Ренин-ангиотензиновая система (РАС) — это гормональная система человека, участвующая в регуляции кровяного давления и объема циркулирующей крови. Существуют определенные группы препаратов, влияющие на работу данной системы, одной из которых являются ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы (ИРАС). Несмотря на противоречивые выводы об эффективности использования данных препаратов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в некоторых авторитетных исследованиях, Американская ассоциация сердца (American Heart Association — AHA) рекомендует ИРАС лицам с ИБС и сопутствующей артериальной гипертензией, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями почек (в случае отсутствия противопоказаний), пациентам с фракцией выброса левого желудочка ≤40%, а также пациентам с другими сосудистыми заболеваниями.
По этому поводу 19 января 2017 г. в «Британском медицинском журнале» («The British Medical Journal») опубликованы систематический обзор и метаанализ рандомизированных испытаний, посвященные целесообразности приема ИРАС у пациентов со стабильной ИБС без сердечной недостаточности, в которых группа исследователей из США, Швейцарии и Польши ставила задачей критическую оценку эффективности применения препаратов группы ИРАС у вышеуказанной категории больных по сравнению с активным контролем и плацебо.
В качестве базы данных исследователи использовали такие источники, как PubMed, Центральный Кокрановский регистр контролируемых испытаний (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), а также биомедицинскую и фармакологическую базу данных Elsevier (одного из четырех крупнейших издательских домов в мире) Excerpta Medica Database (EMBASE), содержащую более 11 млн записей, начиная с 1974 г. и до настоящего времени. В расчет брали предоставленные до 1 мая 2016 г. данные о рандомизированных контролируемых испытаниях ИРАС (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина) у пациентов с ИБС без сердечной недостаточности. Кроме того, авторы искали библиографию оригинальных исследований, метаанализов и обзорных статей, идентифицированных для поиска других подходящих испытаний, и постоянно обновляли поиск по еженедельным напоминаниям от PubMed. Приемлемые испытания должны были удовлетворять следующим критериям: наличие сравнения ИРАС с плацебо или активным контролем; по меньшей мере 100 пациентов с ИБС без сердечной недостаточности (фракция выброса левого желудочка ≥40% или без установленной клинически сердечной недостаточности) с последующим наблюдением не менее одного года. Исследования исключались, если они были отредактированы или между собой сравнивались ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина. Первичными оцениваемыми точками были все летальные исходы, а также случаи смерти, вызванные сердечно-сосудистыми заболеваниями, инфаркт миокарда, инсульт, стенокардия и сердечная недостаточность. Вторичными же стали случаи реваскуляризации, сахарного диабета, отмены препарата из-за побочных эффектов.
Следует уточнить, что ни один пациент не принимал участия в формулировании вопросов исследования или определении результатов измерения, а также не участвовал в разработке планов для проведения исследования. Пациентов не просили давать рекомендации по интерпретации или составлению результатов. Авторы не планировали распространять результаты исследования среди его участников или соответствующего сообщества пациентов.
Поиск включал 24 испытания, которые удовлетворяли установленным критериям. В исследованиях участвовали 61 961 пациент, наблюдение за которыми длилось в среднем 3,2 года, что составило в общей сложности 198 275 пациенто-лет. Среди включенных в исследования было 5 пациентов, зарегистрированных в течение 3 мес после острого инфаркта миокарда, 18 участников были плацебо-контролируемыми и 7 активно контролировались. Активными сравнительными группами были антагонисты кальция (4 испытания), тиазидный диуретик (одно испытание) и традиционное лечение (два испытания). Стоит отметить, что, так как наиболее активной сравниваемой группой были антагонисты кальция, результаты исследования не должны экстраполироваться на другие лекарственные средства, не изучаемые в данном анализе. Необходимо уточнить, что в 19 исследованиях среднее значение систолического артериального давления на исходном уровне составило <140 мм рт. ст.
Результаты показали, что ИРАС снижает риск смерти от всех причин (коэффициент 0,84; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,72–0,98), сердечно-сосудистую смертность (0,74; 95% ДИ 0,59–0,94), риск развития инфаркта миокарда (0,82; 95% ДИ 0,76–0,88), инсульта (0,79; 95% ДИ 0,70–0,89), стенокардии, сердечной недостаточности и реваскуляризации по сравнению с плацебо, но не по сравнению с активным контролем (смертность от всех причин 1,05; 95% ДИ 0,94–1,17; p=0,006; сердечно-сосудистая смертность 1,08; 95% ДИ 0,93–1,25; p<0,001; инфаркт миокарда 0,99; 95% ДИ 0,87–1,12; p=0,01; инсульт 1,10; 95% ДИ 0,93–1,31; p=0,002). Байесовский метарегрессионный анализ показал, что влияние ИРАС по сравнению с плацебо на смертность от всех причин и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний зависело от частоты контроля, так что ИРАС был полезен только в исследованиях с высокой частотой случаев контроля (>14,10 эпизода смерти и >7,65 эпизода смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 1000 пациенто-лет), но не у лиц с низкой частотой случаев контроля.
Авторы пришли к выводу, что у пациентов со стабильной ИБС без сердечной недостаточности имеющиеся данные рандомизированных исследований показывают существенное преимущество ИРАС для снижения сердечно-сосудистых осложнений и смертности от всех причин только в сравнении с плацебо, но не по сравнению с активным контролем. Более того, даже среди плацебо-контролируемых исследований польза ИРАС отмечена только в исследованиях с высоким исходным риском. Таким образом, общие рекомендации по использованию ИРАС у всех пациентов с ИБС не подтверждаются доказательствами.
- Bangalore S., Fakheri R., Wandel S. et al. (2017) Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ, 356: j4.
Олег Мартышин
