Бронхиальная астма является распространенным гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалительным патологическим состоянием дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов по отношению к различным раздражителям, а также вариабельным ограничением воздушного потока, которое в ряде случаев обратимо спонтанно, но зачастую только в результате медикаментозной терапии.
Изначально считалось, что бронхиальная астма представляет собой патологию только крупных бронхов, однако как изучение образцов тканей при аутопсии у лиц с летальным исходом вследствие бронхиальной астмы, так и гистологическое исследование операционного материала демонстрирует вовлечение в патологический процесс и более мелких их ветвей.
Значительный интерес в медицинском обществе представляет собой изучение степени, в которой патологические изменения в мелких дыхательных путях ассоциированы с заболеваемостью бронхиальной астмой, особенно тяжелой ее формой.
В связи с этим учеными из Соединенных Штатов Америки проведен систематический обзор, цель которого заключалась в описании методов, которые могут быть использованы для диагностики и оценки заболеваний мелких дыхательных путей, а также с целью обсуждения распространенности, характеристик и взаимосвязи таких заболеваний с тяжелой бронхиальной астмой. Результаты данного исследования опубликованы 21 июня 2017 г. в журнале Всемирной организации по аллергии («World Allergy Organization Journal»).
В рамках этого исследования авторы провели обзор литературы с учетом электронных онлайн-источников (к примеру PubMed), используя такие поисковые термины, как мелкие дыхательные пути, бронхиальная астма, тяжелая бронхиальная астма, плетизмография и др. Стоит уточнить, что в данном исследовании мелкие дыхательные пути были определены как бронхиальные ходы диаметром менее 2 мм и находящиеся за 7–8-й ветвью бронхиального дерева.
В данном контексте оценка и мониторинг участия мелких дыхательных путей в каскаде патологических процессов при бронхиальной астме является довольно-таки сложной задачей в связи с определенной труднодоступностью данного отдела дыхательной системы человека. Золотым стандартом диагностики патологических изменений данной области является морфометрия резецированной легочной ткани, но инвазивность данного метода исключает его клиническую распространенность.
В последнее время одним из самых распространенных и эффективных методов исследования бронхиального дерева стала бронхоскопия. Большим преимуществом данного метода является возможность проведения биопсии непосредственно во время диагностического исследования с последующим микроскопическим гистологическим изучением предоставленного материала. Однако данный метод не позволяет исследовать наиболее дистальные отделы дыхательной системы.
Также одним из самых распространенных, но в то же время простых и неинвазивных диагностических методов исследования функции внешнего дыхания, включающих измерение объемных и скоростных показателей дыхания, является спирометрия. Однако данный метод не обеспечивает всестороннюю оценку всего бронхиального дерева, преимущественно отражая патологические изменения в дыхательных путях крупного и среднего калибра.
Одним из неинвазивных диагностических методов исследования является плетизмография, основанная на регистрации изменений объема тела человека или его отдельных частей. Традиционное применение термина «плетизмография» основано на понимании ее как метода графической регистрации колебаний объема отдельных частей тела, связанных с изменениями кровенаполнения сосудов во времени и под влиянием функциональных нагрузок в целях исследования кровотока и функционального состояния сосудов исследуемой области.
Особое место занимает плетизмография всего тела (или общая плетизмография), которая применяется для исследования как минутного объема кровообращения, так и (что важно в данном случае) функции внешнего дыхания. Также стоит отметить, что данный метод является эффективным у взрослых и у детей.
Не менее важным методом в диагностике бронхиальной астмы является измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Данный маркер показал свою эффективность в ходе клинических испытаний и даже вошел в опубликованные Американским торакальным сообществом (American Thoracic Society) и Европейским респираторным сообществом (European Respiratory Society) рекомендации, но стоит отметить, что точность данного метода в диагностике заболеваний мелких дыхательных путей остается под вопросом в связи с их незначительным вкладом в продукцию оксида азота по сравнению с более крупными дыхательными путями.
Одним из важных диагностических подходов в оценке патологических изменений функции внешнего дыхания является метод импульсной осциллометрии, особенно зарекомендовавший себя в педиатрической популяции. Наиболее эффективен данный метод в оценке обструктивных изменений в мелких дыхательных путях.
Не менее эффективным и неинвазивным методом является компьютерная томография высокого разрешения, применяемая преимущественно для диагностики и оценки интерстициальных заболеваний легких и позволяющая провести прямую рентгенографическую оценку просвета дыхательных путей крупного и среднего калибра, но отмечается, что пределы разрешения изображений в настоящее время не позволяют провести прямую оценку патологических изменений дыхательных путей диаметром менее 2 мм, к тому же радиационные эффекты несколько ограничивают применение данного метода.
Указывается, что отсутствие ионизирующего излучения является преимуществом иного диагностического метода — магнитно-резонансной томографии, однако традиционный вид данной процедуры также имеет среди недостатков отсутствие возможности достоверно оценить патологические изменения мелких дыхательных путей.
С увеличением количества доказательств того, что воспалительные процессы в дистальных отделах дыхательных путей играют значительную патофизиологическую роль при бронхиальной астме, предпринимаются все более активные усилия по разработке неинвазивного, надежного и доступного метода оценки патологических изменений мелких дыхательных путей и их реакции на проводимую терапию.
На сегодняшний день хоть многие диагностические методы и кажутся многообещающими, ни одна неинвазивная процедура не оказалась золотым стандартом. Поэтому, вероятно, наиболее практичным в настоящее время является использование комбинированного подхода в диагностических исследованиях, который может включать спирометрию, плетизмографию, импульсную осциллометрию и другие, рассмотренные в данном обзоре, до тех пор, пока будущие исследования не определят наиболее всеобъемлющий, основанный на фактических данных, неинвазивный подход.
Окончательная оценка воздействия заболеваний мелких дыхательных путей на бронхиальную астму ограничивается отсутствием золотых стандартов диагностики их патологических изменений. Однако, используя вышеуказанные маркеры заболеваний, а также физиологические методы оценки и методы визуализации, многие опубликованные исследования свидетельствуют о выявлении прогрессирования дисфункции мелких дыхательных путей пропорционально прогрессированию симптомов, повышению риска развития обострений и степени тяжести бронхиальной астмы.
В завершение данного систематического обзора авторы уточняют, что поражение мелких дыхательных путей выявляется у большинства людей с бронхиальной астмой независимо от степени ее выраженности, причем влияние патологических изменений в них наиболее вероятно связано с их непосредственным воздействием на функцию легких. В то время как золотой стандарт неинвазивной диагностики патологии мелких дыхательных путей отсутствует, практикующим врачам доступен целый ряд альтернативных неинвазивных методов исследования, помогающих в той или иной степени в каждом конкретном случае оценить патологические изменения в дистальных отделах дыхательной системы человека.
- Carr T.F., Altisheh R., Zitt M. (2017) Small airways disease and severe asthma. World Allergy Organization Journal, 10: 20.
Олег Мартышин
