У сучасних соціально-економічних умовах в Україні стало неминучим реформування системи охорони здоров’я населення, запровадження стандартів якості надання медичної допомоги. У зв’язку з цим підвищилася роль патологоанатомічної служби (далі — Служби), яка є важливою частиною системи охорони здоров’я, що забезпечує прижиттєву і посмертну діагностику хвороб і патологічних процесів, контроль якості лікувально-діагностичної роботи в закладах охорони здоров’я та підвищення кваліфікації лікарів лікувальної мережі, забезпечує органи статистики достовірною інформацією про причини смерті в лікарняних закладах відповідної території.
Саме тому виникла необхідність у розробці нових нормативів та стандартів, викладених у розробленому Міністерством охорони здоров’я України проекті наказу «Про розвиток та вдосконалення патологоанатомічної служби в Україні». Запропонований проект сприятиме переведенню медичної галузі на нові умови господарювання і забезпечить широке використання патологоанатомічних досліджень як об’єктивного критерію оцінки кінцевих результатів діяльності лікувально-профілактичних закладів.
Пріоритетними напрямками розвитку патологоанатомічної служби в Україні є:
- поліпшення матеріально-технічної бази підрозділів Служби;
- централізація та зміцнення самостійності структур Служби шляхом подальшого створення патологоанатомічних бюро та впровадження в їх роботу сучасних технологій прижиттєвої діагностики захворювань;
- створення потужних регіональних навчально-науково-виробничих центрів на добровільній і договірній основі (Інститутів клінічної патології), що об’єднують кафедри патологічної анатомії медичних навчальних закладів, обласні патологоанатомічні бюро та патологоанатомічні відділення (лабораторії) закладів охорони здоров’я;
- стандартизація патологоанатомічних досліджень шляхом розробки системи стандартів на основі сучасних досягнень науки і міжнародних стандартів.
Основною структурною одиницею Служби є бюро. Перш за все його діяльність спрямована на контроль і експертизу якості діагностичної та лікувальної роботи закладів охорони здоров’я незалежно від підпорядкованості, форм власності та джерел фінансування на основі клініко-патоморфологічних зіставлень, з метою виявлення і встановлення причин дефектів діагностики та лікування хвороб і патологічних процесів. Бюро здійснює посмертну діагностику хвороб і патологічних процесів, аналіз і наукову обробку результатів патологоанатомічних досліджень секційного, операційного, біопсійного матеріалів, причин і механізмів смерті, недоліків і дефектів надання медичної допомоги, а також аналіз структури захворюваності та причин смерті населення за матеріалами патологоанатомічних досліджень. Завдяки цьому можливе забезпечення достовірною інформацією органів державної влади та місцевого самоврядування про структуру захворюваності, причини смерті населення, лікарняну летальність згідно з матеріалами патологоанатомічних досліджень.
Головну роль у достовірності надаваної інформації відіграє незалежність професійної діяльності спеціалістів Служби. Саме тому при проведенні патологоанатомічного дослідження спеціалісти Служби не повинні знаходитися в будь-якій залежності від адміністрації закладів охорони здоров’я, інших спеціалістів, а також будь-яких органів, організацій, об’єднань та окремих осіб, що можуть діяти з метою спотворення результатів дослідження.
У разі відсутності патологоанатомічних відділень у складі закладів охорони здоров’я на відповідній адміністративній території їх функції виконує патологоанатомічний центр або бюро на підставі договорів про співпрацю із зазначеними закладами.
Для здійснення організаційно-методичного та наукового керівництва патологоанатомічною службою України Міністерством охорони здоров’я України на засадах державної власності має бути створена Державна установа «Український організаційно-методичний патологоанатомічний центр» Міністерства охорони здоров’я України (далі — Центр), яка підпорядковуватиметься йому, виконуватиме функції спеціалізованого науково-методичного закладу.
Мета діяльності Центру — апробація сучасних методів прижиттєвої діагностики та лікування захворювань, забезпечення достовірних даних державної статистики захворюваності та смертності населення, здійснення заходів щодо подальшого розвитку та удосконалення патологоанатомічної служби і підвищення кваліфікації фахівців. Центр має брати участь в організації, підготовці та проведенні конференцій, семінарів та з’їздів, конгресів, симпозіумів з актуальних питань патологічної анатомії та інших галузей медицини, співпрацювати з міжнародними організаціями та зарубіжними країнами з актуальних питань Служби.
Центр або бюро здійснюють свою діяльність за рахунок коштів, що надходять з бюджету АР Крим, обласного, Київського та Севастопольського міського бюджетів, благодійності, меценатства, спонсорства, доходів від основної діяльності, інших надходжень, отриманих на законних підставах.
Кількість посад лікарів-патологоанатомів як дорослої, так і дитячої мережі у патологоанатомічному Центрі або бюро, які обслуговують лікувально-профілактичні заклади, розташовані в обласному центрі, районних патологоанатомічних відділень з обслуговуванням лікувально-профілактичних закладів лише певного району установлюються з розрахунку 1 посада на:
- 2500 досліджень біопсійного та операційного матеріалу або
- 110 розтинів померлих і мертвонароджених дітей, плодів або
- 150 розтинів померлих осіб віком 18 років і старших.
На патологоанатомічному розтині зобов’язані бути присутніми лікуючий лікар та завідуючий відділенням закладу охорони здоров’я. Дозволяється присутність інших лікарів закладу охорони здоров’я, студентів вищих медичних навчальних закладів, лікарів-інтернів та курсантів закладів післядипломної освіти.
З метою підвищення якості контролю за лікувальним процесом створено чіткі показання до проведення розтину.
Обов’язковий патологоанатомічний розтин померлих у закладах охорони здоров’я проводять у таких випадках ненасильницької смерті: при перебуванні померлого в закладі охорони здоров’я менше доби; при неясному або неуточненому клінічному діагнозі і/або безпосередньої причини смерті, незалежно від термінів перебування хворого у закладі охорони здоров’я; при інфекційній патології або при підозрі на інфекційне захворювання; при проведенні та у зв’язку з проведенням профілактичних, діагностичних, інструментальних, анестезіологічних, лікувальних, реанімаційних заходів та вакцинації; під час або після оперативного втручання; під час або після переливання крові та/чи кровозамінників; при підозрі на передозування або на непереносимість лікарських або діагностичних препаратів; при онкологічних захворюваннях у разі відсутності прижиттєвої патоморфологічної верифікації пухлини; від захворювань, пов’язаних з дією шкідливих професійних факторів; від захворювань, пов’язаних з наслідками екологічних катастроф (у разі, якщо не призначене судово-медичне дослідження); під час вагітності, пологів та у післяпологовий період, включаючи останній день післяпологового періоду. Лише в деяких випадках патологоанатомічний розтин може бути відмінено. Право відміни розтину має лише головний лікар закладу охорони здоров’я в разі волевиявлення померлого, зробленого ним прижиттєво у письмовій формі, завіреній нотаріально в установленому законодавством порядку, або наявності письмової заяви близьких родичів чи законних представників померлого про відмову від патологоанатомічного розтину за релігійними і етнічними мотивами. Про відміну патологоанатомічного розтину головний лікар дає письмове розпорядження в медичній карті стаціонарного хворого з обґрунтуванням причин видачі померлого без розтину та в обов’язковому порядку по телефону або кур’єром повідомляє про відміну розтину начальника патологоанатомічного Центру, бюро або завідувача патологоанатомічним відділенням закладу охорони здоров’я.
У свою чергу, начальник патологоанатомічного Центру, бюро має право обґрунтованої відміни розпоряджень головного лікаря закладу охорони здоров’я про видачу без розтину померлого в закладі охорони здоров’я. Спірні питання щодо патологоанатомічного розтину тіл померлих вирішуються головним позаштатним спеціалістом регіонального органу управління охорони здоров’я зі спеціальності «Патологічна анатомія».
Окремо слід зазначити, що в деяких випадках можна проводити патологоанатомічні розтини померлих вдома, якщо ті перебували на обліку територіальних поліклінік з підозрою на гостру ішемічну хворобу серця, цереброваскулярну хворобу, новоутворення, гостре захворювання органів дихання, професійні захворювання, інфекційні захворювання, захворювання, пов’язані з наслідками екологічних катастроф (у разі, якщо не призначене судово-медичне дослідження), а також розтин померлих протягом 5 років після великих оперативних та малоінвазивних втручань, які проводились у закладах охорони здоров’я та амбулаторно-поліклінічних закладах.
Право відміни розтину не поширюється на жінок, померлих у період вагітності, під час пологів та у післяпологовий період у закладах охорони здоров’я при відсутності ознак насильницької смерті. Також категорично забороняється відміна розтину померлих жінок у період вагітності, під час пологів та у післяпологовий період від інфекційних захворювань.
Такі розтини характеризуються певними особливостями аутопсійного дослідження. Під час розтину грудної клітки обов’язково проводяться проби на наявність повітря у плевральних порожнинах при катетеризації підключичичних вен, тести на повітряну емболію порожнин серця. Уважно досліджується гортань, надгортанник, трахея і стравохід, при цьому описуються всі дрібні надриви, подряпини (при інтубації). Крім визначення товщини стінок правого і лівого відділів серця, проводиться роздільне зважування відділів серця. Детально досліджується легеневий стовбур, права і ліва легеневі артерії, їх часткові, сегментарні та субсегментарні гілки для виявлення тромбоемболів, тромбів, їх зв’язку з інтимою судин. Аналогічно досліджуються венозна система легень, всі інші вени, включаючи вени нижніх кінцівок і малого таза.
У всіх випадках смерті у період вагітності, під час пологів та у післяпологовий період детально досліджується лімфатична система (тимус, селезінка, лімфатичні вузли), ендокринна система (аденогіпофіз, щитоподібна, підшлункова, надниркові залози).
При підозрі на сепсис, інфекційно-токсичний шок, ВІЛ-інфекцію необхідно методично правильно провести забір крові із порожнин серця і шматочків внутрішніх органів для бактеріологічного і вірусологічного дослідження.
У разі масивної інфузійної терапії під час аутопсії необхідно визначити об’єми рідин, особливо крові, у всіх порожнинах тіла, а також провести забір крові для визначення осмолярності, аніонного і катіонного складу.
Особливо уважно слід досліджувати органи малого таза, їх топографічні співвідношення, проводити детальне дослідження матки або її кукси (гемостаз, варикозні зміни, спайки, гнійні процеси), сечового міхура, сечоводів.
Для оптимізації лікування, розвитку та удосконалення клінічного мислення лікарів, проводяться клініко-патологоанатомічні конференції. Під час них обговорюють випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів; випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного патоморфозу захворювань; випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного і терапевтичного втручань, особливо тих пацієнтів, які були госпіталізовані терміново; випадки гострих інфекційних захворювань; випадки пізньої діагностики, тяжкі для діагностики захворювання, незрозумілі випадки, що потребують спільного обговорення.
Також для вирішення спірних питань патологоанатомічної діагностики при «Українському організаційно-методичному патологоанатомічному центрі» МОЗ України має бути створена Прозекторська рада.
Анна Городецька
