Эффективный контроль уровня артериального давления (АД) снижает частоту основных сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а также улучшает показатели безрецидивности и выживаемости при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ). Однако, несмотря на большую доступность практических рекомендаций и руководств, а также различных, хорошо переносимых классов антигипертензивных препаратов, некоторые аспекты клинического лечения при гипертонической болезни (ГБ) по-прежнему представляют собой сложную клиническую задачу.
Например, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) может существенно повлиять на терапевтический выбор между различными антигипертензивными препаратами. Это явилось причиной получения противоречивых результатов многих рандомизированных контролируемых клинических испытаний, проведенных среди пациентов с высоким или сверхвысоким риском ССО. По сути, современная клиническая наука не обладает достаточным арсеналом данных, оправдывающих использование определенных классов препаратов или диагностических тестов для пациентов с ГБ и высоким риском ЦВЗ.
Исходя из вышесказанного, в целях улучшения контроля над уровнем АД в нескольких странах Европы, включая Италию, было предложено проводить глобальную стратификацию рисков ССО и надлежащий выбор антигипертензивных лекарственных препаратов на основе индивидуального общего профиля риска развития ССЗ.
В мае 2017 г. официальный журнал Корейской ассоциации гипертензии (Korean Society of Hypertension) — «Clinical Hypertension» опубликовал статью итальянских ученых из Римского университета Ла Сапиенца (University of Rome Sapienza, Италия) и Болонского университета (University of Bologna, Италия), посвященную принципам выбора антигипертензивной терапии в клинике семейной медицины/общей практики для пациентов с цереброваскулярной коморбидностью.
Авторами был разработан 16-разрядный программированный опросник для анонимного анализа крупной выборки данных, полученных от врачей общей практики/семейной медицины в период с января по ноябрь 2015 г. Основная цель исследования — оценка клинических установок и предпочтений при выборе антигипертензивной терапии и тактики ее проведения (моно- или комбинированная терапия, ее тип).
Используя описанные приемы, посредством администрирования опросника, авторы провели наблюдательное, неинтервальное, кросс-секционное исследование, предназначенное для оценки взглядов и предпочтений врачей при назначении курса лечения при ГБ. Данное исследование базировалось на образовательной программе, рассчитанной на врачей общей практики, задействованных в лечении пациентов с ГБ и коморбидными ЦВЗ.
Как показал опросник, большинство участников, главным образом врачей общей практики (81,2%), идентифицировали гипертрофию левого желудочка как наиболее частый маркер повреждения сердечно-сосудистой системы (ССС) по сравнению с атеросклерозом сонных артерий (7,9%), микроальбуминурией или протеинурией (5,9%), почечной (4,5%) или сосудистой недостаточностью (0,9%). В частности, около половины участников сообщили, что этот маркер повреждения ССС может быть выявлен у приблизительно 21–40% их амбулаторных пациентов, тогда как около ⅓ врачей сообщили о более высокой распространенности.
57% врачей общей практики в терапии ГБ отдали предпочтение применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) как препарату первой линии. 58% семейных врачей, напротив, свой выбор в этом качестве предоставили блокаторам рецепторов ангиотензина (БРА). Аналогичным образом, около ⅓ пациентов с ССЗ отдавали предпочтение применению ингибиторов АПФ и БРА соответственно. Немногие из обеих групп врачей в качестве терапии первой линии учитывали другие классы антигипертензивных препаратов, в основном блокаторы кальциевых каналов.
Лечение постинсультных больных врачами семейной медицины базировалось на монотерапии БРА (64%) и только 21% — на монотерапии ингибиторами АПФ. И наоборот, около 51% врачей общей практики предпочитали монотерапию на основе ингибиторов АПФ и 34% — на основе БРА. Относительно малое число из обеих групп сообщают о применении других препаратов.
Комбинированная терапия на основе ингибиторов АПФ с блокаторами β-адренорецепторов, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов представляла собой предпочтительные варианты лечения пациентов с ГБ и ЦВЗ врачами общей практики. Напротив, большинство (66,7%) семейных врачей выразили явное предпочтение комбинированной терапии на основе БРА и блокаторов β-адренорецепторов. Аналогичные пропорции наблюдались при выборе различных комбинированных методов лечения для пациентов с ГБ + ЦВЗ. В частности, комбинированная терапия ингибиторами АПФ и блокаторами β-адренорецепторов, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов была предпочтительным выбором среди врачей общей практики по сравнению с семейными врачами, которые сообщили о преимущественном применении комбинированной терапии на основе БРА и блокаторов β-адренорецепторов.
Основные результаты опубликованного анализа свидетельствуют о том, что сопутствующее гипертензии наличие маркеров повреждения ССС — частое сочетание, тогда как ГБ и ССЗ считаются относительно нечастыми в данных клинической практики обеих групп медиков. Даже в отсутствие конкретных инструкций из международных руководящих принципов врачи общей практики имели тенденцию к достижению более амбициозных целей в контроле уровня АД, выбирая моно- или комбинированную фармакотерапию на основе ингибиторов АПФ в основном с блокаторами β-адренорецепторов.
- Tocci G., Cicero A.F., Salvetti M. et al. (2017) Attitudes and preferences for the clinical management of hypertension and hypertension-related cerebrovascular disease in the general practice: results of the Italian hypertension and brain survey. Clinical Hypertension, May 15 (https://clinicalhypertension.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40885-017-0066-0).
Александр Гузий
