Хронический гастродуоденит (ХГД) и хронический неактивный гастрит (ХНГ) все чаще возникают у пациентов с целиакией, а лимфоцитарный гастрит (ЛГ) напрямую связан с ней, строго коррелируя со степенью атрофии ворсинок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В настоящее время считается, что этиопатогенез ЛГ обусловлен лекарственными средствами или является результатом нетипичного воспалительного ответа на инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori). Целиакия — это хроническое иммуноопосредованное нарушение функционального состояния тонкой кишки. Недиагностированная целиакия может быть причиной кишечных и внекишечных симптомов, мальабсорбции, дефицита железа, остеопороза, снижения качества жизни и повышения риска развития онкопатологии, в основном лимфомы. Заболевание поражает примерно 1% всего населения мира и часто ассоциируется с рядом аутоиммунных состояний, в частности сахарным диабетом I типа и тиреоидитом. Вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки не ограничивается тонкой кишкой, поражение может быть выявлено и в желудке. У 45% пациентов с целиакией зарегистрирован ЛГ, причем лимфоцитарная инфильтрация также была более выражена в антруме двенадцатиперстной кишки. Корреляция с инфекцией H. pylori серологически и/или гистологически подтверждена.
В январе 2017 г. в «Журнал объединенной организации европейских гастроэнтерологов» («United European Gastroenterology Journal») опубликовано проспективное исследование коллектива авторов, содержащее статистический анализ заболеваемости и собственные гистологические исследования случаев целиакии, сочетанной с ЛГ, ХГД и ХНГ.
Целью работы были оценка частоты возникновения ЛГ, ХГД и ХНГ у пациентов с целиакией и гистологическое обоснование улучшения состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в результате безглютеновой диеты в каждом случае.
В пятилетнее проспективное исследование были вовлечены 213 пациентов с впервые выявленной целиакией. Временной диапазон — 18–24 мес после регистрации. Образцы биопсийного материала слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки одних и тех же пациентов взяты во время диагностики целиакии и спустя 18–24 мес (на эндоскопическом контроле), в течение которых участники соблюдали диету. Изначально у 42 (19,7%) пациентов слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки была нормальной, 34 (15,9%) имели признаки ЛГ, 67 (31,5%) — ХГД и 70 (32,9%) — ХНГ. У всех пациентов с ЛГ выявили обсемененность слизистой оболочки H. pylori. Иммуноопосредованный лимфоцитарный ответ, связанный с глютеном, зафиксирован с такой же частотой. Высказано предположение, что множество случаев целиакии включает диффузный Т-клеточный лимфоцитарный кишечно-проявляющийся ответ на глютен. Желудочный интраэпителиальный лимфоцитоз у пациентов с диспепсией, вполне возможно, является сопутствующим проявлением целиакии, а не отдельной патологией. Гистологическая оценка материала биопсии желудка и двенадцатиперстной кишки сделана с целью определения уровня поражений до и после применения безглютеновой диеты. Биопсия толстой кишки выявила лимфоцитарную инфильтрацию у 31% испытуемых. Безусловно, в будущем следует дополнить эти методы другими, позволяющими выявить генетическую предрасположенность к целиакии.
Полученные данные распределились следующим образом: все 34 пациентов с ЛГ были инфицированы Н. pylori; большинство демонстрировали позитивные изменения после безглютеновой диеты (94,1%) и улучшение гистологической картины (82,3%). Пациенты с ХГД значительно менее инфицированы Н. pylori (22,4%), но только у 20,0% отмечали улучшение состояния в результате диеты. Третья группа (пациенты с ХНГ) на 97% была поражена Н. pylori, но ни один из ее участников не получил объективных изменений в динамике заболевания, невзирая на диету.
Отличия между группами оценивали с помощью точного критерия Фишера и χ2, в зависимости от случая. Показатели <0,05 считались статистически значимыми. Прогностическая ценность была выражена как отношение риска к соответствующему 95% доверительному интервалу. Тест McNemar использовали для проверки эффективности диеты в отношении желудочных поражений. Все статистические анализы были произведены с использованием SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).
В отсутствие результата диеты предложено рассмотреть другие возможные причины ЛГ. Действительно, диспепсия неспецифична из-за различных механизмов возникновения, и состояние пациента может улучшиться спонтанно.
Подытожив проделанную работу, авторы показывают практическую ценность безглютеновой диеты преимущественно у больных с ЛГ в сочетании с целиакией, но вместе с ХГД и ХГН ее применение не подтверждено позитивной динамикой.
- Gabrieli D., Ciccone F., Capannolo A. et al. (2017) Subtypes of chronic gastritis in patients with celiac disease before and after gluten-free diet. UEG Journal., 18 Jan.
Александр Гузий
