Стеноз аортального клапана в настоящее время — наиболее частый приобретенный порок сердца, выявляемый у жителей Европы и Северной Америки. Он возникает у 2–7% лиц в возрасте старше 65 лет. Мужчины болеют в два раза чаще женщин. Изменился патоморфоз заболевания. Наиболее частой причиной формирования порока является кальцинирующая болезнь клапанов сердца, в основе которой лежат дегенеративные процессы. Играя роль одного из основных предикторов заболеваемости и смертности среди лиц западной популяции, стеноз аортального клапана имеет тенденцию к повышению распространения. Вопрос становится чрезвычайно актуальным в связи с увеличением числа лиц пожилого возраста в популяции.
До недавнего времени считалось, что дегенеративный процесс в клапанах сердца имеет ту же природу, что и общий атеросклероз. Это, как демонстрируют последние исследования, не соответствует действительности. Недавние работы показывают, что аортальный стеноз не является пассивным дегенеративным заболеванием — процесс имеет активный перманентный и стадийный характер и представлен несколькими путями, включающими инфильтрацию липидов в створки клапана, хроническое воспаление и фиброзное замещение тканей с активацией остеобластов. Характерной особенностью развития патологии является активная минерализация клапана ионами кальция. В результате таких дегенеративных процессов клапан разрушается, створки деформируются и сморщиваются, площадь отверстия клапанного кольца уменьшается, образуется препятствие оттоку крови из полости левого желудочка. Постнагруза — основной патологический фактор, обусловливающий гипертрофию миокарда, апоптоз кардиомиоцитов и замещение их фиброзной тканью. В конечном счете это приводит к развитию миокардиальной слабости и сердечной недостаточности.
Несмотря на кажущееся сходство патогенеза стеноза аортального клапана с атеросклерозом, назначение статинов, хорошо себя зарекомендовавших при его лечении, эффекта в профилактике и лечении заболевания не показали, что нашло свое подтверждение в большом количестве научных исследований.
Из наиболее существенных маркеров миокардиальной дисфункции наибольшее значение имеют миокардиальный тропонин I плазмы крови (маркер раннего фиброза) и натрийуретический пептид типа B (маркер ранней сердечной недостаточности). Их раннее повышение, как считают исследователи, может служить поводом для определения показаний к замене разрушенного аортального клапана и упреждению развития сердечной недостаточности.
Наиболее эффективным методом лечения при стенозе аортального клапана на сегодня является хирургическая замена разрушенного клапана. Тем не менее процедура весьма дорогостоящая и не всегда выполнима у пациентов старшей возрастной категории. Вопросам патогенеза аортального стеноза, прогноза перспектив лечения и обоснования вида вмешательства (транскатетерная имплантация клапана или хирургическая замена) и была посвящена работа под руководством доктора Б. Прендергаста (B. Prendergast) из отделения кардиологии Госпиталя святого Томаса (Department of Cardiology, St. Thomas’ Hospital), Лондон, Великобритания, опубликованная в июне 2017 г. в «Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh».
В результате проведенного исследования авторы пришли к следующим выводам:
- определение уровня тропонина I и натрийуретического пептида «В» свидетельствует о формировании необратимых изменений в миокарде левого желудочка;
- повышение уровня тропонина I и натрийуретического пептида «В» в процессе наблюдения может свидетельствовать о точке невозврата патологических изменений и обоснованности замены клапана для предотвращения гибели миокарда левого желудочка;
- натрийуретический пептид «В» является ранним маркером формирования сердечной недостаточности.
Определение перечисленных маркеров в сочетании с магнитно-резонансной томографией может способствовать наиболее точному и раннему выявлению начальных проявлений сердечной недостаточности.
Использование транскатетерной имплантации аортального клапана может рассматриваться как оптимальный метод для пациентов группы повышенного риска, поскольку доказана бóльшая эффективность и безопасность по сравнению с традиционной хирургической заменой.
С учетом того, что результаты последних исследований использования транскатетерной имплантации аортального клапана у пациентов групп промежуточного и низкого риска сопоставимы с исходами традиционного хирургического вмешательства, вопрос о выборе метода операции может быть решен после обсуждения бригадой специалистов.
Таким образом, можно заключить, что транскатетерная замена аортального клапана в корне изменила наши представления о лечении аортального стеноза. Широкое внедрение данной методики может значительно раздвинуть рамки оказания помощи пациентам различных возрастных категорий и степени тяжести.
- Natarajan D., Prendergast B. (2017) Aortic stenosis — pathogenesis, prediction of progression, and percutaneous intervention. J. R. Coll. Physicians Edinb., 47: 172–175.
Александр Осадчий
