Боль в области поясницы (БОП) является одной из наиболее распространенных причин посещения врача в США. Общие затраты, связанные с БОП в США, оценивали в 100 млрд дол. в 2006 г., ⅔ из которых были косвенными издержками потери заработной платы и производительности труда.
В апреле 2017 г. американский журнал «Annals of Internal Medicine» опубликовал практические рекомендации, разработанные Американским врачебным колледжем (The American College of Physicians — ACP). При их составлении использована собственная система классификации ACP, основанная на систематическом обзоре рандомизированных контролируемых испытаний и систематических обзорах по неинвазивным фармакологическим и нефармакологическим методам лечения при поясничной боли, опубликованным до апреля 2015 г. Обновленные результаты поиска выполнены до ноября 2016 г. Обзор доказательств проведен Центром практических исследований Тихоокеанского северо-западного научно-практического центра (Pacific Northwest Evidence-based Practice Center).
Целевая аудитория этого руководства включает всех клиницистов, а целевая популяция пациентов — всех взрослых с острой, подострой или хронической БОП.
Результаты исследования эффективности лечения у пациентов с острой и подострой БОП
- Не выявлено разницы между лечебной физкультурой и обычным лечением БОП с острым или подострым течением. Доказательства умеренного качества свидетельствовали об отсутствии четких преимуществ между различными режимами упражнений.
- Акупунктура приводила к уменьшению интенсивности боли по сравнению с иглоукалыванием непроникающими иглами, но не отмечено четкого влияния на функцию.
- Массаж умеренно уменьшал выраженность кратковременной боли и улучшал функцию. Сочетание массажа с другими методами (физические упражнения, уход) превосходило по результату эти методы, используемые по отдельности.
- Спинальная манипуляция оказывала больший эффект на функцию по сравнению с ложными манипуляциями (пассами).
- Использование поверхностного тепла умеренно уменьшало выраженность боль и укорачивало период нетрудоспособности по сравнению с плацебо. Комбинация же тепла и упражнений у пациентов с острой болью обеспечила большее облегчение состояния по сравнению с одними лишь физическими упражнениями.
- Комбинация низкоуровневой лазеротерапии (НУЛТ) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с острой или подострой болью в значительной степени уменьшала интенсивность боли и приводила к умеренному улучшению функции по сравнению с ложной лазерной терапией в сочетании с НПВП.
Результаты исследования эффективности лечения у пациентов с хронической БОП
- Выполнение назначенных физических упражнений проявлялось улучшением функции и уменьшением выраженности боли.
- Упражнения по моторному контролю уменьшали выраженность боли и немного улучшали функцию при кратко- и долгосрочном наблюдении по сравнению с минимальным вмешательством или мультимодальной физической терапией.
- Гимнастика Тай-Чи (тайцзицюань. — Прим. ред.) способствовала умеренному уменьшению выраженности боли по сравнению с контрольной группой ожидания или отсутствием Тай-Чи, а в одном исследовании сообщали о небольшом улучшении функции. Доказательства умеренного качества показали, что Тай-Чи умеренно уменьшала выраженность боли на 3-м и 6-м месяце по сравнению с ходьбой или бегом, но не плаванием.
- Айенгар-йога привела к уменьшению выраженности боли и улучшению функции по сравнению с обычной терапией (за 24 нед) или физическими упражнениями.
- Прогрессирующая релаксационная психотерапия умеренно уменьшала выраженность боли и улучшала функциональный статус по сравнению с контрольными группами. Также результаты исследования свидетельствовали о том, что электромиографическое обучение методам биологической обратной связи умеренно уменьшало выраженность боли (уменьшение с 5 до 13 баллов по 100-балльной шкале боли) по сравнению с контрольной группой ожидания, но не влияло на функцию. Оперантное обусловливание (поведенческая терапия с использованием подкрепления) немного снижало интенсивность боли, но на функции не отразилось. Когнитивно-поведенческая терапия и другие комбинированные психологические методы лечения (консультирование по методам преодоления, созданию образов, релаксации, постановке целей, контролю когнитивной боли, снижению стресса на основе осознанности) умеренно уменьшали выраженность боли по сравнению с контрольной группой, но не повлияли на функцию.
- Мультидисциплинарная реабилитация умеренно уменьшала краткосрочную (<3 мес) и слегка уменьшала долгосрочную выраженность боли и вызванную ею нетрудоспособность по сравнению с обычным уходом.
- Воздействие акупунктурой умеренно улучшало эффект обезболивания сразу после лечения и до 12 нед спустя, но улучшения функции не наблюдалось.
- Массаж у пациентов с подострой или хронической БОП улучшал кратковременную релаксацию и функцию по сравнению с другими видами воздействия, хотя эффект был незначительным. Сочетание массажа с другими вмешательствами превосходило по эффективности отдельно взятое вмешательство.
- Комбинация спинальных манипуляций с другим активным лечением привела к бо`льшему облегчению боли и улучшению функции через 1; 3 и 12 мес по сравнению с несочетанным лечением.
- Применение НУЛТ несколько уменьшает выраженность боли по сравнению с ложным лазерным воздействием, а в одном исследовании показано краткое улучшение функции.
Учитывая, что состояние большинства пациентов с острой или подострой БОП улучшается со временем, независимо от терапии, выбор лечения должен быть в пользу нефармакологического воздействия: поверхностным теплом (доказательства умеренного качества), массажем, иглоукалыванием или спинальными манипуляциями (доказательства низкого качества). Если требуется фармакологическое лечение, врачи и пациенты должны выбирать НПВП или релаксанты скелетных мышц (доказательства умеренного качества).
Обновленные данные показали, что применение ацетаминофена не улучшает болевых результатов по сравнению с плацебо, а системные стероиды неэффективны при острой или подострой БОП, поэтому ACP выступает против их применения при БОП.
Клиницисты должны информировать всех пациентов об общем благоприятном прогнозе острой БОП с или без ишиаса, включая высокую вероятность существенного улучшения в течение первого месяца. Также необходимо разъяснять ситуацию в отношении ожидаемого курса, советовать оставаться активными при переносимости и обучить эффективным вариантам самостоятельного ухода. Поскольку применение НПВП связано с желудочно-кишечными и почечными рисками, врачи должны рекомендовать самые низкие эффективные дозы в кратчайшие сроки. Релаксанты скелетных мышц могут быть причиной побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, особенно седативных.
- Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. (2017) Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann. Int. Med., 4 Apr.
Александр Гузий
