Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) проявляется обструкцией верхних дыхательных путей, возникающей во время сна, вызывая временную остановку дыхательных движений или значительное уменьшение их амплитуды. Ранние исследования показали, что у около 10% населения среднего возраста отмечено это расстройство сна, причем в 80% случаев патология была впервые выявленной. Усугубление глобальной проблемы здоровья общества — ожирения, а также появление более чувствительных методов диагностики обусловили тенденцию к быстрому повышению распространенности СОАС умеренной и тяжелой степени (более 20% лиц среднего возраста).
В июне 2017 г. журнал «Основы клинической медицины» («Clinical Medicine Insights: Therapeutics») опубликовал аналитическую статью австралийских ученых, в которой авторы рассматривают текущее состояние вопроса в изучении СОАС и варианты терапии при этом опасном расстройстве сна. Фенотипирование при этом обретает особое значение, отражая современный подход при выборе метода лечения.
Сложные механизмы дестабилизации функций верхних дыхательных путей полностью не изучены, не ясны, однако очевидны их мультифакториальность и индивидуальная вариабельность. Определены четыре основных респираторных фенотипа, которые, как полагают, обусловливают развитие СОАС: 1) анатомическое сужение верхних дыхательных путей; 2) снижение нервно-мышечной регуляции верхних дыхательных путей; 3) повышенная ответная реакция на раздражитель; 4) неустойчивость системы контроля дыхания.
Одним из самых явных симптомов СОАС (у 35% пациентов) является чрезмерная дневная сонливость (ЧДС). Это состояние следует дифференцировать с нарушениями суточного ритма и хроническим ограничением сна, связанным с образом жизни. Вероятно, ЧДС возникает по причине фрагментации ночного сна и/или эпизодической гипоксии. В недавно проведенном метаанализе выявлена корреляция СОАС с дефицитом нейрокогнитивных функций, таких как внимание, скорость психомоторной реакции, скорость обработки информации, память, обучаемость и исполнительная функция. Эти отклонения, подобно ЧДС, также связывают с нарушением оксигенации мозга во время сна, фрагментацией сна из-за повторных пробуждений, вызванных апноэ, что существенно ухудшает электрофизиологию мозга. Примечательно, что часть пациентов страдают коморбидной к СОАС бессонницей (39–58%, по данным разных авторов). Терапевтический подход в таких случаях требует комплексной коррекции когнитивных поведенческих расстройств и проявлений СОАС.
Связь между СОАС и риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний описана рядом исследователей. Отмечена высокая распространенность СОАС у пациентов с резистентной гипертензией (до 83%). Экспериментальная оценка биомаркеров, связанных с риском сердечно-сосудистых заболеваний, показала, что СОАС ассоциируется с окислительным стрессом, увеличением концентрации воспалительных медиаторов (C-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей α), дисфункцией сосудистого эндотелия, повышением уровня катехоламинов вследствие активации симпатической нервной системы. Обсервационные исследования также выявили независимые ассоциации между СОАС и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные нарушения, сердечную недостаточность и аритмии, а также смертность от совокупных причин.
Преобладающим способом лечения при умеренном и тяжелом СОАС является метод искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением СИПА́П (от англ. Constant Positive Airway Pressure — CPAP. — Прим. ред.), который был впервые предложен в 1981 г. Принцип стабилизации функций верхних дыхательных путей пневматическим воздействием уменьшает гипоксию и предотвращает фрагментацию сна. Основываясь на существующих данных, лечение СОАС методом СИПАП может быть направлено на уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни пациентов, а не на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на все позитивные стороны терапии СИПАП, около 83% пациентов не могут придерживаться долгосрочного курса лечения. Ряд побочных эффектов, таких как раздражение или кожная аллергическая реакция, клаустрофобия и непроизвольная репозиция масок во время сна, головная боль, связанные с давлением фиксирующих элементов, синусит, ринит, запах оборудования и другие неудобства, обусловливают плохую приверженность пациентов к этому методу. Раннее вмешательство имеет решающее значение для мотивации к принятию и использованию СИПАП в долгосрочной перспективе.
Высокая популярность использования смартфонов открыла новые возможности для телемедицины. Появление программных приложений для контроля здоровья, наблюдения за пациентами и консультирования имело свое место и в оптимизации соблюдения СИПАП. Непрерывные датчики положительного давления в дыхательных путях могут передавать и хранить информацию на облачных серверах, позволяя поставщикам медицинских услуг удаленно получать доступ к данным, идентифицировать неудовлетворительное соблюдение СИПАП и вмешиваться, когда это необходимо. Кроме того, данные могут быть переданы непосредственно пациентам через специализированные онлайн-порталы, чтобы обеспечить обратную связь по использованию СИПАП и улучшить самоконтроль.
Несмотря на то что СИПАП остается золотым стандартом лечения при СОАС, низкая приверженность к этой разработке побудила к поиску нескольких альтернативных методов лечения. К ним относятся изменение образа жизни (например уменьшение массы тела, недопущение положения сна на спине), использование накладной нижнечелюстной шины, гипоглоссальная стимуляция нервов и даже хирургическая модификация верхних дыхательных путей.
Мягкая мандибулярная шина разработана для пациентов с ротовым типом дыхания. Она увеличивает объем орофаринкса и улучшает мышечный тонус верхних дыхательных путей. Ее использование показало снижение артериального давления во время сна и уменьшение выраженности симптомов, включая сонливость и храп. Однако терапия СИПАП превосходит эти результаты. Кроме того, в недавних рекомендациях Американской академии медицины сна (American Academy of Sleep Medicine), США, к мандибулярным шинам при СОАС настаивают на их изготовлении квалифицированными стоматологами с использованием настраиваемого титруемого устройства и последующим исследованием качества сна для подтверждения эффективности лечения.
Выгоды от применения хирургических методов, таких как увулопалатофарингопластика, максилло-мандибулярное выдвижение, увулопалатопластика с использованием лазера, радиочастотная абляция и многоуровневые комбинации хирургических подходов, варьируются в широких пределах и в целом существенных преимуществ не предоставляют. Таким образом, хирургическое лечение при СОАС обычно рекомендуется только пациентам с непереносимостью СИПАП и неэффективностью/нежелательностью применения мандибулярной шины.
Сон в позе лежа на спине увеличивает вероятность обструкции верхних дыхательных путей посредством пролапса языка и мягкого неба. Кроме того, в этом положении повышается давление в брюшной полости, уменьшая объем легких, параллельно снижается упругость верхних дыхательных путей за счет ослабления продольного натяжения, оказываемого трахеей и другими средостенными структурами. Поэтому изменение положения тела во время сна (на латеральное) может быть эффективной формой лечения пациентов с позиционным СОАС. Исследование, в котором оценивалось влияние «техники теннисного мяча» (прикрепление теннисного мяча к спине во время сна), показало субъективное улучшение качества сна. Тем не менее долгосрочное соблюдение этой техники также является проблематичным. Лучшие перспективы обещает использование вибрационных электронных устройств для контроля положения тела, которые фиксируются в области грудной клетки или шеи.
Для некоторых пациентов изменение образа жизни и поведения может быть достаточным для эффективного лечения СОАС. Потеря 10% массы тела снижает интенсивность симптомов СОАС на 26%. К другим изменениям можно отнести отказ от курения и употребления алкоголя (особенно перед сном), снижение стресса и улучшение гигиены сна.
СОАС следует рассматривать как хроническое заболевание. Комплексный уход предполагает междисциплинарный подход, включая медицинских сестер и врачей первичной медико-санитарной помощи. Стратегии, направленные на содействие самоконтролю пациентов и улучшение коммуникации между пациентами и поставщиками медицинских услуг, включая программы самоконтроля хронических заболеваний, а также использование средств телемедицины, должны стать новым этапом в лечении СОАС.
- Vakulin А., Yap С., McEvoy R.D., Chai-Coetzer Ch.L. (2017) Obstructive sleep apnoea: therapeutic options and challenges. Clinical Medicine Insights: Therapeutics, 8 Jun (http://insights.sagepub.com/obstructive-sleep-apnoea-therapeutic-options-and-challenges-article-a6391-abstract).
Александр Гузий
