Применение как ацетилсалициловой кислоты, так и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в составе пищевых добавок оказалось неэффективным в плане профилактики такого распространенного осложнения у пациентов, проходящих гемодиализ, как недостаточность сформированной артериовенозной фистулы (АВФ).
Напомним, что АВФ представляет собой искусственно сформированное соустье артерии и вены, итогом чего становится артериализация вены с увеличением кровотока и набуханием вены. Тем самым обеспечивается постоянный сосудистый доступ, необходимый для проведения процедур гемодиализа. На сегодня АВФ является предпочтительным способом обеспечить постоянный сосудистый доступ (по сравнению с центральным венозным катетером и синтетическими трансплантатами), поскольку использование только собственных тканей пациента снижает риск инфекционных и тромботических осложнений.
При хорошем уходе АВФ функционирует несколько лет.
Прекращение функционирования АВФ в 80% случаев связано с ее необратимым тромбозом, в 15–20% случаев — с развитием инфекционных осложнений.
Продление срока функционирования АВФ — один из актуальнейших вопросов нефрологии. Эшли Б. Айриш (Ashley B. Irish) и его коллеги из Университета Западной Австралии (University of Western Australia), Перт, предположили, что антиагреганты (например ацетилсалициловая кислота) и омега-3-ПНЖК способны оказать благотворное действие в плане профилактики тромботических осложнений у пациентов с АВФ.
По мнению авторов исследования, омега-3-ПНЖК могли бы оказывать протекторное действие на АВФ несколькими способами: благодаря вазодилатации и повышению эластичности эритроцитов, за счет снижения вязкости крови и уменьшения выраженности воспаления, а также подавляя агрегацию тромбоцитов и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Тем не менее результаты исследования оказались неутешительными. Ни один из предложенных методов не продемонстрировал клинической эффективности.
В рамках рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Omega-3-Fatty Acids (Fish Oils) and Aspirin in Vascular Access Outcomes in Renal Disease (FAVOURED) 567 участникам с хронической почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ, предлагали ежедневно употреблять 4 г рыбьего жира в виде пищевых добавок. Участники исследования проходили гемодиализ на базе 35 различных центров в Великобритании, Новой Зеландии, Малайзии и Австралии в течение 2008–2014 гг. Финальное количество участников исследования составило 536 человек.
Вначале предполагалось, что ключевой конечной точкой исследования станет формирование раннего тромбоза в первые 12 нед после формирования АВФ, однако в дальнейшем сроки исследования были продлены до 12 мес после формирования АВФ, а ключевой конечной точкой стало развитие недостаточности АВФ. В качестве вторичной цели рассматривали применение препаратов ацетилсалициловой кислоты в кардиологической дозе.
Из 270 участников, случайным образом распределенных в группу, получающую рыбий жир, у 128 (47%) развилась недостаточность АВФ. Такие результаты не отличаются от плацебо-группы, где недостаточность АВФ выявили у 125 (47%) из 266 пациентов (относительный риск (ОР) 1,03; р=0,78).
При анализе причин вышеуказанного осложнения также не отмечено достоверных отличий. Тромбоз стал причиной недостаточности АВФ у 60 (22%) пациентов основной и у 61 (23%) — контрольной группы (ОР 0,98; р=0,90); погрешности ухода — у 51 (19%) и 58 (22%) соответственно (ОР 0,87; р=0,43); невозможность провести канюляцию АВФ — у 108 (40%) и 104 (39%) участников (ОР 1,03; р=0,81) соответственно.
При применении препаратов ацетилсалициловой кислоты также не отмечено никаких значимых различий между основной и контрольной группами: недостаточность АВФ развилась у 87 (45%) основной и 83 (43%) пациентов плацебо-группы (ОР 1,05; р=0,68).
Аналогичные результаты получены и при изучении причин недостаточности АВФ у участников, получавших ацетилсалициловую кислоту и плацебо. Тромбоз привел к недостаточности АВФ у 38 (20%) и 35 (18%) больных соответственно (ОР 1,09; р=0,70); погрешности ухода — у 46 (24%) и 35 (18%) пациентов (ОР 1,31; р=0,17); невозможность провести канюляцию — у 73 (38%) и 74 (38%) участников соответственно (ОР 0,99; р=0,92).
В качестве факторов, ограничивших результативность исследования, его авторы называют слишком короткий курс пищевых добавок с рыбьим жиром (3 мес после формирования АВФ). Такой срок выбран потому, что в пределах этого временного интервала АВФ или успевает созреть для клинических манипуляций, или оказывается неэффективным. Кроме того, авторы предполагают, что доза ацетилсалициловой кислоты была слишком низкой для заметных клинических эффектов.
Таким образом, оба изучаемых метода не продемонстрировали ожидаемого протекторного действия у пациентов с АВФ, и современная медицинская наука по-прежнему находится в поиске средств, способных продлить срок функционирования АВФ у пациентов с гемодиализом.
- Irish A.B., Viecelli A.K., Hawley C.M. et al. (2017) effect of fish oil supplementation and aspirin use on arteriovenous fistula failure in patients requiring hemodialysis: a randomized clinical trial. JAMA Intern. Med., Jan 3 [Epub. ahead of print].
- Lewis R. (2017) Fish oil, aspirin do not lower AVF failure risk in dialysis. Medscape, Jan. 10 (http://www.medscape.com/viewarticle/874249).
Алина Жигунова
