Естественное течение хронической обструктивной болезни легких периодически осложняется развитием обострений, определяемых как острое ухудшение симптомов болезни, приводящих к назначению дополнительной терапии. Во многих случаях такие обострения вызваны инфекционными заболеваниями дыхательных путей (преимущественно вирусными, но также и бактериальными) и такими факторами окружающей среды, как загрязнение воздуха, но примерно в трети случаев истинная причина остается неустановленной.
Таким образом, оптимизация профилактики и лечения обострений хронической обструктивной болезни легких является важной клинической задачей, при этом ключевым шагом на пути к достижению поставленной цели называют выявление пациентов с наибольшим риском развития обострений.
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) предоставляет рекомендации по лечению пациентов с высоким риском обострения хронической обструктивной болезни легких: рекомендуется применять антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия (long-acting muscarinic antagonist — LAMA) или же их комбинацию с β2-агонистами длительного действия (long-acting β2-agonist — LABA) как препараты выбора первой линий у этих больных. Хотя стратегический документ GOLD разработан с учетом международных тенденций, некоторые страны и регионы (например Испания, Великобритания, Южная Америка и Канада) следуют указаниям, изложенным в их собственных национальных рекомендациях.
Ингаляционные глюкокортикостероиды рекомендуются пациентам с высоким риском обострения хронической обструктивной болезни легких с сопутствующей бронхиальной астмой или у которых отмечаются дальнейшие обострения после первоначального лечения бронходилататорами. Принимая во внимание установленные риски, связанные с долгосрочным применением ингаляционных глюкокортикостероидов, лечащий врач должен в каждом конкретном случае индивидуально рассматривать необходимость назначения данной группы препаратов, при этом оценивая преимущества предполагаемого эффекта по отношению к потенциальному риску.
С учетом этого группой ученых из Испании, Соединенных Штатов Америки и Бразилии проведен обзор, в котором рассмотрена эффективность различных методов лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с точки зрения профилактики обострений и уделено особое внимание бронходилататорам, а также обсуждена новая предложенная GOLD 2017 парадигма терапии для снижения риска развития обострений у больных с вышеуказанной патологией. Данная работа опубликована 20 июня 2017 г. в журнале «Respiratory Research».
Отмечается, что одной из наиболее эффективных первоначальных стратегий предотвращения прогрессирования хронической обструктивной болезни легких является прекращение табакокурения, что уменьшает прогрессирование снижения функции легких и существенно минимизирует риск смертности. В ряде случаев констатируют также эффективность вакцинации против гриппа, также снижающей риск развития осложнений, ишемической болезни сердца и даже смерти.
Также пациентам рекомендуется повысить уровень их повседневной активности в связи с общим положительным эффектом физических нагрузок и достоверно установленной в ходе исследований взаимосвязью между сниженным уровнем двигательной активности и повышенным риском госпитализации.
Стоит уточнить, что нынешние рекомендации GOLD признают, что регулярное применение муколитических препаратов может быть эффективным у пациентов, не использующих ингаляционные глюкокортикостероиды, для уменьшения количества обострений и общего улучшения состояния здоровья.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (PDE-4) могут инактивировать иммунные и воспалительные клетки путем блокирования метаболизма циклического аденозинмонофосфата. GOLD рекомендует добавлять селективный ингибитор PDE-4 длительного действия к схеме ингаляционный кортикостероид/LABA/LAMA пациентам, у которых продолжают прогрессировать обострения, несмотря на проводимую тройную терапию, а особенно больным с объемом форсированного выдоха за одну секунду (FEV1) <50% прогнозируемого, хроническим бронхитом и при наличии более одного случая госпитализации по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких в предыдущем году.
Макролиды представляют собой группу антибиотиков с антимикробным, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Рекомендации GOLD 2017 подразумевают добавление макролида к режиму ингаляционный кортикостероид/LABA/LAMA у пациентов группы D, являющихся бывшими курильщиками и отмечающих у себя обострения, несмотря на проводимую тройную терапию.
Предложенная GOLD 2017 парадигма медикаментозного лечения, направленного на профилактику обострений хронической обструктивной болезни легких, сосредоточена прежде всего на оптимизации бронходилатации в качестве первоначального фармакологического подхода и заключается в стартовой терапии при помощи антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия, а в случае прогрессирования симптомов или ухудшения состояния пациента — комбинированного подхода с добавлением β2-агонистов длительного действия.
Только лишь в случае неэффективности предложенного метода или при дальнейшем прогрессировании обострения данного заболевания предлагается добавление ингаляционных глюкокортикостероидов (особенно в случае наличия сопутствующей бронхиальной астмы) или ингибиторов PDE-4 в зависимости от определенной ситуации. В заключение авторы данного обзора отмечают, что, возможно, подгруппа пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, у которых повышен уровень эозинофилов в крови или в мокроте, может лучше реагировать на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами, хотя текущие данные по-прежнему являются предварительными и несколько противоречивыми.
- Miravitlles M., Anzueto A., Jardim J.R. (2017) Optimizing bronchodilation in the prevention of COPD exacerbations. Respir. Res., 18(1): 125.
Олег Мартышин
