В исследовании предпринята попытка оценить эффективность и безопасность цифровой ангиографии для проведения суперселективной эмболизации брыжеечных артерий при кровотечениях из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (КНОЖКТ).
КНОЖКТ, источник которых расположен дистальнее связки Трейца, составляют 20–24% всех гастродуоденальных кровотечений и возникают с частотой 20,5–27 случаев на 100 000 взрослых в США, повышающейся с возрастом, и часто сопровождают такие состояния, как дивертикулярная болезнь кишечника (40%), ангиодисплазия (30%), различные формы колита (20%) или новообразования (14%). Небольшая их часть (10%) имеет внекишечное происхождение. В 80–85% случаев КНОЖКТ прекращаются самостоятельно после консервативного лечения, не требуя хирургического вмешательства. Больные с продолжающимся активным кровотечением и серьезными гемодинамическими расстройствами нуждаются в диагностических и лечебных процедурах. Эндоскопические и ангиографические исследования снизили частоту хирургических вмешательств в большинстве случаев КНОЖКТ, значительно повысив физиологичность операций. Совершенствование техники малоинвазивных вмешательств резко повысило эффективность лечения и снизило частоту осложнений, таких как инфаркт кишечника, рецидивное и/или повторные кровотечения. Модернизация диагностических катетеров сделала возможным выполнение суперселективной катетеризации сегментарных и прямых артерий кишечника при непосредственной визуализации места кровотечения. Появился способ доставлять эмболизирующий материал точно к месту, не выключая из кровоснабжения неповрежденные участки кишечника. Из радиологических методик для визуализации КНОЖКТ наибольшую ценность имеют: компьютерная томография (КТ) с контрастированием, многодетекторная радионуклидная сцинтиграфия и цифровая ангиография. Первые две методики обладают высокой чувствительностью при низкой скорости кровотока 0,1–0,5 мл/мин и могут использоваться для установления диагноза с последующей ангиографической техникой топической диагностики и селективной эмболизации. Преимуществом радиологических методик диагностики является отсутствие непосредственной подготовки больного в экстренной ситуации в отличие от эндоскопических процедур. Оперативное лечение, предполагающее проведение сегментарной резекции, гемиколэктомии либо субтотальной колэктомии и сопровождающееся повышенной летальностью, оставлено для случаев нестабильного гемостаза либо неудачной попытки малоинвазивного лечения. В опубликованой в мартовском номере «Annals of Medicine and Surgery» работе Мельбурнского многопрофильного окружного госпиталя Уэстерн Хелс (Western Health), Австралия, приводятся данные успешного лечения пациентов с КНОЖКТ методом селективной эмболизации артерий кишечника.
В ретроспективный анализ включены пациенты с КНОЖКТ, прошедшие лечение в центре, включая и тех, которым выполнена селективная эмболизация артерий кишечника. Диагноз верифицирован на основании радионуклидной сцинтиграфии или КТ с контрастированием с последующей селективной контрастной ангиографией. Исследователи проанализировали общие данные пациента, анамнез заболевания; кровоточащее артериальное поле; варианты и особенности техники эмболизации; внезапную и общую летальность и ближайшие осложния госпитального периода до 30 дней; потребность в хирургическом вмешательстве при неэффективности дистальной эмболизации или невозможности ее проведения.
Всего с 1 января 2014 г. по 30 июня 2016 г. обследованы 55 больных с острым КНОЖКТ, подтвержденным КТ с контрастированием или радионуклидной сцинтиграфией. У 18 пациентов выполнена дистальная эмболизация. Непосредственный положительный результат достигнут во всех случаях. У 8 (44%) пациентов отмечено клинически проявившееся повторное кровотечение, подтвержденное радионуклидной сцинтиграфией. Однако только в одном случае (5,6%) идентифицировали активное кровотечение, потребовавшее реэмболизации. Случаев ишемии кишечника, ишемических стриктур на госпитальном этапе не зафиксировано.
По результатам исследования сделан вывод, что малоинвазивный подход в лечении при КНОЖКТ является эффективным, а дистальная ангиографическая эмболизация — надежной и безопасной операцией.
- Soh B., Chan S. (2017) The use of super-selective mesenteric embolisation as a first- line management of acute lowergastrointestinal bleeding. Ann. Med. Surg. (Lond.), 17: 27–32.
Александр Осадчий
