Слишком раннее начало интенсивной физической реабилитации при инсульте связано с повышением смертности и при этом не оказывает благотворного влияния в плане снижения частоты основных осложнений.
Об этом свидетельствуют результаты крупного международного, мультицентрового рандомизированного контролируемого исследования A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT), о которых доложила одна из его авторов, Джули Бернхардт (Julie Bernhardt) из Института неврологических наук и психического здоровья Флори (Florey Institute of Neuroscience and Mental Health), что в Мельбурне, Австралия, на 10-м Всемирном конгрессе по проблемам инсульта, прошедшем 26–29 октября 2016 г. в Хайдарабаде, Индия.
Ранее в журнале «The Lancet» опубликованы предварительные результаты исследования, продемонстрировавшие повышение риска неблагоприятных исходов на 27% у пациентов, которым проводили интенсивную физическую реабилитацию в острейший период инсульта, по сравнению с теми, кто получал стандартный уход, предусматривающий постельный режим в этот период (отношение шансов (ОШ) 0,73; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,59–0,90; р=0,004).
Дж. Бернхардт призналась, что сперва она и ее коллеги ожидали противоположных результатов, потому что в последнее время опубликовано немало данных, поддерживающих раннее начало физической реабилитации после перенесенного инсульта.
В ходе исследования AVERT изучено влияние частой, интенсивной ранней (в течение ≤24 ч после инсульта) физической реабилитации, такой как мобилизация пациента (подъем с кровати) на выживамость и риск развития осложнений в подострый период (в течение 14 сут), а затем — в ранний восстановительный период (в течение 3 мес после начала заболевания).
В качестве критериев включения использовали следующие: впервые развившийся ишемический или геморрагический инсульт либо его рецидив, ≤24 после появления первых клинических симптомов заболевания, возраст ≥18 лет, отсутствие противопоказаний к тромболитической терапии, доступность голосового общения, а также физиологические параметры, позволяющие провести мобилизацию пациента.
В качестве первичных конечных точек учитывали летальный исход и серьезные осложнения, связанные с инсультом, такие как тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, пролежни, застойная пневмония и др.
Все участники исследования были случайным образом распределены на две группы: пациенты контрольной группы (n=1050) получали стандартный уход, а больным основной (n=1048) — проводили дополнительно к стандартному уходу раннюю интенсивную физическую реабилитацию. Последняя предусматривала начало физической терапии в первые 24 ч после манифестации инсульта, ≥3 сессий подъема с постели и лечебной физкультуры ежесуточно, в течение 6 дней в неделю в первые 14 сут заболевания.
По истечении этого периода установлено, что у пациентов основной группы вероятность летального исхода к 14-м суткам была на 76% более высокой по сравнению с лицами контрольной группы (ОШ 1,76; 95% ДИ 1,06–2,92; р=0,029). В целом в основной группе смертность к 14-м суткам составила 4,6% (48 человек), а в основной — 3,0% (32 случая).
Наиболее частыми причинами смерти стали прогрессирование инсульта (28 пациентов в основной группе; 16 — в контрольной) и пневмония (10 и 8 случаев соответственно).
Средняя смертность среди всех участников исследования составила 3,8%, при этом отягощающими факторами были более тяжелое течение инсульта, старший возраст, ишемическая болезнь сердца, курение табака, фибрилляция предсердий, тип инсульта. Проведение или непроведение тромболитической терапии не вошло в факторы, способные оказать влияние на смертность.
При этом частота нелетальных серьезных осложнений (как неврологических, так и прочих) существенно не отличалась между группами. Около 90% больных избежали развития таких осложнений, несмотря на то что у 25% пациентов возраст составлял ≥85 лет, а у 45% участников развился инсульт средней или тяжелой степени.
Несмотря на неожиданные результаты исследования, у его авторов остается широкое поле для деятельности: целесообразно изучить влияние физической реабилитации различной интенсивности и частоты на исход инсульта, не задействуя при этом слишком интенсивные и чрезмерно частые нагрузки.
- AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt J., Langhorne P. et al. (2015) Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial. Lancet, 386(9988): 46–55.
- Keller D.M. (2016) Early Intensive Rehabilitation Intervention Raises the Risk for Death in Severe Stroke. Medscape, Oct. 31 (http://www.medscape.com/viewarticle/871157).
Алина Жигунова
