Сумнозвісна варіабельність проявів мітохондріальної хвороби (МХ), мінімальний ризик розвитку якої у немовлят і дітей раннього віку наразі становить 1:5000, є найбільшою проблемою при встановленні діагнозу. Досі відсутні надійні біомаркери для скринінгу або діагностики. Особливої ваги це питання набуває на фоні світової нестачі інформації для спеціалістів з метаболізму, яка б дозволила оцінити масштаби МХ у популяції.
У грудні 2007 р. в журналі «Pediatrics» опубліковано системний огляд МХ, запропонований науковцями Каліфорнійського університету в Сан-Дієго (University of California San Diego), США. Роботу виконано для Американської академії педіатрії (American Academy of Pediatrics), Іллінойс, США, — потужної некомерційної організації, яка також відома завдяки професійним освітнім програмам для своїх членів.
Поява статті викликана необхідністю тісніше ознайомити педіатрів первинної ланки з різноманітними проявами цієї патології, покращити клінічне розпізнавання МХ на ранніх етапах медичної допомоги, розширити права і можливості лікарів щодо ініціації відповідних базових діагностичних тестів, перш ніж визначитися з необхідністю направлення хворого до спеціалізованого лікувального центру. Вирішити це питання за допомогою спрощеного, схематичного підходу розпізнавання найбільш показових особливостей МХ, стандартизування диференційного діагностування первинної і вторинної МХ.
Базуючись на масиві новітніх даних, автори виводять чітку теоретичну картину МХ і подають цілісну систему — настанову клінічної оцінки. Як відомо, МХ може виявляти свої негативні ефекти в будь-яких органах і будь-який період людського життя, але певний перелік специфічних ознак, притаманних її перебігу у ранньому дитячому віці, можна сміливо відмітити «червоними прапорцями». Їх наявність має сигналізувати лікареві про необхідність початкового діагностичного пошуку МХ (табл. 1).
Таблиця 1. Специфічні ознаки МХ у ранньому дитячому віці
| Неврологічні | 1 |
|---|---|
| – Церебральний інсульт несудинного характеру | |
| – Хвороба базальних гангліїв | |
| – Енцефалопатія: рецидивна або з використанням низьких/помірних доз вальпроату | |
| – Нейродегенерації | |
| – Безперервна парціальна епілепсія | |
| – Міоклонус | |
| – Атаксія | |
| – Синдром Лея за результатами магнітно-резонансної томографії | |
| – Характерні піки на магнітно-резонансному скануванні | |
| – Пік лактату на рівні 1,3 частини на мільйон, при ТЕ 35 і 135 мс | |
| – Пік сукцинату на рівні 2,4 ppm | |
| Серцево-судинні | 2 |
| – Гіпертрофічна кардіоміопатія з порушенням ритму | |
| – Нез’ясована блокада серця у дитини | |
| – Кардіоміопатія з молочнокислим ацидозом (>мМоль/л) | |
| – Дилатаційна кардіоміопатія з м’язовою слабкістю | |
| – Аритмія Вольфа — Паркінсона — Вайта | |
| Офтальмологічні | 3 |
| – Ретинальна дегенерація з ознаками нічної сліпоти, дефіциту кольорового бачення, зниження гостроти зору, пігментна ретинопатія | |
| – Офтальмоплегія/парез | |
| – Плаваючі, неузгоджені рухи очей | |
| – Птоз | |
| – Стрімкий або раптовий початок оптичної нейропатії/атрофії | |
| Гастроентерологічні | 4 |
| – Нез’ясована, або вальпроат-індукована печінкова недостатність | |
| – Тяжкі розлади моторики | |
| – Псевдообструктивні епізоди | |
| Інші | 5 |
| – Новонароджені, немовлята або діти раннього віку із нез’ясованою гіпотензією, слабкістю, безрадісністю, метаболічним ацидозом (зокрема молочнокислим ацидозом) | |
| – Нетолерантністю до фізичних навантажень, непропорційних втомі | |
| – Підвищена чутливість до загальної анестезії | |
| – Епізоди швидкого рабдоміолізу |
Базові скринінг-тести МХ наведено у табл. 2.
Таблиця 2. Базові скрінинг-тести для МХ. Первинна оцінка
| Метаболічний скринінг крові та сечі для всіх пацієнтів |
Метаболічний скринінг спинномозкової рідини для пацієнта з неврологічною симптоматикою |
Характеристика системної участі усіх пацієнтів |
Клінічна оцінка нейрогенних проявів для пацієнта із затримкою розвитку |
|---|---|---|---|
| Загальні хімічні | Лактат і піруват | Ехокардіографія | Каріотип |
| Ферменти печінки і аміак | Кількісні амінокислоти | Електрокардіографія | Тонкі X-синдром-дослідження |
| Розгорнутий аналіз крові
Креатинінкіназа крові Лактат, піруват і лактат/піруват співвідношення Кількісні показники амінокислот в плазмі крові Кількісний аналіз органічних кислот сечі Аналіз плазмового ацилкарнітину |
Звичайні дослідження, в том числі кількості клітин, вмісту глюкози і білків | Офтальмологічне дослідження Аудіограма тестування магнітно-резонансної томографії головного мозку | Дитяча неврологія
Генетичні консультації |
Негативні результати досліджень насправді демонструють високий ступінь хибнонегативності. Таким чином, якщо результати аномальні, або МХ досі не виключена, краще спрямувати пацієнта до спеціалізованого лікувального центру.
Підсумовуючи викладену схему, автори зазначають, що діагностична оцінка, як правило, випливає із загальної клінічної оцінки з метою візуалізації метаболічних скринінгових тестів, а вже потім і більш специфічних біохімічних і генетичних аналізів. Цей процес починається з менш інвазивних досліджень та за необхідності продовжується біопсією. Зрозуміло, що повний діагностичний процес може вельми ускладнитися, і залучення спеціаліста з метаболізму якомога раніше є найбільш доцільним.
Наведена методика — це новий інструмент практичного лікаря, який вирішує питання направлення пацієнтів з підозрою на МХ, якщо симптоми, наведені у табл. 1, є досить переконливими і мають класичні метаболічні особливості. Стратегічно правильним також буде призначення провокаційного тестування, біопсії.
- Haas R.H., Parikh S., Falk M.J. et al. (2007) Mitochondrial disease: a practical approach for primary care physicians. Pediatrics, 120(6): 1326–1333.
Олександр Гузій
