Прямые пероральные антикоагулянты (ППА), также известные как пероральные антикоагулянты — не антагонисты витамина К, представлены в исследовании препаратами дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан. Благодаря удобной фиксированной дозировке и отсутствию необходимости в мониторинге ППА получили широкое признание для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НФП). Безопасность применения ППА по сравнению с варфарином по риску возникновения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) изучали достаточно широко. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний, систематических обзоров и обсервационных исследований свидетельствуют о повышении риска развития кровотечений в результате лечения ППА на 25–30% по сравнению с варфарином.
Отсутствие относительной безопасности ППА для развития кровотечений имеет решающее значение при обсуждении выбора лечения с пациентами, которые могут быть подвержены более высокому риску ЖКК, в отношении преимуществ и недостатков их антикоагулянтной терапии. В результате косвенных сравнений данных клинических испытаний ППА одобрены Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA). Но идеализированные параметры испытаний могут неадекватно отражать реальный профиль безопасности ППА для применения в обычной клинической практике. Недавно подчеркнута необходимость проведения сравнительных исследований ППА между собой с целью выбора лучшего антикоагулянта для пациентов с НФП.
В апреле 2017 г. американский журнал гастроэнтерологии «Gastroenterology» (Филадельфия, США) опубликовал данные ретроспективного сравнительного исследования разницы в относительной степени безопасности применения ППА при НФП.
Результаты сравнения ППА с варфарином получены с помощью широкомасштабных обсервационных исследований, проводившихся ранее. Также ранее изучена эффективность ППА в сравнении между собой в профилактике тромбоэмболических осложнений сердечно-сосудистой патологии. Данная работа — это компаративистский анализ ППА их влияния на возможность развития ЖКК. Анализ проводили среди пациентов старческого (≥75 лет) возраста, которые являются группой повышенного риска фармакологически индуцированного ЖКК. Материалом для исследования послужили административные запросы из хранилища данных Optum Labs (Массачусетс, США) от частных застрахованных лиц и клиентов одной из национальных страховых программ США — Medicare Advantage. Итогом стали три выборки с корреляцией по предрасположенности для пациентов с НФП при лечении дабигатраном, ривароксабаном или апиксабаном с 1 октября 2010 г. по 28 февраля 2015 г. Авторы сравнили данные по ривароксабану и дабигатрану у 31 574, по апиксабану и дабигатрану — у 13 084, по апиксабану и ривароксабану — у 13 130 пациентов. Для оценки частоты ЖКК использованы модели пропорционального риска Кокса, стратифицированные по возрасту.
Базовые характеристики были хорошо сбалансированы среди подгрупп. ЖКК чаще отмечали у пациентов, применявших ривароксабан, чем дабигатран (отношение рисков [ОР] 1,20; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,00–1,45). Апиксабан ассоциировался с более низким риском ЖКК, чем дабигатран (ОР 0,39; 95% ДИ 0,27–0,58) или ривароксабан (ОР 0,33; 95% ДИ 0,22–0,49). Время наступления эффекта увеличилось среди пациентов в возрасте ≥75 лет. Апиксабан по сравнению с дабигатраном и ривароксабаном имел более низкий риск ассоциации с ЖКК у людей старческого возраста (ОР 0,45; 95% ДИ 0,29–0,71 и ОР 0,39; 95% ДИ 0,25–0,6 соответственно).
В результате исследования применения ППА авторы выявили, что апиксабан обладает наиболее, а ривароксабан — наименее благоприятным профилем безопасности в отношении ЖКК. Частота проявления фармакологически индуцированных ЖКК среди пациентов в возрасте ≥75 лет, применяющих ППА, повышалась пропорционально их возрасту. Риск был наибольшим среди людей в возрасте 75 лет. У апиксабана был самый благоприятный профиль безопасности в отношении ЖКК среди всех возрастных групп.
Выводы, сделанные авторами, помогут врачу-практику при выборе профилактики тромбоэмболических осложнений у лиц пожилого и старческого возраста.
- Abraham N.S., Noseworthy P.A., Yao X. et al. (2017) Gastrointestinal Safety of Direct Oral Anticoagulants: A Large Population-Based Study. Gastroenterology, 152: 1014–1022.
Александр Гузий
