По оценкам ученых, пищевая аллергия возникает у 2–10% населения мира. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (US Centers for Disease Control and Prevention) сообщали об увеличении распространенности пищевой аллергии в своей стране с 3,4 до 5,1% в период между 1997 и 2011 г. В данный момент фокус в исследованиях пищевой аллергии сместился от лечения к профилактике.
В некоторых исследованиях было высказано предположение о том, что раннее введение аллергенных веществ в возрасте до 6 мес может быть эффективным средством профилактики, в особенности относительно аллергии на яичный белок и арахис. Однако раннее введение в рацион твердой пищи прямо противоречит рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Американской педиатрической академии (American Academy of Pediatrics — AAP), Канадского педиатрического общества (Canadian Paediatric Society — CPS) и ряда других педиатрических организаций, подчеркивающих важность исключительно грудного вскармливания в возрасте до 6 мес. Однако эти рекомендации были разработаны с другими целями (прежде всего для снижения заболеваемости по инфекционным причинам) и не играют роли в профилактике аллергических заболеваний. Следует также оценить потенциальные результаты более раннего введения твердой пищи в сравнении с пользой исключительно грудного вскармливания.
В марте 2017 г. в «The Journal of Pediatrics» опубликован обзор канадских и американских ученых о раннем введении твердых продуктов в рацион младенцев в возрасте до 6 мес. Авторы рассматривали возможные последствия более раннего введения твердой пищи как в отношении преимуществ исключительно грудного вскармливания, так и в отношении общей продолжительности грудного вскармливания.
Несколько ключевых обсервационных исследований, опубликованных за последнее десятилетие, показали, что снижение риска развития пищевой аллергии может быть связано с введением в рацион детей в возрасте до 6 мес потенциально аллергенных продуктов. Данные обсервационных исследований подтверждены ключевыми рандомизированными контролируемыми исследованиями за последние несколько лет.
Наиболее убедительные данные на сегодня получены в исследовании «Раннее изучение аллергии на арахис» (Learning Early About Peanut — LEAP), в котором рандомизировали 640 новорожденных группы высокого риска. В исследовании LEAP продемонстрировано значительное снижение риска развития аллергии на арахис, благодаря раннему введению его в рацион. Так, в группе, которая получала арахис в рационе, аллергия развилась у 3,2% участников, тогда как в смежной группе, где арахис был исключен, — у 17,2%. Следующим этапом работы было намеренное избегание употребления арахиса спустя 12 мес после прекращения первого эксперимента. Результаты показали, что значительного увеличения выраженности аллергии на арахис в обеих группах не произошло, что свидетельствует о непереходности результата.
Таким образом, накоплены данные, свидетельствующие, что более раннее введение твердой пищи в рацион младенца может предотвратить пищевую аллергию. Эти результаты подтверждены обсервационными исследованиями для молока, яиц и арахиса, а также рандомизированными контролируемыми исследованиями для арахиса и яиц у детей раннего возраста. Преимущества раннего введения аллергенных продуктов питания также подтверждены недавним крупным метаанализом.
В одном из недавних Кокрановских обзоров сделан вывод, что основными преимуществами исключительно грудного вскармливания в течение 6 мес, а не 3–4 мес, являются снижение детской заболеваемости от инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, более быстрая нормализация массы тела у матери после родов и замедление возобновления менструации. Имеются немногочисленные сообщения о влиянии раннего введения твердой пищи на продолжительность грудного вскармливания, свидетельствующие, что раннее начало приема твердой пищи не влияет на общую продолжительность грудного вскармливания.
Согласно руководящим принципам AAP 2008 г., а также рекомендациям Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) 2013 г. и CPS 2013 г., в частности, следует не откладывать введение твердых продуктов детям в возрасте 4–6 мес.
Летом 2015 г. на международном уровне одобрено консенсусное коммюнике представителей Северной Америки, Европы, Японии, Израиля, Австралии и Новой Зеландии, рекомендующее уделить большое внимание введению в рацион арахиса детям в возрасте 4–6 мес с критериями высокого риска аллергии (например тяжелая экзема и/или аллергия на яйца).
В январе 2017 г. экспертная группа, спонсируемая Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний (National Institute of Allergy and Infectious Diseases), США, опубликовала официальные рекомендации по профилактике пищевой аллергии, одобряющие раннее введение арахиса в рацион детей. Рабочим моментом для сенсибилизации младенцев к арахису является проведение кожного скарификационного теста. Детям с результатом реакции 0–2 мм в диаметре арахис можно давать в домашних условиях; дети с результатом ≥8 мм имеют высокую вероятность аллергической реакции на арахис; младенцам с умеренной или легкой экземой необходимо вводить в рацион арахис в возрасте около 6 мес; наконец, для младенцев, у которых нет экземы и пищевой аллергии, арахис следует вводить в соответствующем возрасте согласно предпочтениям родителей и культурными нормами. Для всех детей введение арахиса в рацион целесообразно только после их привыкания к другим продуктам.
Одним из компромиссов может быть рекомендация введения в рацион твердой пищи у младенцев, а именно арахиса, «примерно через 6 мес, но не ранее 4 мес», как предложено в недавно опубликованных австралийских руководствах.
Врачу-практику необходимо учитывать руководящие принципы и раннего введения твердой пищи, и грудного вскармливания, чтобы максимально использовать преимущества как исключительно грудного вскармливания, так и введения в пищу дополнительных добавок.
- Abrams E.M., Greenhawt M., Fleischer D.M., Chan E.S. (2017) Early solid food introduction: role in food allergy prevention and implications for breastfeeding. J. Pediatr., 4 Mar. [Epub. ahead of print].
