Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это, помимо общепринятых определений, также и хронический воспалительный процесс, вызванный накоплением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в стенке сосудов и последующим образованием атеросклеротических бляшек, активацией воспаления интимы и формированием иммунного ответа, вызванного повреждением и дисфункцией эндотелия сосудов, а также активацией гемостатической системы.
Эти сосудистые повреждения с последующей нестабильностью бляшек могут привести к острому коронарному синдрому со смертельным исходом, хотя установлено, что бляшки в коронарных артериях формируются в течение нескольких лет, и считается, что гемостатическая активация проявляется более выраженно в острой фазе инфаркта миокарда.
Хорошо известно, что повышенные физические нагрузки могут провоцировать симптомы стенокардии или острого коронарного синдрома. Считается, что во время тяжелой физической нагрузки одновременно происходит активация коагуляции и фибринолитических процессов. Результаты предыдущих исследований свидетельствуют о дисбалансе между коагуляцией и фибринолизом в пользу коагуляции у пациентов с ИБС во время интенсивных упражнений. Ранее уже исследованы изменения различных гемостатических маркеров во время высокой физической нагрузки, но они в основном фокусировались на пациентах с острым коронарным синдромом, в то время как в редких исследованиях участвовали пациенты со стабильной стенокардией.
В связи с этим группой норвежский ученых проведено исследование, цель которого — изучение повышения маркеров прокоагуляционной активности у пациентов, подвергающихся интенсивным нагрузкам с ангиографически подтвержденной ИБС, по сравнению с пациентами с неподтвержденной ИБС. Результаты данной работы опубликованы 19 января 2017 г. в журнале «Thrombosis Journal».
Для исследования были отобраны амбулаторные пациенты из кардиологического отделения Университетского госпиталя Уллевол города Осло, Норвегия (Department of Cardiology, Oslo University Hospital Ullevaal, Norway), которых направляли для проведения нагрузочного тестирования в связи с симптомами стабильной ИБС и которые были зарегистрированы в текущем исследовании CADENCE (Markers of Coronary Artery Disease During Exercise Testing — Маркеры ишемической болезни сердца во время тренировочного тестирования).
Категория включения состояла из группы пациентов в возрасте ≥18 лет с симптомами ИБС или же установленной ИБС с промежуточным или высоким риском. Критериями исключения были: острый коронарный синдром, клиническая сердечная недостаточность, выявленные нарушения ритма сердца, имплантированный кардиостимулятор, умеренная или тяжелая клапанная болезнь сердца, почечная недостаточность, неспособность выполнять нагрузочное тестирование или коронарографию, применение пероральной антикоагулянтной терапии.
Пациенты с симптомами стабильной ИБС были обследованы с использованием электрокардиографии на велосипедном эргометре. Образцы венозной крови взяты в покое и в течение 5 мин после окончания тренировки. Были проанализированы следующие гемостатические переменные: активность и антиген ингибитора пути тканевого фактора/ингибитора внешнего пути свертывания (tissue factor pathway inhibitor — TFPI), фрагменты протромбина 1+2, D-димер и эндогенный тромбиновый потенциал. Все участники также прошли традиционную коронарографию.
В результате из 106 зарегистрированных пациентов у 70 — подтвержденная ИБС. Средняя продолжительность тренировки составляла 10,06 ± 4,11 мин без существенных различий между группами. Значительное повышение по сравнению с начальным уровнем после физических нагрузок наблюдалось во всех измеренных маркерах в общей популяции. У пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС общий TFPI был значительно ниже в исходном состоянии по сравнению с пациентами без ИБС. Тем не менее, никаких существенных различий в изменениях любого из взятых за основу маркеров во время тренировки между двумя группами не наблюдалось.
Авторы уточняют, что активность прокоагулянтов значительно повышалась во время краткосрочного интенсивного нагрузочного тестирования у пациентов с симптомами ИБС. Однако наблюдаемое гиперкоагуляционное состояние не было более выраженным у пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС по сравнению с лицами без данного заболевания.
Как утверждают авторы, настоящее исследование является первым докладом о влиянии упражнений на уровень TFPI у пациентов с ИБС, в котором продемонстрировано значительное повышение как свободного, так и общего TFPI. Поскольку TFPI высвобождается из эндотелиальных клеток под воздействием различных стимулов, он, как утверждается, высвобождается и при активации эндотелия. Поэтому результаты данного исследования могут быть обсуждены как относящиеся к индуцированной тренировкой активации эндотелия.
Ученые уточняют, что два предыдущих исследования показали — у пациентов с более низким уровнем TFPI повышен риск развития острого коронарного синдрома в течение ближайших 5 лет. Авторы сделали выводы, что это подтверждают результаты данного исследования о более низких исходных уровнях TFPI у пациентов с ИБС, учитывая, что у больных, у которых развился острый коронарный синдром, наиболее вероятно, были атеросклеротические изменения в коронарных артериях задолго до их первого сердечно-сосудистого события. Другие исследования, включая пациентов со стабильной стенокардией, показали, что уровни TFPI в основном не отличаются от контрольных. А значит, эти различные результаты требуют дальнейших исследований в данной области.
В заключение авторы сделали выводы, что выбранные маркеры про- и антикоагулянтной активности, изученные в данном исследовании у пациентов с симптомами ИБС, подтверждают гемостатическую активацию с гиперкоагуляционным ответом при интенсивных физических нагрузках, однако это не было более выражено у пациентов с ангиографически подтвержденной ИБС.
- Cwikiel J., Seljeflot I., Berge E. et al. (2017) Pro-coagulant activity during exercise testing in patients with coronary artery disease. Thromb. J., 15: 3.
Олег Мартышин
