Несмотря на успехи современной онкологии, в том числе повышение на 80% пятилетней выживаемости детей с онкологическими заболеваниями, еще остается группа пациентов, которые вследствие ряда причин умирают вскоре после установления диагноза рака, так и не пройдя даже начального курса терапии. Исследования причин подобной ситуации малочисленны, а объем когорты, определяемый преимущественно на основании данных клинических испытаний (КИ), как предполагают некоторые онкологи, занижен.
Оценить реальную частоту ранней гибели детей от рака и проанализировать факторы риска для разработки стратегии повышения выживаемости — такие основные задачи ставила перед собой группа американских и бразильских ученых во главе с доктором медицины Адамом Грином (Adam L. Green) из центра рака Университета Колорадо (University of Colorado Cancer Center).
На страницах мартовского номера «Journal of Clinical Oncology» опубликованы результаты их масштабного популяционного исследования, основанного на ретроспективном анализе (за период с 1992 по 2011 г.) частоты и причин ранней смерти пациентов детского и подросткового возраста (0–19 лет), зарегистрированных с диагнозом «рак» в базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) Национального института рака США.
«Раннюю смерть» устанавливали по наличию в витальном статусе отметки «смерть» за период менее 1 мес от установления диагноза. Нозологические формы рака авторы работы определяли в соответствии с I–XII диагностическими типами классификации ICCC-3 (International Classification of Childhood Cancer). В группу сравнения вошли дети, умершие от рака после этого срока. Программа исследования также предусматривала статистический анализ результатов в зависимости от типа рака, возраста, пола, расовой и этнической принадлежности, а также социально-экономического статуса семьи.
Поиск в базе данных SEER позволил исследователям выявить 36 337 пациентов с диагнозом «рак», из которых 7403 ребенка умерли. «Ранняя смерть» зафиксирована у 555 детей и подростков, что составило 1,5% общего количества больных онкологического профиля и 7,5% общего числа умерших. В этой группе детей, при сопоставлении с группой сравнения, отмечали более высокий процент гемобластозов (49,9% против 40,9%) и опухолей центральной нервной системы (ЦНС) (27,9% против 18,3%), а также меньшую частоту солидных опухолей (22,2% против 40,7%).
Частота ранних фатальных исходов была самой низкой при солидных опухолях (0,8%) и повышалась при гемобластозах (1,8%) и опухолях ЦНС (2,3%). Установлено, что острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) и инфантильная форма острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), гепатобластома и несколько типов злокачественных опухолей ЦНС сопряжены с более высоким риском ранней смерти.
При гемобластозах отмечено снижение частоты ранних летальных исходов в период 2008–2011 гг. по сравнению с 1992–1995 гг., в то время как при солидных опухолях и новообразованиях ЦНС наблюдалась лишь тенденция к позитивной динамике этого показателя.
Проведенный авторами многофакторный анализ дал возможность определить следующие независимые демографические и социально-экономические предикторы ранней смерти детей с онкологической патологией (перечислены в порядке убывания значимости):
- при гемобластозах: бедность, безработица, низкий образовательный ценз, календарный год диагностики опухоли, возраст (<1 года или 15–19 лет), латиноамериканская этническая принадлежность, негроидная раса, низкие доходы семьи;
- при опухолях ЦНС: бедность, календарный год диагностики опухоли, возраст (<1 года, 1–4 года и 15–19 лет), латиноамериканское происхождение и негроидная раса;
- при солидных опухолях: возраст <1 года, негроидная раса и наличие отдаленных метастазов.
Исследователи подтвердили свое предположение о занижении частоты ранней смерти в результатах КИ при всех типах рака в сравнении с данными базы SEER. Этот показатель, согласно SEER, превышал данные КИ в 2 раза при неинфантильной форме ОЛЛ (1,3% против 0,7% соответственно); в 2,7 раза при гепатобластоме (3,8% против 1,4%); в 3,7 раза при инфантильной форме ОЛЛ (5,4% против 2,0%) и в 12,5 раза при опухоли Вильмса (0,5% против 0,04%). Среди причин подобного расхождения результатов ученые называют: смерть детей еще до этапа включения в КИ, редкое вовлечение детей из неблагополучных семей в КИ, установление в качестве причины смерти не самой онкопатологии, а ее осложнений.
Таким образом, группе ученых, возглавляемой А. Грином, удалось установить, что популяционная частота смерти детей и подростков в течение первого месяца после диагностики рака составляет 7,5% от общего количества смертей при онкологических заболеваниях, а риск подобного исхода существенно возрастает у детей грудного возраста и старших подростков, а также при ОМЛ, инфантильной форме ОЛЛ, злокачественных опухолях ЦНС и при гепатобластоме. Cамым сильным предиктором смерти вскоре после установления диагноза был возраст <1 года. А негроидная раса и латиноамериканское происхождение предопределяли более высокую вероятность такого исхода, независимо от влияния социально-экономических факторов. Кроме того, выявлена позитивная тенденция к снижению частоты ранней смерти от рака у детей, особенно отчетливо прослеживаемая при гемобластозах.
А. Грин и его коллеги надеются, что результаты их исследования помогут выделить из общей детской популяции группы повышенного риска ранней смерти от онкологических заболеваний, станут основой для усовершенствования ранней диагностики и разработки превентивных вмешательств и таким образом будут способствовать повышению выживаемости детей.
Планируется продолжить работу в этом направлении — в рамках проекта центра рака Университета Колорадо «Project Every Child» запланировано проспективное исследование национального масштаба, которое предусматривает налаживание непосредственного контакта со всеми семьями детей, умерших в течение 1 мес после установления диагноза «рак». Это позволит дополнить клинические данные сведениями о косвенных и непосредственных причинах летального исхода и уточнить социально-экономический статус таких семей.
- Green A.L., Furutani E., Ribeiro K.B., Galindo C.R. (2017) Death within 1 month of diagnosis in childhood cancer: an analysis of risk factors and scope of the problem. J. Clin. Oncol., Mar. 6 (doi: 10.1200/JCO.2016.70.3249).
Виктория Николаенко
