Улучшить эффективность гемостаза у пациентов с повышенным риском кровотечения в связи с язвенной болезнью помогает дополняющая инъекции адреналина эндоскопическая терапия. В настоящее время эндоскопический гемостаз (ЭГ) используют достаточно широко. В сочетании с инъекциями адреналина ЭГ значительно снижает частоту повторных кровотечений и необходимость хирургического вмешательства. В отличие от термокоагуляции и склеротерапии, механическая терапия не вызывает повреждений ткани, в чем ее теоретическое преимущество. Но из-за отсутствия прямых доказательств путем сравнения и низкой частоты осложнений исследованиями это преимущество не подтверждено. Оптимальная модальность в вопросе применения сочетанной терапии адреналина с ЭГ применительно к пациентам с язвенной болезнью желудка с высоким риском кровотечения оставалась неизвестной.
В апреле 2017 г. британское медицинское издательство «BioMed Central» (Лондон, Великобритания) опубликовало системный обзор сравнительной эффективности различных алгоритмов сочетанного лечения при кровоточащих пептических язвах посредством метаанализа Байесовской сети (Bayesian network) методом случайных эффектов. Работа выполнена учеными Университетов Вэньчжоу и Чжецьзяня (Zhejiang University, Wenzhou Medical University, Китай).
Для поисковых исследований контролируемых испытаний авторы использовали фактический материал клинических исследований, сравнивая сочетанную терапию с монотерапией адреналином или терапию адреналином одновременно с иной методикой в период до 30 сентября 2016 г. Авторы оценивали степень риска (СР) возникновения повторного кровотечения, необходимость хирургического вмешательства и уровень летальности при различном выборе терапии, а также побочные эффекты.
Данные системного метаанализа, основанного на результатах 17 исследований (1939 участников), свидетельствуют о статистической значимости в пользу использования терапии адреналином в сочетании с термической коагуляцией (ТК) для язв с высоким риском кровотечения по сравнению с монотерапией адреналином. Однако ЭГ был наиболее подходящим дополнением к адреналинотерапии.
Сравнительный график-воронка не показал признаков асимметрии в отношении повышения риска кровотечения или необходимости оперативных вмешательств после сочетанной терапии адреналином с ЭГ, но свидетельствовал о некоторой асимметрии в пользу летальности. Комбинация адреналина с ЭГ значительно уменьшала скорость наступления повторного кровотечения по сравнению с лечением адреналином и склерозантами (СР 0,29%) или моноадреналинотерапией (СР 0,19%). Адреналинотерапия в сочетании с ТК может значительно снизить скорость наступления кровотечения по сравнению с моноадреналинотерапией (СР 0,30%). Все остальные сравнения темпов наступления повторного кровотечения показали незначительные отличия. Аналогичным образом применение адреналинотерапии в сочетании с ЭГ относительно снижения необходимости хирургического вмешательства было более эффективным, чем адреналинотерапия в сочетании с тромбином (СР 0,13%); моноадреналинотерапия (СР 0,10%) и адреналинотерапия со склерозантами (СР 0,12%). Что касается летальности, то все сравнения между сочетанными типами терапии не имели статистической значимости. Очевидно, что летальность пациентов, получавших сочетанную терапию, значительно не снизилась.
Данный метаанализ имеет несколько преимуществ: в нем сравнили все основные типы сочетанной гемостатической терапии и одновременно оценили каждую модальность индивидуально. В Байесовском системном метаанализе также сравнили методы лечения косвенно, не проводя всестороннего исследования, и получили более точные показатели эффекта путем оценки прямых и косвенных сравнений. Это исследование внесло свой вклад в совокупность фактических данных, свидетельствующих о наличии различных уровней эффективности и безопасности сочетанной гемостатической терапии.
Выводом авторов является признание ЭГ наиболее подходящим дополнением к адреналинотерапии при язвенной болезни, что несомненно важно для клиницистов. Адреналинотерапия с ТК также эффективна в целях снижения риска повторного кровотечения. Применение в этой же схеме склерозантов не выявило дополнительных преимуществ, напротив, их использование по сравнению с другими методами было связано с большим количеством осложнений.
- Shi K., Shen Z., Zhu G. et al. (2017) Systematic review with network meta-analysis: dual therapy for high-risk bleeding peptic ulcers. BMC, 4 Apr. (https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-017-0610-0).
Александр Гузий
