Астма — общее респираторное заболевание, характеризующееся воспалением и отеком дыхательных путей, бронхостенозом и ограничением потока воздуха. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире астмой болеют около 334 млн человек, причем большинство таких людей проживают в странах с низким и средним уровнем дохода (Global Asthma Report 2014). Суммарное количество больных может быть еще больше из-за высокой распространенности астмы в странах, где отсутствуют адекватные механизмы отчетности. Экономическое бремя астмы значительно, прямые затраты на лечение и косвенные потери производительности — одни из самых высоких среди неинфекционных болезней.
Современный патогенетический подход к лечению пациентов с астмой заключается в подборе индивидуального плана действий при астме (ИПДА), также известного как «письменный план». Это эффективный метод самоконтроля, состоящий из индивидуальных инструкций по саморегулированию, разработанных врачом и пациентом совместно. ИПДА помогает поддерживать контроль над астмой, а в случаях обострений — восстанавливать его. Базовые характеристики ИПДА: оценка функционального состояния легких, поддерживающие медикаменты и инструкции о том, как реагировать при увеличении выраженности симптомов и когда обращаться за медицинской помощью.
В апреле 2017 г. в Кокрановской базе систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews) появился статистический анализ, в котором предпринята попытка оценить эффективность ИПДА по отчетам о результатах лечения. Авторами использован массив данных специализированного регистра проб Cochrane Airways Group, регистры клинических испытаний, справочные списки включенных исследований и обзорных статей, соответствующие веб-сайты.
Целью анализа было сравнение результатов отсутствия и наличия ИПДА, ИПДА с дополнительным обучением.
Авторы использовали параллельные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), как слепые, так и не слепые, целью которых была оценка письменных ИПДА для взрослых пациентов с астмой. Два автора обзора независимо друг от друга получили результаты и оценили сдвиг риска для каждого включенного исследования. Возникшие разногласия разрешили путем обсуждения или консультаций с третьим автором обзора. Первичные результаты: количество участников, сообщивших о по крайней мере одном обострении, требующем оказания неотложной помощи или госпитализации, количество баллов симптомов астмы по утвержденной шкале и сопутствующих ситуаций (по любым причинам). Вторичными результатами были: качество жизни, измеренное по утвержденной шкале, число участников, сообщивших о по крайней мере одном обострении, требующем назначения системных кортикостероидов, функция дыхания и срок неработоспособности. Использована модель случайных эффектов для всех анализов и стандартных кокрановских методов.
Всего отобраны 15 исследований с общим количеством участников 3062 человека; 2602 пациента приняли участие в 11 исследованиях, посвященных ИПДА и его отсутствию; 460 лиц были включены в 4 исследования, рассматривающие ИПДА с дополнительным обучением, а не только обучение. Четырнадцать исследований длились >6 мес. Средний возраст людей в этих исследованиях колебался от 22 до 49 лет. Степень выраженности астмы варьировалась от легкой до тяжелой.
В принципе, люди не являются пассивными получателями ИПДА, поскольку процесс участия направлен на максимальное вовлечение и обеспечивает адаптацию плана к опыту человека в отношении его заболевания. Симптомы, включая кашель и одышку, могут быть прерывистыми или персистентными. Триггеры могут быть аллергическими (например пыльца, животная перхоть, пылевой клещ) или неаллергическими (например физические упражнения, курение, холодный воздух, дым от пожара в закрытых жилых помещениях). Заболевание может характеризоваться повторными обострениями, требующими замены нормальной поддерживающей терапии. Лечение пациентов с астмой включает:
- избегание потенциальных триггеров (когда это возможно);
- ингаляционные кортикостероиды;
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов для уменьшения воспаления дыхательных путей;
- ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов длительного действия;
- ингаляционные агонисты β2-адренорецепторов короткого действия;
- антихолинергические бронходилататоры для облегчения проходимости бронхов.
Обострения могут потребовать дополнительного назначения оральных или парентеральных стероидов. Пациентам с тяжелой формой астмы может быть предложена иммуномодулирующая терапия, нацеленная на ключевые медиаторы аллергического воспаления дыхательных путей, включая иммуноглобулин E (IgE).
Цели лечения при астме включают полный контроль дневных и ночных симптомов, профилактику обострений, нормальную физическую нагрузку и функциональную работоспособность. По-прежнему часто отмечают непонимание адекватного лечения при астме со стороны как пациентов, так и специалистов здравоохранения. Это увеличивает количество потенциально возможных побочных эффектов. Ключевой рекомендацией по усилению контроля над астмой является предоставление всем людям возможности мониторить свое состояние и предупреждать развитие симптомов посредством своевременной медикаментозной помощи.
Результаты исследования не показали явной пользы или вреда от применения ИПДА по сравнению с его отсутствием в отношении доли участников, требующих неотложной помощи или госпитализации при обострении. Выявлено статистически значимое улучшение показателей качества жизни пациентов, получивших ИПДА, по сравнению с отсутствием ИПДА, но этот результат ниже порогового для минимальной клинически значимой разницы. Результаты также показали отсутствие явной пользы или вреда, связанных с ИПДА, в группе участников, сообщивших о по крайней мере одном обострении, требующем назначения пероральных кортикостероидов. В одном из исследований ИПДА был связан со значительно меньшим количеством дней нетрудоспособности. Наличие ИПДА с дополнительным обучением также не показало явной пользы, учитывая количество участников, нуждающихся в неотложной помощи или госпитализации при обострении, и долю пациентов, которым необходимы пероральные кортикостероиды при обострении.
Национальный обзор смертности от астмы в Великобритании (NRAD 2014) показал, что сохраняется значительный уровень предотвратимой заболеваемости (например обострений, требующих перорального приема стероидов или госпитализации) и смерти от астмы. Для людей, которые недавно пережили обострение и госпитализацию, ИПДА может уменьшить количество повторных госпитализаций.
- Gatheral T.L., Rushton A., Evans D.J.W. (2017) Personalised asthma action plans for adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews., 10 Apr. [Epub. ahead of print].
Александр Гузий
