Ишемическая болезнь сердца является самой распространенной причиной глобальной смертности, и, согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 г. по причине этого заболевания во всем мире погибли 8,8 млн человек. К примеру, в Великобритании, по статистике Британского фонда по борьбе с заболеваниями сердца (British Heart Foundation — BHF, 2015 г.), по состоянию на 2014 г. проживало 2,3 млн людей с установленной ишемической болезнью сердца, которая впоследствии привела к около 69 тыс. летальных исходов (причем показатели смертности в 1,5 раза выше среди мужского населения).
Большинство сердечно-сосудистых заболеваний можно предотвратить путем устранения определенных факторов риска, таких как табакокурение, нездоровая диета, избыточная масса тела или ожирение, физическая инертность и злоупотребление алкоголем. Действительно, благодаря современным стратегиям раннего выявления заболеваний, передовому лечению, изменению образа жизни и устранению факторов риска стандартизированные по возрасту показатели смертности между 1974 и 2013 г. по причине ишемической болезни сердца в Великобритании снизилась на 73% для всех возрастных групп и на 81% — для лиц, умерших до 75 лет (BHF, 2015 г.).
Однако даже при снижении данных показателей все большее число людей может нуждаться в определенной поддержке для последующего самостоятельного управления своими симптомами и улучшения клинического прогноза. Реабилитационный подход при сердечно-сосудистых заболеваниях представляет собой сложное мультикомпонентное вмешательство, целью которого является улучшение результатов лечения людей с соответствующими заболеваниями. Данная реабилитация состоит из трех ключевых моментов: образование, тренировка и психологическая поддержка пациентов.
В связи с этим коллектив ученых из Великобритании, Канады и Дании провел обновление Кокрановского систематического обзора, ранее опубликованного в 2011 г., целью которого является исследование специфического воздействия образовательного компонента разных программ кардиоваскулярной реабилитации пациентов с различными видами ишемической болезни сердца. Результаты данной работы опубликованы 28 июня 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
Согласно доказательствам предыдущих метаанализов и систематических обзоров, кардиореабилитация, основанная на физических упражнениях, после какого-либо сердечно-сосудистого события является рекомендацией класса I Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации (American College of Cardiology/American Heart Association) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology). Более того, данный вид реабилитации является неотъемлемой частью современного лечения сердечно-сосудистых заболеваний и считается приоритетным в странах с высокой распространенностью ишемической болезни сердца.
Образовательные программы для пациентов могут существенно отличаться в различных случаях, но основными из них являются проводимые в домашних условиях либо в учебных классах индивидуальные или же общие групповые занятия. При этом общие для всех случаев темы включают в себя вопросы питания, физической активности, модификации факторов риска, психосоциального благополучия и медикаментозного лечения. Некоторые программы подразумевают использование дополнительных письменных материалов или видеозаписей, сопровождающих клинические консультации, в то же время интернет и мобильные телефонные приложения могут успешно применяться для предоставления учебных пособий и коммуникации с пациентами, минимизируя при этом бремя частого посещения лечебных учреждений.
Еще в 90-х годах прошлого века по результатам одного из европейских исследований установлено, что образовательный подход достоверно снижает показатель смертности на 19%, в то же время не оказывая положительного влияния на развитие повторного инфаркта миокарда или частоту повторной госпитализации по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. В 2011 г. был опубликован Кокрановский обзор тринадцати рандомизированных клинических исследований с участием 68 556 испытуемых с ишемической болезнью сердца, в результате которого не выявлено доказательств того, что образовательный подход уменьшает общую смертность, заболеваемость сердечно-сосудистыми патологиями, количество случаев реваскуляризации или госпитализации по сравнению с контрольной группой без подобных вмешательств. В то же время было отмечено, что данный подход улучшает показатели качества жизни, связанного со здоровьем, а также снижает затраты на здравоохранение.
В рамках данного обзора, являющегося по сути продолжением упомянутой работы 2011 г., авторы определили 2 основных цели:
- оценить эффективность образования пациентов в рамках кардиореабилитации по сравнению с обычным подходом с учетом показателей смертности, заболеваемости, качества жизни, связанного со здоровьем, и стоимости здравоохранения среди пациентов с ишемической болезнью сердца;
- изучить и сравнить эффекты различных подходов в рамках кардиореабилитации (к примеру индивидуальных мероприятий с групповыми занятиями).
С целью отражения современных реалий практики ведения пациентов с ишемической болезнью сердца ученые включили в обзор рандомизированные контролируемые исследования, опубликованные только после 1990 г., в которых обучение пациентов было основной задачей кардиоваскулярной реабилитации с последующим наблюдением за ними в течение 6 мес.
В данных исследованиях участвовали взрослые люди старше 18 лет, перенесшие инфаркт миокарда либо прошедшие любую из процедур реваскуляризации или имеющие установленную, согласно ангиографии, стенокардию или ишемическую болезнь сердца. В то же время были исключены пациенты с оперативными вмешательствами на клапанном аппарате сердца, сердечной недостаточностью, трансплантацией сердца в анамнезе, имплантацией кардиоустройств.
Первичными исходами считались: все случаи смерти; смертность в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями; смертность, не связанная с кардиоваскулярной патологией; фатальный и нефатальный инфаркт миокарда; другие фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события.
Вторичный исход: все случаи процедур реваскуляризации; все случаи госпитализации по поводу кардиальной патологии; любые неблагоприятные события; а также учитывались затраты на здравоохранение и экономическая эффективность.
Авторы уточняют, что поиск данных проводили в следующих электронных базах данных: CENTRAL (выпуск № 6 (2016 г.) в Кокрановской библиотеке), MEDLINE (Ovid) с 1946 г. до 3-й недели июня 2016 г., Embase (Ovid) с 1980 г. до 26-й недели 2016 г., PsycINFO (Ovid) с 1806 г. до 3-й недели июня 2016 г., CINAHL (EBSCO) с 1937 г. до 30 июня 2016 г.
Текущие испытания были определены в мае 2016 г. при поиске в следующих регистрах: UK Clinical Trials Gateway (клинические испытания в Великобритании), ClinicalTrials.gov (сервис Национальных институтов здравоохранения Соединенных Штатов Америки), Международная платформа регистрации клинических испытаний (International Clinical Trials Registry Platform — ICTRP) Всемирной организации здравоохранения. Также для дополнительных исследований были изучены электронные справочные списки всех подходящих испытаний, а также систематические обзоры и метаанализы.
В результате были изучены 22 рандомизированных контролируемых исследования, полностью отвечавших критериям включения и исключения, в которых приняли участие 76 864 пациента с ишемической болезнью сердца. При этом, согласно объединенным статистическим данным, обнаружены доказательства отсутствия существенных различий в эффективности образовательных интервенций среди пациентов по показателям общей смертности в сравнении с контрольной группой (продемонстрировано потенциально возможное снижение показателя смертности на 18 летальных случаев из расчета на 1000 человек). При этом в контрольной группе (без образовательной программы) отмечено повышение показателя смертности на 2 летальных случая на 1000 человек по сравнению с предполагаемым риском (46 летальных случаев на 1000 человек).
Ученые не выявили доказательств того, что образовательный подход уменьшает количество случаев развития фатального или нефатального инфаркта миокарда. В то же время были отмечены определенные тенденции к сокращению количества случаев других фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий, хотя это было основано на результатах только двух исследований с общим количеством 310 участников. Авторы отмечают отсутствие доказательств того, что обучение пациентов уменьшало количество последующих случаев оперативного вмешательства по поводу реваскуляризации или госпитализации по сравнению с контрольными группами без образовательных мероприятий.
Стоимость образовательного подхода варьировалась в широких пределах (от 49 до 453 дол. США на одного пациента), что объясняется разной интенсивностью мероприятий и требованиями к проведению соответствующих вмешательств. Имелись некоторые свидетельства того, что по сравнению с обычным подходом обучение пациентов может быть экономически более выгодным в результате сокращения количества посещений ими лечебных учреждений.
В заключение авторы сделали выводы, что полученные результаты предоставляют ограниченные доказательства в поддержку внедрения образовательных интервенций для пациентов с ишемической болезнью сердца. Учитывая неопределенность доказательств эффективности и в лучшем случае умеренное качество этих доказательств для всех полученных результатов, образовательные программы для данной категории пациентов рекомендуется рассматривать только как часть комплексной программы, включающей физическую и психологическую поддержку, что в основном соответствует имеющимся доказательствам и международным руководящим принципам вторичной профилактики и кардиологической реабилитации.
- Anderson L., Brown J.P., Clark A.M. et al. (2017) Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst. Rev., Jun 28 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
