Артериальная гипертензия является ведущим глобальным предотвратимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти. Некоторые обзорные эпидемиологические исследования показали сильную, независимую и прямо пропорциональную взаимосвязь между повышенным систолическим артериальным давлением и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и от всех причин без каких-либо пороговых значений.
Результаты отдельных рандомизированных клинических испытаний также подтвердили, что снижение артериального давления с использованием общепринятых методов понижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин, однако существующая некая неопределенность в отношении оптимальных целей лечения пациентов с артериальной гипертензией привела к довольно-таки противоречивым рекомендациям для достижения целевых уровней артериального давления согласно руководящим принципам клинической практики.
В недавнем исследовании систолического артериального давления Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) сообщалось, что интенсивная терапия, нацеленная на снижение данного показателя до уровня <120 мм рт. ст. по сравнению со стандартным лечением, нацеленным на достижение <140 мм рт. ст., значительно снижает сердечно-сосудистую смертность и смертность от всех причин у взрослых пациентов с артериальной гипертензией, которые имеют высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, но без учета сахарного диабета или инсульта.
Поиск оптимального уровня систолического артериального давления может иметь далеко идущие последствия для сокращения сердечно-сосудистой заболеваемости и преждевременной смертности среди населения в целом. Используя сетевой метаанализ для объединения имеющихся данных из рандомизированных клинических испытаний, авторы исследования провели систематический обзор, результаты которого опубликованы 31 мая 2017 г. в «JAMA Cardiology» (журнал по кардиологии Американской медицинской ассоциации). В работе сравнили взаимосвязь различных уровней систолического артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, ишемической болезни сердца и смертности от них, а также смертности от всех причин.
Для этого коллектив ученых из Соединенных Штатов Америки и Китая провел поиск соответствующих публикаций в электронных базах данных MEDLINE и EMBASE без ограничения языка или даты с момента создания до 15 декабря 2015 г. Авторы ограничили поиск рандомизированными клиническими испытаниями у взрослых людей, а дополнительные исследования были выявлены с помощью ручного поиска библиографий из включенных исследований, обзоров и метаанализов.
В результате в данный анализ были включены 42 исследования, в которых приняли участие 144 220 человек. При этом средние показатели систолического артериального давления достигали уровня 114–171 мм рт. ст. среди испытуемых, а 30 исследований включали участников с сахарным диабетом 2-го типа. Продолжительность исследований варьировалась от 6 мес до более 8 лет со средним показателем наблюдения около 3,7 года. Испытуемые были разделены по группам с учетом достигнутых показателей систолического артериального давления, а также наличия сопутствующей патологии.
В итоге самые низкие риски развития основных сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний были определены в группе испытуемых со средним достигнутым систолическим артериальным давлением на уровне 120–124 мм рт. ст., тогда как самый низкий риск развития инсульта был достигнут в среднем на уровне <120 мм рт. ст.
Авторы уточняют, что в данном сетевом метаанализе риск развития сердечно-сосудистых заболеваний был снижен на 29%, а смертность от всех причин — на 27% среди рандомизированных групп со средним достигнутым уровнем систолического артериального давления 120–124 мм рт. ст. по сравнению с рандомизированными группами со средним аналогичным показателем 130–134 мм рт. ст.
Более того, при снижении уровня систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижался на 42%, при снижении на 30 мм рт. ст. — на 54% и на 40 мм рт. ст. — на 64%.
По словам авторов, хотя полученные данные и свидетельствуют о том, что лечение, направленное на достижение показателя уровня систолического артериального давления ниже рекомендуемого, в настоящее время снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин у взрослых людей с артериальной гипертензией, тем не менее может возникнуть диссонанс между этими преимуществами и потенциальными неблагоприятными последствиями интенсивного снижения уровня систолического артериального давления, включая гипотензию, нарушения электролитного баланса и повреждение почек.
Таким образом, клиницисты должны следить за острыми побочными эффектами у отдельных пациентов и принимать решения, основываясь на точных измерениях артериального давления в соответствии со стандартизованными протоколами, аналогичными использованным в клинических испытаниях. Во-вторых, ученые подчеркивают, что последствия для пациентов с сахарным диабетом требуют более пристального дальнейшего изучения.
Наконец, еще предстоит разработать наиболее эффективные стратегии для внедрения тактики более интенсивного снижения уровня систолического артериального давления в общей клинической практике.
В заключение авторы сделали выводы, что более интенсивное лечение, направленное на достижение более низкого уровня систолического артериального давления, чем установлено в настоящее время, дает дополнительные преимущества для профилактики осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от всех причин, что подтверждает недавно опубликованные результаты исследования SPRINT.
- Bundy J.D., Li C., Stuchlik P. et al. (2017) Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol., May 31 [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
