В зависимости от фенотипа различают синдромальные и несиндромальные формы первичных митохондриальных заболеваний (ПМЗ). Первые характеризуются сходной «мозаикой» симптомов и признаков, имеющих общую причину, а также вовлеченностью в патологический процесс сразу нескольких органов или типов тканей. Синдром полиорганного митохондриального заболевания может быть определяем с момента появления первых клинических признаков или развиться в ходе болезни. Наиболее часто ПМЗ поражают мышечную систему, периферические нервы, центральную нервную систему, органы зрения и слуха, эндокринную систему, сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт, почки, кожу.
При ПМЗ почки вовлечены в патологический процесс в значительной степени. Однако до сих пор не существовало системного обзора этого вопроса. Ученые из Венского муниципального госпиталя (Municipal Hospital Rudolfstiftung), Австрия, и Федерального университета Сан-Паулу (Federal University of São Paulo), Бразилия, в совместной работе стремятся восполнить этот пробел. Системный обзор опубликован в апреле 2017 г. на страницах журнала «Biomedical Reports». Его целью является обобщение и обсуждение предшествующих выводов касательно почечных проявлений ПМЗ.
Поскольку ПМЗ чаще всего присутствует в виде синдрома полиорганного митохондриального заболевания, почечные признаки обычно включают: почечную недостаточность, нефролитиаз, нефротический синдром, кисты почек, почечный канальцевый ацидоз (ПКА), Барттер-подобный синдром, синдром Фанкони, фокальный сегментарный гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный нефрит, нефрокальциноз, доброкачественные или злокачественные новообразования.
Среди синдромальных ПМЗ поражение почек наиболее часто выявляли у пациентов с митохондриальной энцефаломиопатией, молочнокислым ацидозом с инсультоподобными эпизодами, синдромом Кернса — Сейра, синдромом Ли и синдромами митохондриального истощения. Единичные случаи: сочетание почечной митохондриальной патологии с хронической прогрессирующей внешней офтальмоплегией; синдромом Пирсона; наследственной оптической нейропатией Лебера; дефицитом коэнзима Q10; Х-хромосомной сидеробластной анемией и атаксией; миопатией; молочным ацидозом; собственно сидеробластной анемией; дефицитом пируватдегидрогеназы; задержкой физического развития; аминоацидурией; холестазом; перегрузкой железом; лактатацидозом и ранней смертью; гиперурикемией; легочной гипертензией; почечной недостаточностью в младенчестве и алкалоз-синдромом. Авторы предполагают, что частота поражения почек при ПМЗ, по оценкам клиницистов, вероятно занижена. В диагностике поражений почек врачи следуют общим рекомендациям и зачастую проводят симптоматическое лечение. Важность почечных проявлений при ПМЗ, определяющих исход болезни, требует дополнительного признания и надлежащего контроля.
Митохондриальные нефропатии бывают первичными и вторичными (в результате первичного поражения других органов). Так, причиной инфаркта почки может стать фибрилляция предсердий или сердечная недостаточность; возможны поражения почек в результате первичной митохондриальной артериальной гипертензии; при митохондриальном диабете почечная недостаточность может быть следствием первичного поражения поджелудочной железы; причиной почечной недостаточности может стать рабдомиолиз, митохондриальная миопатия или митохондриальная эпилепсия.
Первичные почечные признаки ПМЗ включают в себя острую или хроническую почечную недостаточность, нефролитиаз, нефротический синдром, кисты почек, ПКА, Барттер-подобный синдром, синдром де Тони — Дебре — Фанкони, фокальный сегментарный гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный нефрит, нефрокальциноз и доброкачественные или злокачественные новообразования.
Степень вовлечения почек в ПМЗ может быть классифицирована по количеству дополнительно затронутых органов. В отсутствие синдрома полиорганного митохондриального заболевания весьма сложно заподозрить именно митохондриальную природу болезни почек. Кроме того, существует классификация по фенотипу с разным уровнем доминантности. Дальнейшая дифференцировка поражений почек при ПМЗ зависит от клинических или субклинических проявлений. Для исследования субклинического уровня требуется биопсия или аутопсия почки с целью выявления морфологических аномалий митохондрий.
Диагноз ПМЗ основывается на результатах анализа крови, мочи, общего осмотра, функциональных тестов и биопсии. Помимо нарушений митохондриальной морфологии, биопсия может выявить дегенеративные изменения эпителиальных клеток почечных канальцев. Дополнительные биохимические исследования помогают выявить дисфункцию одного или нескольких комплексов митохондриальной дыхательной цепи; генетические — мутации в митохондриальной ДНК. У одного пациента может быть выявлено сразу несколько видов почечной патологии.
Лечение митохондриальной нефропатии такое же, как при немитохондриальной нефропатии, однако следует избегать применения цитотоксичных препаратов, способных повлиять на функции митохондрий. Отмечен позитивный результат поддерживающего лечения антиоксидантами, кофакторами и витаминами. Пациентам со стероидрезистентным нефротическим синдромом требуется прием коэнзима Q10. В соответствии с тяжестью митохондриальной почечной недостаточности может потребоваться применение гемодиализа.
Результаты выполненного обзора свидетельствуют, что поражение почек при ПМЗ возникает чаще, чем первоначально предполагалось, а первичное и вторичное вовлечение почек в патологический процесс возможно как при синдромальных, так и при несиндромальных ПМЗ.
Диагностика поражений почек при ПМЗ аналогична стандартной диагностике заболеваний этого органа, но для пациентов с Барттер-подобным синдромом необходимо исключить собственно синдром Барттера. Если митохондриальная нефропатия является начальным проявлением ПМЗ, то для адекватной диагностики требуется проведение биопсии.
- Finsterer J., Scorza F. (2017) Renal manifestations of primary mitochondrial disorders (Review). Biomedical Reports, Apr. 12 (https://www.spandidos-publications.com/10.3892/br.2017.892).
Александр Гузий
