В связи с возрастающими всемирными статистическими показателями старения населения и увеличением количества пациентов со множественной сопутствующей патологией полипрагмазия (одновременное, нередко необоснованное, назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур), соответственно, также становится все более распространенным явлением. И хотя правильный терапевтический подход у пациентов со сложными медицинскими проблемами может улучшить клинические исходы, качество и продолжительность жизни, полипрагмазия также ассоциирована с повышенным риском развития неблагоприятных событий, причем достаточно серьезных, которые могут привести к госпитализации пациента или даже летальному исходу.
Следовательно, разработка и реализация эффективных механизмов обеспечения корректного назначения лекарственных средств только при наличии соответствующих показаний, осведомленности пациентов о преимуществах выбранного терапевтического подхода и возможных его осложнениях, которые могут возникнуть в результате лечения, а также регулярного контроля за соблюдением пациентами установленного режима лечения является крайне важной задачей медицины как современности, так и будущего.
В современных условиях медицинские работники следуют основанным на фактических данных руководящим принципам управления хроническими заболеваниями, предоставленными, например, Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания в Англии (National Institute for Health and Care Excellence in England). Но в то же время данные рекомендации направлены преимущественно на лечение и профилактику отдельных заболеваний и редко касаются проблем мульти- и коморбидности.
Относительное отсутствие руководящих принципов, учитывающих вариабельность и многогранность сопутствующей патологии, является, вероятно, одним из ключевых ограничительных факторов в управлении мультиморбидностью и связанной с ней полипрагмазией. В последнее время все чаще указывают на множество «единых болезней», при этом такие данные опубликованы многими профессиональными сообществами и даже правительственными учреждениями. Разработчики руководящих принципов, такие как вышеуказанный Национальный институт, стали признавать этот факт и с недавних пор разрабатывать соответствующие рекомендации.
Тем не менее разработка новых рекомендаций и оценка их влияния на клинические исходы у пациентов займут неопределенно длительное время, прежде чем стать эффективными руководящими принципами, из-за отсутствия новейших клинических исследований с участием данной когорты людей. Отчасти это связано с тем, что рандомизированные клинические испытания в прошлом проводили в основном довольно строгие процедуры отбора, вследствие чего зачастую исключались пациенты с множественной сопутствующей патологией.
Однако именно такие пациенты все чаще встречаются в клинической практике врачей и, соответственно, становятся по сути основной группой риска в отношении полипрагмазии. Исходя из этого, в отсутствие данных об этих пациентах из клинических исследований, альтернативный метод получения доказательств преимуществ и рисков полипрагмазии заключается в использовании информации из крупных клинических баз данных или реестров пациентов.
В связи с вышеизложенным, ученые из Королевского и Имперского колледжей Лондона (King’s College London, Imperial College London), Великобритания, рассмотрели современные тенденции в области полипрагмазии и сделали выводы насчет того, каким образом клиницисты могут попытаться извлечь максимальную выгоду при назначении множества лекарственных средств и при этом минимизировать связанные с этим осложнения. Результаты данной работы опубликованы 6 июня 2017 г. в журнале «BMC Family Practice» («Практика семейной медицины»).
Итак, становится очевидным, что в ряде случаев назначение множества лекарственных средств является необходимым, но в некоторых ситуациях это нецелесообразно и даже противопоказано. В связи с этим выделены две так называемые категории полипрагмазии: потенциально соответствующая и потенциально проблематичная.
Первая определяется как назначение пациенту множества лекарственных средств в тех случаях, когда их применение было оптимизировано или когда они назначены на основе наилучших имеющихся доказательств. Вторая категория — назначение нескольких лекарственных средств ненадлежащим образом или отсутствие предполагаемых преимуществ для пациента.
Основной целью данного разделения является выявление потенциально нецелесообразного назначения множества лекарственных средств, особенно у пациентов старшей возрастной группы и иных, наиболее подверженных риску развития неблагоприятных событий людей.
В данном ракурсе результаты исследования PRACtICe продемонстрировали, что у 30 и 47% пациентов, получавших 5 или более и 10 или более лекарственных средств соответственно, были выявлены ошибки в назначении медикаментов в течение 12-месячного периода исследования. Более того, после коррекции с учетом других факторов риска каждый дополнительный препарат повышал вероятность возникновения ошибки на 16%.
Шотландское исследование с участием пациентов, требующих первичной медико-санитарной помощи, которые, как считается, имеют наиболее высокий риск развития неблагоприятных событий при полипрагмазии, сообщает, что ошибки в назначении отмечены у около 14% пациентов. При этом наиболее высокий риск представляет собой именно количество назначенных препаратов: у пациентов, которым было назначено 10 лекарственных препаратов, отмечается почти троекратное повышение риска развития неблагоприятных событий по сравнению с получавшими 1 или 2 препарата.
При этом отмечается, что наиболее высокий соответствующий риск наблюдается у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет и ревматологическая патология, причем указывается на увеличение тенденции прямо пропорционально возрасту пациента. Также уточняется, что риск госпитализации с неблагоприятными последствиями приема множества лекарственных средств был выше у пациентов, принимавших глюкокортикостероидные препараты.
В одном из отчетов изложен прагматический подход к идентификации пациентов с полипрагмазией и повышенным риском развития ассоциированных с ней осложнений, основанный на особом внимании к пациентам, принимающим 10 и более лекарственных препаратов либо же 5–9 препаратов, при наличии иных факторов риска с учетом сопутствующей патологии или ранее уже подвергавшимся развитию неблагоприятных реакций на лекарственные препараты.
В другом британском исследовании отмечено, что наиболее распространенными лекарственными средствами, связанными с развитием неблагоприятных последствий и приведшими к более частым случаям госпитализации пациентов, являются нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и варфарин (антитромботическое средство группы антагонистов витамина К).
С учетом быстрого развития, внедрения и использования электронных медицинских карт пациентов в рамках первичной медико-санитарной помощи, процесс выявления больных с полипрагмазией может быть значительно упрощен и ускорен. К тому же, помимо идентификации пациентов, основанной на количестве принимаемых ими лекарственных средств, в поиск также могут быть включены такие переменные, как возраст, группа принимаемых препаратов, а также результаты лабораторных испытаний и другие.
Более того, в будущем связь записей учреждений первичной медико-санитарной помощи с регистрационными записями стационарных отделений лечебных учреждений может еще эффективнее улучшить этот процесс, позволив идентифицировать людей, имеющих в анамнезе случаи госпитализации в связи с неблагоприятной реакцией на лекарственные препараты или их комбинации.
По мнению исследователей, ключевым моментом борьбы с рисками, связанными с полипрагмазией, является обеспечение того, чтобы пациенты полностью принимали участие в решении лечащего врача о начале приема препарата, а также контроле за применением лекарственных средств для мониторинга соблюдения надлежащего режима приема лекарств.
Этот комплекс мероприятий должен включать в себя прежде всего информирование пациентов о потенциальных рисках при применении препаратов, а также о его преимуществах, ознакомление медицинских работников с регулярными обзорами лекарств, своевременное сообщение пациентами о любых неблагоприятных событиях своему лечащему врачу. Использование полипиллов, которые позволяют пациентам принимать одну таблетку вместо нескольких, также может улучшить приверженность пациентов к лечению и соблюдению режима приема лекарственных средств.
В последние годы все активнее разрабатываются приложения для смартфонов, такие как, к примеру, «My Medication Passport», направленные на улучшение взаимодействия между пациентами и специалистами здравоохранения. Но стоит учитывать, что, например, обзор приложений для смартфонов для пациентов с бронхиальной астмой обнаружил ряд ошибок во многих из них, а также отсутствие соответствия текущим клиническим рекомендациям.
Одним из важных ограничений при использовании инструментов, основанных на информационных технологиях, является то, что пациенты пожилого возраста, составляющие основную группу вмешательств по улучшению назначения лекарственных средств, наименее часто используют современные гаджеты.
Необходимо обратить внимание на тот факт, что во всем мире довольно-таки распространено явление назначения или рекомендаций по применению медикаментозных средств не имеющими на это право медицинскими работниками, такими как средний медицинский персонал или же фармацевты, что дополнительно влечет за собой потенциальные неблагоприятные последствия.
В завершение авторы сделали выводы, что в современную эпоху медицинские работники должны стремиться сбалансировать индивидуальные риски и выгоды для пациентов, используя все доступные в данный момент инструменты, и внедрять соответствующие механизмы для мониторинга и анализа решений о назначении лекарственных средств пациентам, особенно группы повышенного риска.
Как и во всех областях медицины, здесь также имеется много пробелов, но, тем не менее, наука продолжает развиваться. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение воздействия полипрагмазии на пациентов с учетом современных возможностей и подходов, таких как технологические решения и мультидисциплинарная работа.
- Molokhia M., Majeed A. (2017) Current and future perspectives on the management of polypharmacy. BMC Fam Pract., 18(1): 70.
Олег Мартышин
