Антигипертензивная терапия (АГТ), как правило, продолжается неопределенно длительное время при отсутствии неблагоприятных эффектов, которые могут изменить первоначальное суждение о том, что потенциальные преимущества превалируют над потенциальным вредом. Тем не менее по некоторым причинам происходит отмена назначенной медикаментозной терапии, например, в рамках подготовки к испытаниям новых антигипертензивных препаратов.
Более того, в отдельных случаях замечено, что некоторые пациенты после отмены назначенной схемы препаратов остаются ниже порога артериального давления (АД), который рекомендуется для возобновления АГТ. Если бы это было устойчивым и хорошо переносимым состоянием, попытка отмены антигипертензивных препаратов могла бы стать частью рутинного лечения артериальной гипертензии (АГ) — это уменьшило бы затраты и риски применения антигипертензивных препаратов, по-видимому, без потери преимуществ у некоторых групп пациентов.
Такая попытка отмены может быть особенно полезна для людей, желающих снизить свою лекарственную нагрузку, которая, как считается, подвергает высокому риску развития проблем со здоровьем ввиду полипрагмазии, а также для тех групп пациентов, для которых стоимость медикаментозного лечения является высокой.
В связи с этим коллектив ученых из Великобритании провел исследование, заключавшееся в систематическом обзоре литературы, описывающей исследования, в которых была отменена АГТ, для определения доли людей, оставшихся в пределах порога для возобновления медикаментозного лечения в течение по меньшей мере 6 мес, а также предикторов успешной и непрерывной отмены АГТ и, что немаловажно, безопасности этого процесса. Результаты данной работы опубликованы 9 мая 2017 г. в «Journal of Hypertension» («Журнал артериальной гипертензии»).
Критериями включения в данное исследование стали оригинальные научные статьи и рефераты, посвященные отмене АГТ у взрослых людей, а также исследования, охватывающие людей с диагнозом «гипертоническая болезнь». Были исключены исследования на животных, исследования глаукомы и иных повышений внутриглазного давления, исследования АГ в период беременности, легочной гипертензии, при острых интеркуррентных заболеваниях, исследования с применением гуанфацина (если они не включают других антигипертензивных препаратов, анализируемых отдельно), систематические обзоры, редакционные статьи, комментарии.
Для этого использованы такие электронные базы данных: EMBASE (с 1974 г. по 30 апреля 2015 г.), Medline (1946–апрель 2015 г.), International Pharmaceutical Abstracts (Международные рефераты по фармакологии, 1970–апрель 2015 г.) и PsychINFO (1806–апрель 2015 г.).
В результате в обзор было включено 66 статей с 28 исследованиями, в которых сообщалось о пациентах в пределах порога для назначения АГТ, указанного в исследовании, в течение ≥6 мес после отмены АГТ, и 49 исследований, сообщающих о неблагоприятных событиях или изменениях, потенциально ведущих к нежелательным явлениям, связанным с отменой антигипертензивных препаратов. Средний возраст пациентов составил от 41 года до 76 лет, при этом интервал наблюдения был от 10 нед до 6 лет.
В итоге успешная отмена АГТ зафиксирована в 38% случаев за 6 мес наблюдения, 40% случаев — в течение 1 года и 26% — за период ≥2 лет. При этом основной успех отмены АГТ был зафиксирован в случае применения монотерапии в лечении пациентов с АГ, а такой параметр, как индекс массы тела, показал на удивление противоречивые результаты.
Одно из масштабных когортных исследований с длительным периодом наблюдения (5 лет) показало, что те пациенты, кому были отменены антигипертензивные препараты и не было рекомендовано их повторное назначение, имели более низкий риск развития сердечно-сосудистых событий и в то же время равный риск летального исхода по сравнению с группами с АГ.
Скорригированное среднее значение для когорты людей, остающихся нормотензивными после отмены антигипертензивных препаратов, составляло 37% через 6 мес и 26% — через ≥2 года. Это позволяет предположить, что каждый четвертый человек может быть успешно выведен из курса АГТ на период ≥2 года. Монотерапия, большее снижение АД до отмены АГТ и массы тела могут также способствовать успешной отмене антигипертензивных препаратов. Неблагоприятные события были немного более распространены у тех, кому АГТ была отменена, чем у тех, кто продолжал медикаментозную терапию, но данный эффект был незначительным и включал головную боль, боль в суставах, учащенное сердцебиение, отеки и общее ощущение плохого самочувствия.
Ученые уточняют, что многие из выявленных исследований были небольшими, имели короткий период наблюдения, были использованы разные пороговые значения для АГ и не определены потенциальные долгосрочные риски, такие как сердечно-сосудистые или цереброваскулярные события. Тем не менее были определены 17 в основном последовательных исследований, в том числе более 1000 пациентов в общей сложности, с периодом изучения в течение ≥2 лет, чтобы показать, что долгосрочная отмена АГТ без возвращения гипертонии возможна в 26% случаев.
Резюмируя результаты проведенного исследования, авторы сделали выводы, что текущий обзор имеющихся данных свидетельствует, что около ¼ пациентов старшего возраста, получающих АГТ, могут отказаться от такого лечения без возвращения АГ в течение ≥2 лет. Это обусловливает невысокий риск незначительных побочных эффектов и в случае успеха может быть ассоциировано с более низким сердечно-сосудистым риском у пациентов с более низким АД на момент отмены.
Исходя из этого, представляется рациональным, чтобы лечащие врачи рассматривали возможность использования этих доказательств и предлагали пациентам с хорошо контролируемой АГ пробу отмены их антигипертензивных препаратов. Из-за ограниченности доказательств исследователи отмечают, что безопасность этого подхода остается неизученной у людей с высоким сердечно-сосудистым риском. Также, учитывая, что у ¾ больных после попытки отмены АГТ вернется высокий уровень АД, важным моментом остается постоянный контроль пациентов и мониторинг соответствующих показателей. В связи с этим авторы считают необходимым проведение дальнейших исследований, в которых необходимо изучить более кратко- и долгосрочные преимущества и вред при отмене АГТ.
- van der Wardt V., Harrison J.K., Welsh T. et al (2017) Withdrawal of antihypertensive medication: a systematic review. J. Hypertens. [Epub. ahead of print].
Олег Мартышин
