Как отмечалось ранее, сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной причиной смертности во всем мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в 2015 г. зарегистрировано примерно 17,7 млн летальных исходов по причине кардиоваскулярной патологии, что составляет 31% всех случаев смерти во всем мире. Из них около 7,4 млн эпизодов были связаны с ишемической болезнью сердца и 6,7 млн — с инсультом. При этом более трех четвертей летальных исходов в связи с кардиоваскулярными заболеваниями приходится на государства с низким и средним уровнем доходов.
В ряде стран после перенесенных сердечно-сосудистых событий пациентам предлагаются программы кардиоваскулярной реабилитации с целью улучшения выздоровления и профилактики дальнейших потенциальных осложнений. Результаты ранее проведенных исследований (Anderson, 2016; Taylor, 2014; Davies, 2014) показывают, что кардиореабилитация улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, а также снижает последующую заболеваемость.
Более того, такая реабилитация рекомендована различными медицинскими сообществами и организациями здравоохранения, к примеру Национальным институтом здравоохранения и повышения качества медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence — NICE). В попытке расширить эту программу, привлечь большее количество участников и улучшить приверженность к лечению в последнее время все чаще внедряют методики кардиологической реабилитации на дому.
В связи с вышеизложенным, учеными из Великобритании и Польши выполнен систематический обзор ранее проведенных исследований, главной задачей которого стало сравнение эффективности домашней кардиореабилитации с аналогичной, но в пределах медицинских или иных специализированных центров, по отношению к последующей заболеваемости и смертности, переносимости физических упражнений и качеству жизни, связанному со здоровьем, а также к модифицируемым факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с установленной кардиоваскулярной патологией. Результаты работы опубликованы 30 июня 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Для этого был проведен систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований, включая параллельные группы, метаанализов, а также кроссовер квазирандомизированных проектов. Исследуемая популяция включала взрослых людей старше 18 лет, перенесших инфаркт миокарда или же имеющих установленную стенокардию, либо прошедших процедуру оперативной реваскуляризации, или имеющих сердечную недостаточность. Исключение составили пациенты с трансплантацией сердца в анамнезе, различными кардиоимплантами либо ранее прошедшие аналогичные курсы кардиоваскулярной реабилитации.
Первичным исходом считались: все случаи смерти; повторный инфаркт миокарда; все случаи оперативной реваскуляризации; случаи госпитализации, связанные с кардиальной патологией; изменение толерантности к физическим нагрузкам; изменение показателей качества жизни, связанного со здоровьем; исключение из программы физических упражнений по каким-либо причинам.
Вторичными исходами стали: изменение модифицируемых факторов риска (уровни липидов в крови, артериальное давление, табакокурение); изменение приверженности к кардиореабилитации; также учитывали экономическую эффективность и затратность на медицинские услуги.
При этом авторы использовали следующие электронные источники данных: центральный Кокрановский регистр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL) Кокрановской библиотеки (выпуск 8, 2016 г.), MEDLINE Daily и MEDLINE (Ovid) с 1946 г. по 21 сентября 2016 г., Embase (Ovid) с 1980 г. по 38-ю неделю 2016 г., PsycINFO (Ovid) с 1806 г. по 4-ю неделю июля 2016 г., CINAHL Plus (EBSCO) с 1937 г. по 21 сентября 2016 г. Также были изучены справочные списки статей и систематических обзоров, не выявленных в электронном поиске, и данные Международной платформы регистрации клинических исследований Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform — WHO ICTRP).
В результате изучены данные 23 исследований с общим количеством 2890 участников, средний возраст которых составил от 51,6 до 69,0 года. Программы кардиоваскулярной реабилитации значительно различались по общей продолжительности (в диапазоне 1–6 мес), частоте (1–5 сеансов в неделю) и продолжительности каждого сеанса (20–60 мин).
В итоге ученые не нашли доказательств, определяющих существенные различия в результатах для пациентов, проходящих кардиореабилитацию на дому или в специализированных центрах, а также в краткосрочной (3–12 мес) либо в более долгосрочной перспективе (до 24 мес) для показателей смертности, сердечно-сосудистых событий, переносимости физических нагрузок, изменяемых факторов риска (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, доля курильщиков при контроле) или качества жизни, связанного со здоровьем.
Небольшие различия результатов в пользу участников, проходящих кардиореабилитацию в пределах специализированных или медицинских центров, наблюдались в уровне триглицеридов и холестерина липопротеинов высокой плотности в анализах крови. Напротив, у участников на дому отмечены незначительно более высокие показатели приверженности программе физических упражнений. В этом обзоре не найдено убедительных доказательств, подтверждающих существенную разницу в стоимости предоставления программ в домашних условиях или на базе центров, так как домашние программы также часто требуют поддержки со стороны медицинского персонала.
В заключение исследователи сделали выводы, что кардиореабилитация как в домашних условиях, так и в лечебных учреждениях или специализированных центрах, по-видимому, имеет одинаковую эффективность по отношению к улучшению клинических и связанных со здоровьем показателей качества жизни у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, процедуру оперативной реваскуляризации или имеющих установленную сердечную недостаточность. Эти выводы, наряду с отсутствием доказательств различий в стоимости здравоохранения между рассматриваемыми подходами, подтверждает, что выбор вида реабилитационной программы должен отражать доступность и учитывать индивидуальные предпочтения каждого пациента.
- Anderson L., Sharp G.A., Norton R.J. et al. (2017) Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst. Rev., Jun. 30 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
