Биопротезирование клапана аорты стало распространенным методом при его дегенеративном поражении. Наиболее эффективным при лечении гемодинамически значимого аортального стеноза на сегодняшний день является хирургический подход. Замена клапана показана пациентам с симптомным стенозом. Прогрессирующая симптоматика сердечной недостаточности развивается, когда градиент систолического давления между левым желудочком и аортой повышается на >50 мм рт. ст., а площадь аортального отверстия становится <1,2 см2. Постоянно совершенствующиеся методики оперативного лечения и конструкция имплантируемых клапанов сделали операцию по их замене обыденной процедурой. Имплантируемые клапаны имеют высокую степень надежности и низкую тромбогенность. Это относится к механическим протезам. Их способность к безотказному функционированию исчисляется десятками лет — (около 40 лет). Тем не менее, вопреки таким положительным свойствам, их высокая шумность, потребность пожизненного применения антикоагулянтов, нефизиологический градиент не дают полного клинического удовлетворения. Длительное время шла работа над совершенствованием биологических клапанов. На сегодняшний день они обладают хорошей биологической совместимостью, практически физиологическими гемодинамическими характеристиками и очень низкой тромбогенностью. Бесшумность работы и отсутствие надобности в приеме антикоагулянтов для профилактики эмболических осложнений делает изделие почти идеальным. Единственным недостатком биопротезов по-прежнему остается их низкая износоустойчивость и долговечность, не превышающая 15 лет. Поэтому, если ожидаемая продолжительность жизни не превышает 10–12 лет, а риск кровотечений в связи с приемом непрямых антикоагулянтов чрезвычайно высок — выбор за биопротезом.
Биопротез показан также в ситуации с высокой прогнозируемой периоперационной летальностью у пациентов пожилого возраста с критическим аортальным стенозом. Старение населения увеличивает в популяции число пациентов пожилого возраста. Это требует знания возрастных особенностей в вопросе об имплантации искусственных органов.
На сегодня летальность при замене клапана аорты у пациентов с сохраненной систолической функцией левого желудочка составляет 3–8%, а с систолической дисфункцией левого желудочка — 10–25%. Операция считается оправданной, если прогнозируемая летальность, вычисленная по методике Европейского общества кардиологов (EuroSCORE) Американской ассоциации торакальных хирургов (STS-PROM) не превышает 8%.
С целью определить преимущества замены аортального клапана биопротезом и длительности его безотказной работы группой исследователей под руководством профессора Екатерины Отто (Catherine M. Otto) из отделения кардиологии Департамента внутренней медицины (Division of Cardiology, Department of Medicine), директора Клиники патологии клапанов сердца Медицинской школы Университета Вашингтона, Сиэтл, США (Heart Valve Clinic in University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA), проведен систематический обзор обсервационных исследований. Результаты работы опубликованы в 2016 г. в «Британском медицинском журнале» («BMJ»).
Систематический отбор сообщений за 2002–2016 гг. из медицинских баз данных Medline, Embase, PubMed (без ссылок на Medline) и данные библиотеки Cochrane включал наблюдения пациентов после имплантации биопротеза аортального клапана с периодом послеоперационного лечения не менее двух лет.
Для количественного определения абсолютных эффектов лечения при замене аортального клапана биопротезом оценивали такие показатели, как выживаемость и длительность его функционирования без нарушения. Анализировали также частоту осложнений (нарушение мозгового кровообращения и фибрилляции предсердий) и длительность госпитального периода. Такой подход позволил качественно оценить и обосновать пользу или риск использования биопротеза аортального клапана. В результате проведенного анализа получены следующие результаты: у пациентов после биопротезирования отмечали среднюю продолжительность жизни 16 лет в возрастной категории до 65 лет, 12 лет — в возрасте 65–75 лет, 7 лет — в возрасте 75–85 лет, и 6 лет — в возрасте >85; частота инсульта составила 0,25 на 100 пациентов/год (95% доверительный интервал (ДИ) 0,06–0,54), фибрилляция предсердий 2,9 на 100 пациентов/год (95% ДИ 1,78–4,79); хорошее функционирование клапана без деструктивной дегенерации и ухудшение его работы выявили у 94,0% пациентов спустя 10 лет, у 81,7% — через 15 лет и у 52% пациентов — спустя 20 лет. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12 дней (95% ДИ 9–15). Для пациентов, перенесших замену клапана биологическим протезом, отмечена выживаемость, близкая к таковой в популяции аналогичной возрастной категории без клапанной болезни. Уровень развития таких осложнений, как инсульт и фибрилляция предсердий, был низким.
Таким образом, хирургическая замена аортального клапана биопротезом у пациентов с тяжелым аортальным стенозом сопровождается приемлемой пери- и послеоперационной смертностью, что доказано в работе. Деструкция клапана является нечастым осложнением в первые годы, постепенно увеличиваясь. Тем не менее 48% пациентов имели удовлетворительную его функцию спустя 20 лет. Полученные результаты убеждают в обоснованности применения биологического клапана. Метод может быть хорошей и обоснованной альтернативой механическим протезам клапанов сердца.
- Foroutan F., Guyatt G.H., O’Brien K. et al. (2016) Prognosis after surgical replacement with a bioprosthetic aortic valve in patients with severe symptomatic aortic stenosis: systematic review of observational studies. BMJ. September 29. 354 (doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i5065).
Александр Осадчий
