Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной причиной смерти людей во всем мире, хотя официальная статистика указывает на снижение уровня летальности. У лиц с ИБС психологическая симптоматика, сердечные приступы и кардиохирургия могут быть пугающими и травмирующими, поэтому с целью улучшения состояния здоровья пациентам предлагаются различные психологические процедуры.
Несмотря на неоднородность мировых показателей, в Великобритании уровень смертности от ИБС снижается преимущественно за счет введения доказательной терапии и устранения основных факторов риска (в основном курения). Успех, достигнутый в сокращении смертности, означает, что длительность жизни пациентов с ИБС возросла, и эти люди, вероятно, нуждаются в поддержке для управления симптомами и прогнозами.
Как следствие, необходимость решения проблем стресса, психосоциальных факторов (включая отсутствие социальной поддержки) и других психопатологий (расстройства настроения, такие как депрессия, тревога) признают в рамках традиционной кардиологической помощи.
В связи с этим в 2011 г. опубликован систематический обзор Кокрановского исследования, посвященный данной проблеме, а 28 апреля 2017 г. вышел обновленный вариант совместной работы британских и австралийских ученых, опубликованный в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).
В нем авторы ставили задачей оценить эффективность психологических вмешательств (отдельных или совместно с кардиологической реабилитацией) по сравнению с обычным лечением (в том числе кардиологической реабилитацией, где это было возможно) для людей с ИБС по уровню общей смертности и смертности от кардиальной патологии, заболеваемости сердечной патологией и сообщенными участниками психологическими результатами уровня депрессии, тревоги и стресса. Также целью исследования было изучение эффективности психологических вмешательств в этой популяции.
Для этого специалисты обновили предыдущие запросы, выполнив поиск по следующим базам данных по 27 апреля 2016 г.: CENTRAL в Кокрановской библиотеке, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), PsycINFO (Ovid) и CINAHL (EBSCO). Критериями включения стали рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) психологических вмешательств по сравнению с обычным подходом, проводимым обученным персоналом и оказываемым взрослым пациентам с конкретным диагнозом ИБС. Авторы выбрали только те исследования, которые оценивали независимый эффект психологической составляющей с минимальным наблюдением в течение 6 мес.
Исследованная популяция состояла из взрослых людей после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), процедуры инвазивной реваскуляризации, а также включала взрослых со стенокардией или ангиографически определенными заболеваниями коронарных артерий. В РКИ должны были быть сведения по крайней мере об одном из следующих результатов: смертность (общая или связанная с сердечной патологией), сердечная заболеваемость (ИМ, процедуры реваскуляризации), сообщаемые участниками уровни депрессии, тревоги или стресса.
Этот обзор включил 35 исследований, в которых рандомизированно отобраны 10 703 человека с ИБС (14 новых испытаний и 2577 участников, добавленных в это обновление). Данный контингент состоял в основном из мужчин (в среднем 77,0%) и людей с перенесенным ИМ (в среднем 65,7%) или после прохождения процедуры реваскуляризации (в среднем 27,4%). Средний возраст участников испытаний составлял 53–67 лет. Продолжительность наблюдения составляла от 6 мес до 10,7 года (в среднем 12 мес). В большинстве исследований (23 из 35) оценивали многофакторные вмешательства, включавшие подход с несколькими терапевтическими компонентами.
В 10 исследованиях изучали психологические вмешательства, нацеленные на людей с подтвержденной психопатологией в начале исследования, и в два исследования набирали людей с установленной психопатологией в процессе. Из оставшихся 23 исследований 9 приняли в работу неучтенных участников популяций с кардиальной патологией, сообщивших об определенном уровне психопатологии (3,8–53% с депрессивными симптомами, 32–53% с тревожными расстройствами), в 10 исследованиях люди не сообщили об этих характеристиках, и только в 3 исследованиях были исключены участники с психопатологией.
С учетом доказательств умеренного качества не установлено снижения риска общей смертности (7776 участников, 23 исследования) или процедуры реваскуляризации с психологической терапией по сравнению с обычным подходом. В исследовании с низким качеством доказательств не выявлено снижения риска нефатального ИМ, однако отмечено 21% снижение сердечной смертности. Имелись также данные низкого или очень низкого качества о том, что психологические вмешательства улучшали сообщаемые участниками уровни депрессивных симптомов, тревожности и стресса.
Стоит уточнить, что для депрессивных и тревожных расстройств психологические вмешательства в сочетании с фармакологической терапией (если это было сочтено целесообразным) оказались более эффективными.
В заключение авторы отметили, что в данном обновленном Кокрановском обзоре показано отсутствие у людей с ИБС доказательств того, что психологическое лечение влияло на общую смертность, риск процедур реваскуляризации или частоту нефатального ИМ, хотя уровень смертности от сердечной патологии был снижен на 21%, а психологические симптомы (депрессия, беспокойство или стресс) были менее выражены.
В связи со средним и низким качеством и некоторой неопределенностью в доказательствах в дальнейшем требуются более крупномасштабные испытания, проверяющие эффективность психологической терапии. В будущих исследованиях было бы полезно изучить влияние конкретных (а не многофакторных) психологических вмешательств для участников с ИБС и провести тестирование целевого воздействия лечения на разные группы населения (то есть людей с ИБС, с или без психопатологий).
- Richards S.H., Anderson L., Jenkinson C.E. et al. (2017) Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. April 28; 4: CD002902.
Олег Мартышин
