Частота эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori) с помощью тройной терапии (ТТ), включающей один из ингибиторов протонной попмы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин, которая была общепринятой стандартной терапией первой линии, снизилась до 70–85%. В одном из исследований, проведенном в Корее, сообщается, что неудача лечения кларитромицином может быть связана с женским полом. Штамм H. pylori с точечной мутацией в гене 23S рРНК, способствующей устойчивости к действию макролидов, выявлен преимущественно у женщин. В течение 2003–2012 гг. уровень резистентности H. pylori к воздействию кларитромицина повысился с 23,7 до 71,2%, к амоксициллину — с 6,3 до 14,9%. Результаты исследований указывают на несколько клинических факторов, связанных с отказом от эрадикации H. pylori: возраст, пол, курение, применение антибиотиков. Курение может снижать проникновение антибиотиков в слизистую оболочку желудка за счет уменьшения кровотока и слизистой секреции.
В январе 2017 г. британское медицинское издательство «BioMed Central» (Лондон, Великобритания) опубликовало статью по результатам исследования ученых из Медицинского исследовательского института Ихва (Ewha Medical Research Institute), Южная Корея, целью которого было сравнение 7-дневной ТТ и 10-дневной последовательной терапии (ПТ) первой линии эрадикации H. pylori.
Данные 1240 пациентов с инфекцией H. pylori, получавших ТТ или ПТ с января по декабрь 2015 г., проанализированы ретроспективно. В группе ТТ было 872 (74,3%), в группе ПТ — 302 (25,7%) пациента. Группы не имели существенных отличий по возрасту, месту жительства, сопутствующим заболеваниям или соблюдению режима приема лекарств, однако отмечены некоторые различия в эндоскопических характеристиках и показаниях к лечению. Частота эрадикации H. pylori с целью лечения составила 64,3% в группе ТТ и 81,9% — в группе ПТ. В каждом анализе протокола частота эрадикации H. pylori в группах ТТ и ПТ достигала 81,9 и 90,3% соответственно. Существенных различий в общих побочных эффектах между двумя группами не отмечено.
Предложено несколько протоколов лечения для исключения неудачного результата ТТ, включая продление терапии, применение четырех препаратов, как при ПТ, сопутствующую терапию, гибридную терапию и назначение новых антибиотиков, таких как левофлоксацин. Успешность лечения установлена достижением уровня эрадикации H. pylori >80,0% при TT и >90,0% — в случае проведения ПТ. В процессе обзора медицинской документации авторы проанализировали демографическую информацию, места проживания участников, статуса курильщика и употребление алкоголя, наличие сопутствующих заболеваний, данные эндоскопической диагностики, показания к эрадикации H. pylori, регулярный прием медикаментов и связанные с лечением неблагоприятные факторы. Эндоскопические данные и результаты эндоскопической биопсии также рассмотрены ретроспективно.
Стандартный курс ТТ в течение 7 дней состоял из двух доз амоксициллина (1000 мг) в сутки, кларитромицина (500 мг) и стандартной дозы ИПП. Курс ПТ на протяжении 10 дней состоял из двух доз амоксициллина (1000 мг) в сутки, стандартной дозы ИПП в течение 5 дней, затем двух доз кларитромицина (500 мг) в сутки, метронидазола (500 мг) и стандартной дозы ИПП в течение еще 5 дней. Всего для исследования были отобраны 1174 пациента. В группе ТТ было 872 участника и 302 пациента — в группе ПТ. В группе ПТ преобладали лица мужского пола и пациенты, у которых инфекция H. pylori выявлена гистологически. Для группы ПТ характерными были атрофический или метапластический гастрит и язва желудка, тогда как хронический гастрит и язва двенадцатиперстной кишки — для группы ТT. По показаниям к эрадикации H. pylori значительно большая часть пациентов получала ПT после эндоскопической резекции желудочных новообразований, таких как ранние раковые заболевания желудка или аденома желудка (последняя распространена в странах Азии — Прим. ред.).
Среди 872 пациентов, получавших ТТ в качестве первой линии, 684 (78,4%) участника завершили лечение с хорошим соблюдением режима приема препаратов. В группе ПT — 248 (82,1%) пациентов. Частота эрадикации при ПT была значительно выше, чем при ТТ, как при статистическом анализе всех рандомизированных пациентов (ITT; p=0,001), так и при анализе группы, соответствующей протоколу (PP; p=0,002). ТТ показала уровень эрадикации в 64,3 и 81,9% по данным ITT- и PP-анализа соответственно. Общая частота эрадикации при ПT составила 81,9% в ITT и 90,3% — в анализе PP.
Важно отметить, что исследованию не предшествовали тестирование на идентификацию H. pylori или пробы на антибиотикорезистентность. Поскольку работа проводилась ретроспективно, существовали ограничения для получения подробной медицинской информации, такой как предыдущая история лечения, включая антибиотики или ИПП, которые могли бы повлиять на отказ от эрадикации или диагностику инфекции H. pylori. Кроме того, побочные эффекты, связанные с терапией, в этом исследовании могут быть недооценены по той же причине.
Коэффициент эрадикации при TT был ниже порога, установленного целями исследования. Напротив, ПT показала приемлемую скорость элиминации как при анализе ITT (p=0,001), так и при анализе PP (p=0,002) и в целом достигла целевого значения. Выбор ПТ также имеет в запасе рациональный вариант лечения второй линии на случай неудачи терапии.
Выводы авторов, безусловно, ценны для клиницистов в вопросе выбора терапии первой линии эрадикации H. pylori.
- Chang J.Y., Shim K.-N., Tae C.H. et al. (2017) Triple therapy versus sequential therapy for the first-line Helicobacter pylori eradication. BMC, 21 Jan. (https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12876-017-0579-8).
Александр Гузий
