Роль кальцію та вітаміну D у лікуванні остеопенії та остеопорозу

Остеопороз, буквально «пориста кістка», — це серйозна проблема охорони здоров’я, яка актуальна для сот­ні мільйонів людей у всьому світі, переважно жінок у пост­менопаузальний період, але й осіб обох статей будь-якого віку [4, 5]. Основним клінічним наслідком захворювання є переломи кісток. За підрахунками, кожна третя жінка та кожен п’ятий чоловік віком старше 50 років у всьому світі отримають остеопоротичний перелом [6]. Переломи стегна та хребта є двома найсерйознішими типами переломів, які супроводжуються значним болем і стражданням, інвалідністю та навіть смертю. Як наслідок, остеопороз є знач­ним тягарем як для людини, так і для суспільства [6].

Недавній звіт «SCOPE 2021: нова система показників для остеопорозу в Європі» описує тягар захворювання в ЄС у 2019 р. За даними SCOPE 2021, в Європейському Союзі, а також у Швейцарії та Великобританії поширеність остеопорозу серед людей віком >50 років становила 5,6%, серед жінок — 22,1%, серед чоловіків — 6,6% [6, 7].

Формування та наслідки остеопорозу

Остеопороз розвивається поступово, без попереджувальних ознак або ранніх симптомів. Оскільки першим проявом хвороби часто є перелом, остеопороз називають «тихою хворобою» або «таємним злодієм». Він буквально краде кісткову масу, нічим не проявляючись, доки не станеться перелом. Остеопоротичні переломи визначаються як ті, що виникають спонтанно, після падіння з висоти власного росту чи нижче, або іншого незначного травмуючого впливу. У таких ситуаціях у людей зі здоровими кістками переломи зазвичай не виникають. Найбільш поширеними типами травм внаслідок крихкості кісток є компресійні переломи хребців, стегна та дистального відділу променевої кістки.

За оцінками, у 2019 р. в ЄС зареєстровано 4,3 млн нових переломів, пов’язаних із крихкістю, що еквівалентно 11 705 на день (або 487 на 1 год). У жінок відмічено приблизно вдвічі більше переломів, ніж у чоловіків. Переломи стегна, хребта, передпліччя та інші становили відповідно 19; 16; 15 і 50% усіх випадків. Економічний тягар негайних та віддалених наслідків переломів у 2019 р. оцінювався в 57 млрд євро [6, 7].

Патогенез крихкості кісток

Щоб усвідомити, яким чином розвивається остеопороз, слід згадати, як змінюється будова та склад скелетних кісток протягом життя. Отже, кісткова тканина складається з клітин, органічного і мінерального матриксу. Остеобласти після перетворення на зрілу клітину — остеоцит, беруть участь у забезпеченні життєдіяльності кістки та мінеральному обміні [8]. Резорбцію кістки забезпечують остеокласти — клітини некісткового походження, попередниками яких є моноцити та макрофаги.

У життєвому циклі кістки виділяють два процеси — моделювання та ремоделювання. Перший переважає у кількісному відношенні до досягнення віку близько 20 років, а в подальшому співвідношення змінюється на протилежне. Моделювання забезпечує процеси формування та росту кісток без попередньої резорбції кісткової тканини. Ремоделювання — основний процес перебудови кісткової тканини у дорослих. Він відбувається за рахунок резорбції остеокластами та кісткоутворення за участю остеобластів. Ці два процеси синхронізовані в часі, сприяють формуванню кісткових структур та забезпечують структурну адаптацію кістки до зміни функції. Щорічно ремоделюванню піддається 2–10% скелета [9].

Пікова кісткова маса, яку досягають у віці близько 30 років, забезпечується переважно генетичними факторами, функцією залоз внутрішньої секреції, харчуванням, статтю і фізичною активністю (рис. 1). Пізніше з віком починається втрата кісткової тканини, і коли швидкість її резорбції перевищує швидкість утворення, мінеральна щільність кісткової тканини знижується. Дисбаланс між цими процесами із підвищенням резорбції після менопаузи, у похилому та старечому віці викликає підвищений ризик переломів. Інші вторинні фактори ризику також можуть впливати на ремоделювання, погіршуючи їх мікроархітектурну цілісність.

Рисунок 1. Процеси збільшення та втрати кісткової маси протягом життя [10]

Кісткове ремоделювання контролюється безліччю локальних та системних факторів. Локальні — це поліпептидні фактори росту (інсуліноподібні, тромбоцитарний, трансформуючий, фактор росту фібробластів та ін.), цитокіни (інтерлейкіни, фактор некрозу пухлин, колонієстимулюючі фактори) тощо.

Системне (гормональне) регулювання також має велике значення. Крім трьох основних гормонів — паратиреоїдний, глюкокортикоїди та кальцитонін, два з яких стимулюють резорбцію, а кальцитонін виступає як стимулятор утворення кісток, на кісткові клітини впливають вітамін D, інсулін, гормон росту, естрогени, андрогени, гормони щитоподібної залози. Вищевказані фактори викликають експресію специфічних генів та індукують відповідні певні метаболічні зміни.

Отже, первинний остеопороз, який розвивається як окремий стан, класифікується таким чином [11]:

• постменопаузальний, спричинений гормональними змінами в період менопаузи;
• ювенільний, який уражує дітей або підлітків і проявляється болем у попереку, стегнах та стопі;
• старечий;
• ідіопатичний, який може виникнути в будь-якому віці, основна причина його розвитку невідома.

Вторинні причини остеопорозу класифікуються як незмінні та модифіковані. Модифіковані причини включають наступне [11]:

• дефіцит кальцію (недостатнє споживання пов’язане з низькою щільністю кісткової тканини, зниженою кістковою масою та високим ризиком переломів);
• дефіцит вітаміну D;
• куріння, вживання алкоголю;
• низька маса тіла (гіпотрофія).

Причини, що не змінюються, включають:

• генетичні особливості;
• процеси старіння;
• жіночу стать;
• конституцію тіла (чоловіки та жінки астенічного типу статури, як правило, піддаються вищому ризику ОП, оскільки вони природно мають меншу кісткову масу);
• прийом глюкокортикоїдів (ГК, деяких інших ліків);
• ендокринні розлади, включаючи цукровий діабет, дисфункцію щитоподібної залози, захворювання надниркових та статевих залоз;
• захворювання нирок, шлунково-кишкового тракту, системні захворювання сполучної тканини, тривалий постільний режим.

Також варто зазначити, що ОП недооцінюється, недостатньо діагностується та лікується у чоловіків [12]. Так, на сильну стать припадає близько 40% переломів, причому ризик наступного епізоду, а також смерті у них вищий, ніж у жінок. Незважаючи на ці факти, лише 10% чоловіків з остеопорозом отримують адекватне лікування.

Між тим майже дві третини випадків остеопорозу у чоловіків є вторинними за своєю етіологією, так само як більше ніж у половини жінок у пре- та перименопаузальний період та приблизно у п’ятої частини — у період постменопаузи [13, 14].

Модифікація факторів ризику остеопорозу, включаючи лікування захворювань, що чинять патогенетичний вплив, є важливим практичним завданням.

Докази того, що більшість пацієнтів з остеопорозом залишаються без лікування, наведено в одній з європейських настанов [15]. Зокрема, йдеться про те, що понад 57% жінок із високим ризиком переломів не отримують спеціального лікування [15, 16]. Більше того, навіть серед пацієнтів з остеопоротичними переломами, що відбулися менше року тому, менше 20% пацієнтів охоплено заходами вторинної профілактики [17, 18].

Перші клінічні прояви

Ранніми ознаками остеопорозу в більшості випадків вважають біль у спині, грудях, попереково-крижовому відділі або у крижових кістках. Хворі зазвичай також скаржаться на втому і необхідність багаторазового відпочинку протягом дня в положенні лежачи. Першим проявом часто є перелом дистального відділу променевої кістки або кіфотична деформація хребта, яка розвивається задовго до появи болю і, як правило, не розглядається пацієнтами як прояв захворювання.

При цьому формуванню перелому передує тривалий «підготовчий» період. Так, тіла хребців здатні до поступового накопичення мікророзривів у вигляді «повзучих деформацій». На відміну від остеопоротичних переломів інших локалізацій, більшість переломів хребта виникають не при падінні, а в результаті стискаючого навантаження, наприклад, при піднятті важких предметів [11].

Варто зазначити, що компресійний перелом хребта (КПХ) є найпоширенішим при остеопорозі, його «візитівкою» [19]. Доведено, що пацієнти, які вже мають КПХ, наражаються на значний ризик наступних переломів [20]. Більшість компресійних пошкоджень обмежується перед­ньою частиною хребетного стовпа, і перелом зазвичай стабільний, тому він рідко може бути пов’язаний з подразненням нер­вових корінців чи пошкодженням спинного мозку [21].

Визначити причину й точний час крихких переломів тіл хребців досить складно, вони часто залишаються недіагностованими (у близько ¹/₃ випадків) [19]. Під час обстеження пацієнта є деякі подробиці анамнезу, які можуть свідчити про можливий КПХ. До них належать: (i) нещодавня пряма чи непряма травма, (ii) вік, (iii) тривале застосування глюкокортикоїдів, (iv) структурна деформація хребта та (v) зменшення зросту >6 см. Тому настійно рекомендується ретельно оцінити наявність дорзолюмбального болю, прогресуючої втрати зросту або кіфозу грудного відділу. Множинні КПХ можуть призвести до змін функцій деяких органів та систем, головним чином легеневої або шлунково-кишкової [22].

Основними симптомами КПХ є раптова поява болю в спині, який посилюється під час стояння або ходьби. У положенні лежачи на спині біль стає менш інтенсивним. Далі настають обмеження рухливості хребта, зменшення зросту, деформація та зниження працездатності. Деякі пацієнти з КПХ повідомляють, що не відчувають болю чи інших симптомів. Біль при остеопоротичному КПХ зазвичай триває близько 4–6 тиж, поки кістка заживає. Деякі пацієнти повідомляють, що більш сильний біль вщухає і перетворюється на хронічний ниючий, зосереджений у ділянці спини, де стався перелом. Це виникає через проб­леми зі зв’язками через зміни постави. Такий біль може з часом призвести до функціональних та психологічних розладів [19].

Таким чином, тривожними ознаками остеопорозу та КПХ, що сформувався або формується, є [23]:

• біль у попереково-крижовому відділі хребта, міжлопатковому проміжку;
• відчуття слабкості м’язів спини;
• необхідність багаторазового відпочинку протягом дня в положенні лежачи;
• порушення ходи, кульгавість;
• зменшення зросту більш ніж на 4 см.

Вторинний остеопороз

Вторинні форми остеопорозу становлять близько 15–20% зареєстрованих випадків і виникають переважно внаслідок супутніх захворювань або застосування препаратів, що негативно впливають на кісткову тканину [24]. Зокрема, остеопороз є досить поширеним при хронічній хворобі нирок (ХНН), хронічному обструктивному захворюванні легень (ХОЗЛ), системних захворюваннях сполучної тканини, цукровому діабеті тощо (табл. 1). До половини випадків остеопорозу у чоловіків мають вторинні причини, найпоширенішими з яких є гіпогонадизм, надмірне вживання алкоголю та тривалий прийом глюкокортикоїдів [12].

Таблиця 1. Вторинні причини остеопорозу [24]

З’являється все більше доказів того, що застосування протисудомних препаратів пов’язане з вищим ризиком розвитку остеопорозу та клінічних переломів. Зокрема, це стосується фенобарбіталу, карбамазепіну, фенітоїну і вальпроату [25, 26]. Декілька обсерваційних досліджень свідчать про класовий ефект протисудомних засобів, пов’язаний із клінічно значущим зниженням мінеральної щільності кісткової тканини та підвищенням ймовірності перелому в 1,2–2,4 раза [27].

Добре відомий також відповідний ефект антикоагулянтів. Гепарин стимулює резорбцію кісток і пригнічує функцію остеобластів, що зумовлює підвищення частоти переломів при тривалому (кілька місяців) застосуванні [28]. Антагоністи вітаміну К (варфарин) також чинять знач­ний вплив на кістковий метаболізм (табл. 2).

Таблиця 2. Короткий опис впливу антикоагулянтів на кістковий метаболізм, мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) і переломи [28]

У пацієнтів з онкопатологією частота остеопоротичних переломів підвищена через причини, пов’язані як із захворюванням, так і лікуванням [29].

Дози глюкокортикоїдів (преднізолону або еквівалентні) ≥2,5 мг/добу підвищують ризик перелому як хребта, так і стегна, а <2,5 мг/добу — переломів хребта [30]. Як високі добові (≥30 мг/добу), так і високі кумулятивні (≥5 г/рік) дози глюкокортикоїдів додатково підвищують ризик крихкості переломів з піком частоти через 12 міс [30]. Найвища швидкість втрати кісткової маси відбувається протягом перших 3–6 міс лікування глюкокортикоїдами через ранню активацію остеокластів з подальшим зниженням проліферації остеобластів і посиленням апоптозу остеобластів та остеоцитів [31].

Більшість епідеміологічних даних, що пов’язують ризик переломів із терапією глюкокортикоїдами, отримано щодо застосування їх пероральних форм. Існує менше даних про ризик, пов’язаний з інгаляційними глюкокортикоїдами [32]. Важливо також мати на увазі, що основний розлад, з приводу якого застосовуються інгаляційні або системні глюкокортикоїди, також може бути причиною втрати кісткової маси [1]. Необхідно враховувати, що при хронічному захворюванні легень гіпоксія, ацидоз, знижена фізична активність і куріння можуть зумовлювати втрату кісткової маси, незалежно від застосування інгаляційних глюкокортикоїдів [32].

Наявні дані також свідчать про те, що довгостроковий прийом левотироксину може знизити мінеральну щільність кісткової тканини і спричинити підвищений ризик переломів [33]. Зв’язок між застосуванням левотироксину і втратою мінералізації кісткової тканини з підвищеним ризиком переломів у деяких дослідженнях свідчить про доцільність обережного підходу, щоб уникнути надмірного лікування, особливо у пацієнтів з остеопорозом або у групі ризику розвитку остеопорозу, наприклад у жінок після менопаузи або осіб похилого віку [34].

ХХН пов’язана з розвитком мінеральних кісткових розладів (МКР), остеопенії, остеопорозу та крихких переломів. МКР — це системний розлад мінерального та кісткового метаболізму, який проявляється комбінацією наступних факторів: порушення метаболізму кальцію, фосфору, паратгормону (ПТГ) або вітаміну D; аномалії обміну кісткової тканини, мінералізації, об’єму, лінійного росту або сили; кальцифікація судин або інших м’яких тканин [2]. Наслідки ХХН-МКР включають підвищений ризик переломів, більшу захворюваність і смертність [35].

Скринінг та діагностика

Метою скринінгу остеопорозу є профілактика та виявлення осіб із підвищеним ризиком крихкості переломів та ініціювання втручання для мінімізації ризиків [9]. Нині встановлено, що показник мінеральної щільності кісткової тканини, виміряний методом двохенергетичної рентгенівської абсорбціометрії, є значущим, хоча і не єдиним, критерієм ризику остеопоротичних переломів [23].

Загалом усі денситометричні методи мають високу специфічність, але низьку чутливість. Наприклад, у віці 50 років частка жінок із денситометричними ознаками остеопорозу, у яких протягом наступних 10 років виникне перелом стегна, хребта, передпліччя або проксимального відділу плечової кістки (тобто позитивна прогностична цінність), становить близько 45% [15]. Незважаючи на це 96% переломів хребта, стегна, передпліччя або проксимального відділу плечової кістки відбудуться у жінок без цих ознак [15, 36]. Низька чутливість є однією з причин, через яку значно поширений скринінг населення за допомогою визначення мінеральної щільності кісткової тканини не рекомендується жінкам у період постменопаузи [15].

У зв’язку з цим більшого значення набуває врахування також інших факторів ризику остеопорозу. Розпізнання їх прогностичної цінності є основою застосування алгоритму FRAX. Він дозволяє розрахувати 10-річну ймовірність серйозних остеопоротичних переломів, враховуючи вік, індекс маси тіла і різні клінічні фактори ризику, з/без мінеральної щільності кісткової тканини шийки стегнової кістки. На сьогодні розрахунок 10-річної ймовірності остеопоротичних переломів за FRAX є важливим критерієм для визначення початку лікування та терміновості додаткового інструментального обстеження пацієнтів, описаного в європейських та американських рекомендаціях [15, 37].

Ефективність алгоритму FRAX з урахуванням особ­ливостей епідеміології остеопоротичних переломів в Україні виконано вітчизняними авторами [23]. Визначено поріг для фармакологічного лікування остеопорозу та додаткового діагностичного обстеження населення України (табл. 3). Доведено, що поріг фармакологічного втручання зростає з віком: від 6,6% у віці 40 років до 13% у віці 75 років. До досягнення віку 85 років цей поріг підтверджено не збільшувався, тоді як у жінок віком 90 років він дещо знижувався (до 12%). Відкориговані у тому числі для України значення FRAX доступні на спеціальному вебсайті [38].

Таблиця 3. 10-річний ризик великих остеопоротичних переломів та поріг фармакологічного втручання (верхній) і додаткового обстеження (нижній), виходячи із оцінок за шкалою FRAX для населення України [23]

Ведення пацієнтів

Терапевтична стратегія з урахуванням ризику остеопоротичних переломів починається з аналізу анамнезу. З’ясовують наявність хронічних захворювань, прийом відповідних ліків, випадки переломів в особистому анамнезі та у батьків (переломи стегна), звички щодо вживання алкогольних напоїв та куріння. Використання алгоритму FRAX дозволяє врахувати ці та інші фактори при індивідуальній оцінці. Якщо 10-річний ризик великого перелому не досягає «нижнього порогу», пацієнт не потребує додаткового обстеження та лікування. У разі отримання проміжних значень потрібне визначення мінеральної щільності кісткової тканини з подальшою переоцінкою ризиків переломів і тактики лікування (рис. 2).

Рисунок 2. Визначення порогу антиостеопоротичного лікування залежно від вірогідності великого перелому (%) протягом наступних 10 років [23]

Заходи лікування та профілактики

Одним зі способів зміцнення здоров’я кісток і зниження ризику остеопорозу є максимізація пікової кісткової маси. Адже 40% кальцію в скелеті дорослої людини накопичується протягом 4 років під час «стрибка росту» в підлітковому віці, що робить цей період критичним для розвитку кісток [9]. Фактори способу життя можуть спричинити 20–40% відхилень у піковій кістковій масі, тоді як стать, расова / етнічна приналежність і генетика спричиняють решту 60–80% [39]. Розлади харчової поведінки призводять до низької щільності кісткової тканини у підлітків і молодих людей [40]. Дієта в підлітковому віці та у дорослих пов’язана зі зниженням щільності кісткової тканини [9].

Універсальні рекомендації стосуються жінок у пост­менопаузальний період та чоловіків віком ≥50 років [41].

Слід консультувати окремих пацієнтів щодо ризику розвитку остеопорозу, переломів і потенційних наслідків переломів (функціональне погіршення, втрата незалежності, підвищена смертність).

Рекомендувати дієту з достатнім загальним споживанням кальцію (1000 мг/добу для чоловіків віком 50–70 років; 1200 мг/добу для жінок ≥51 року та чоловіків ≥71 року), включаючи препарати кальцію, якщо надходження є недостатнім.

Контролювати рівень 25-гідроксивітаміну D у сироватці крові.

Підтримувати достатній рівень вітаміну D у сироватці крові (≥30 нг/мл, але нижче ≤50 нг/мл).

Призначати додаткові вітаміни D (800–1000 Од./добу) за потреби особам віком 50 років і старше для досягнення достатнього рівня вітаміну D. Вищі дози можуть знадобитися деяким дорослим, особливо тим, у кого є порушення всмоктування. (Примітка: у здорових людей рівень 25(OH) вітаміну D у сироватці крові ≥20 нг/мл може бути достатнім, але в умовах відомого або підозрюваного метаболічного захворювання кісток доцільно ≥30 нг/мл.)

Застосування більшості препаратів для лікування остеопорозу, таких як бісфосфонати, потребує задоволення потреби в кальції та вітаміні D (див. табл. 1), оскільки у клінічних дослідженнях, що є підставою схвалення цих препаратів, учасники додатково отримували кальцій і вітамін D, найчастіше у вигляді фіксованої дози для всіх з груп плацебо та активного лікування [14, 42].

Споживання кальцію є одним із багатьох факторів, що впливають на формування кісткової маси у підлітків та її збереження у дорослих. Адже кальцій є важливим компонентом кістки, на нього припадає близько 30–35% її маси та більша частина міцності. Внесок харчового споживання кальцію в кісткову масу найлегше задокументувати в періоди, коли кісткова маса швидко змінюється, тобто в підлітковому віці, коли скелетні кістки додають у масі до 409 г на рік у хлопчиків і 325 г на рік у дівчаток [1], і наприкінці життя, коли втрата кісткової маси відбувається зі швидкістю близько 1% (втрата кальцію близько 15 г на рік) [2]. Низьке споживання кальцію може негативно впливати на розвиток максимальної кісткової маси у підлітків та молоді і на збереження кісткової маси у літніх людей [43].

Роль кальцію в захисті від переломів продемонстровано в кількох метааналізах. Так, цільова група з профілактичних послуг США (US Preventive Services Task Force — USPSTF) виявила помірне зниження ризику будь-якого типу переломів на 12%, але це було обмежено особами, які перебувають у закладах із догляду [44]. Також Національний фонд остеопорозу (National Osteoporosis Foundation) виявив 15% зменшення загальної кількості переломів і 30% зменшення переломів стегна у людей середнього та похилого віку, які живуть у закладах та вдома [45].

У звіті, який є результатом консенсусної зустрічі експертів Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу, остеоартриту та захворювань опорно-рухового апарату (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases — ESCEO) та Міжнародної фундації з остеопорозу (International Foundation for Osteoporosis — IOF), виконано огляд доказів цінності прийому кальцію, у тому числі з вітаміном D, для здорового старіння опорно-рухового апарату. Отримано висновки про наступне [42]:

(1) прийом кальцію та вітаміну D зумовлюють помірне зниження ризику переломів, хоча втручання на популяційному рівні не доведено як ефективну стратегію охорони здоров’я;

(2) вживання лише кальцію для зменшення переломів не підтверджується доказовими даними;

…

(5) твердження про підвищений серцево-судинний ризик внаслідок вживання добавок кальцію непереконливо підтверджені поточними доказами.

На закінчення рекомендовано на основі наявних доказів вживання кальцію та вітаміну D для пацієнтів із високим ризиком недостатності кальцію та вітаміну D, а також для тих, хто проходить лікування з приводу остеопорозу.

Клінічний випадок та вибір терапії

Жінка 57 років із аутоімунним тиреоїдитом в анамнезі звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на біль у поперековому відділі хребта, втомлюваність. Біль посилився після фізичного навантаження, перед цим турбував протягом кількох років. Жінка має масу тіла 85 кг, зріст 164 см (індекс маси тіла 31,6), курить, доглядає за мамою після перелому шийки стегнової кістки. Постійно прий­має левотироксин. При оцінці за шкалою FRAX 10-річний ризик крупного остеопоротичного перелому визначено на рівні 6,4%. Це значення знаходиться між «нижнім» (3,5%) та «верхнім» порогом (9,1%). Зроблено висновок про необхідність дообстеження для визначення потреби в антиостеопоротичній терапії бісфосфонатами, анаболічними та антирезорбтивними засобами. Ще до отримання відповідних результатів призначено Кальцій-Д3 Нікомед по 1 табл. 2 рази на добу. При денситометричному визначенні показники мінеральної щільності кісткової тканини у більшості ділянок відповідали остеопенії [4, 46]. Протягом 1-го місяця лікування пацієнтка відзначила зменшення вираженості больового синдрому та втомлюваності. Через 6 міс лікування денситометричний контроль свідчив про суттєве підвищення мінеральної щільності кісткової тканини у всіх досліджуваних ділянках.

Зауважимо, що одним із факторів ризику остеопорозу в описаному випадку є постійний прийом левотироксину. Також отримання достатньої кількості кальцію та вітаміну D важливо під час терапії глюкокортикоїдами. Для всіх дорослих і дітей, у яких починається або продовжується терапія глюкокортикоїдами у дозі ≥2,5 мг/добу протягом >3 міс, умовно рекомендовано оптимізувати дієту та добавки кальцію та вітаміну D відповідно до віку [30].

Дані доказової медицини стають у нагоді й при виборі препаратів кальцію та вітаміну D. Добре вивченим препаратом із доведеною ефективністю у профілактиці остеопенії та лікуванні остеопорозу є Кальцій-Д3 Нікомед — лікарський засіб з Норвегії [47–49]. Зокрема, в експерименті in vivo українські вчені виявили, що після прийому препарату протягом 30 днів у дозі, еквівалентній рекомендованій для людей, показники міцності оперованої кінцівки перевищували у статистично значущому ступені показники контрольної групи у 1,91 раза, а показники міцності контралатеральної кінцівки — у 1,84 раза [50] (рис. 3).

Рисунок 3. Діаграма статистичного розподілу показників міцності кісткової тканини плечових кісток щурів [50]

Велике (9605 учасників) рандомізоване інтервенційне прагматичне дослідження, проведене в Данії серед жінок та чоловіків віком старше 66 років, продемонструвало, що прийом препарату Кальцій-Д3 Нікомед може знизити річну частоту остеопоротичних переломів, які призводять до госпіталізації, у жінок та чоловіків на 22% [51] (рис. 4).

Рисунок 4. Відносний річний ризик переломів, що призводили до госпіталізації, у пацієнтів, які приймали Кальцій-Д3 Нікомед, порівняно із групою контролю [51]

Перевага лікарської форми — жувальні таблетки, є важливою для дотримання довгострокового лікування хронічних захворювань, таких як остеопороз. У клінічному дослідженні значно більше пацієнтів (p<0,0001) вважали форму випуску препарату Кальцій Д3 Нікомед кращою і прийнятнішою, ніж саше, що містять кальцій і вітамін D₃ [52].

Також у рандомізованому відкритому двоперіодному перехресному дослідженні IV фази, яке проведено в 9 медичних центрах Великобританії та Німеччини, дорослих пацієнтів випадковим чином розділили для прийому Кальцій-Д3 Нікомед або препарату порівняння також у формі жувальних таблеток протягом 30 днів [53]. Виявлено достовірну перевагу Кальцій-Д3 Нікомед щодо прийнятності за даними самооцінки пацієнтів порівняно з препаратом порівняння, а також тенденцію до вищої комплаєнтності. Варто зазначити, що Кальцій-Д3 Нікомед має запатентований склад та спосіб одержання [54]. Препарат містить 1250 мг карбонату кальцію (що еквівалентно 500 мг кальцію) та 200 МО вітаміну D (холекальциферолу) [49]. Але чому до складу Кальцій-Д3 Нікомед входить саме карбонат кальцію? Такий вибір пояснюється тим, що вміст елементарного кальцію на 1 г карбонату порівняно, наприклад, із цитратом кальцію (у відсотковому співвідношенні до одиниці діючої речовини) майже у 2 рази більший (табл. 4).

Таблиця 4. Вміст елементарного кальцію в деяких солях кальцію та його біодоступність [55–57]

Отже, прийом двох таблеток Кальцій-Д3 Нікомед у зручній для застосування формі жувальних таблеток з апельсиновим або м’ятним смаком забезпечує добову потребу дорослого в кальції та вітаміні D. Він застосовується як лікувально-профілактичний засіб для [49]:

• профілактики та лікування дефіциту кальцію та вітаміну D у дорослих пацієнтів з виявленим ризиком;
• додаткового забезпечення вітаміном D та кальцієм як доповнення до специфічної терапії остеопорозу у пацієнтів з ризиком розвитку дефіциту кальцію та вітаміну D.

Дорослим та дітям віком >12 років призначають по 1 таблетці 1–3 рази на добу, дітям віком >5 років — по 1 таблетці 1–2 рази на добу за рекомендацією лікаря. Кальцій-Д3 Нікомед з апельсиновим смаком та Кальцій-Д3 Нікомед з м’ятним смаком можна приймати дітям віком від 5 років, дорослим, вагітним та жінкам у період годування грудьми [49].

Пацієнтам віком >50 років з болем у спині рекомендують Кальцій-Д3 Нікомед Форте, що містить 500 мг кальцію та 400 МО вітаміну D. Препарат із цим дозуванням створений для:

• профілактики та лікування дефіциту кальцію та вітаміну D у дорослих пацієнтів з виявленим ризиком;
• додаткового застосування вітаміну D та кальцію як доповнення до специфічної терапії остеопорозу у пацієнтів з ризиком розвитку дефіциту кальцію та вітаміну D.

У пацієнтів з остеопоротичними переломами слід застосовувати Кальцій Д3 Нікомед Форте у комбінації з іншими засобами [48]. Деякі пацієнти можуть надавати перевагу одноразовому прийому протягом дня. Для них вдалим вибором буде Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте із вмістом кальцію карбонату 2500 мг, що еквівалентно 1000 мг кальцію, холекальциферолу (вітаміну D₃) — 20 мкг (800 МО) у вигляді холекальциферолу 8 мг. Цей препарат приймають по 1 табл. 1 раз на добу [47].

Кальцій-Д3 Нікомед Форте та Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте можна приймати дорослим, вагітним та жінкам у період годування грудьми [47, 48].

Отже, прийом кальцію з добавками вітаміну D зумовлює помірне зниження ризику майбутніх переломів, і дані є найбільш надійними для тих осіб, які мають високий ризик дефіциту цих поживних речовин. Призначення кальцію та вітаміну D також рекомендують особам, які отримують терапію з приводу остеопорозу, наприклад бісфосфонати, враховуючи докази на підтримку застосування антиостеопорозних засобів з одночасним прийомом кальцію та вітаміну D [42]. Доступність препаратів із різним дозуванням та можливістю прийому 1 або 2 рази на добу у зручній лікарській формі, якій надають перевагу пацієнти, може забезпечити високу комплаєнтність протягом тривалого часу.

Список використаної літератури

• 1. Zhang W., Gao R., Rong X. et al. (2022) Immunoporosis: Role of immune system in the pathophysiology of different types of osteoporosis. Front. Endocrinol. (Lausanne), 13: 965258.
• 2. Montalcini T., Romeo S., Ferro Y. et al. (2013) Osteoporosis in chronic inflammatory disease: the role of malnutrition. Endocrine, 43(1): 59–64.
• 3. Sikon A.L., Thacker H.L., Carey J. et al. (2006) Secondary osteoporosis: are we recognizing it? J. Womens Health (Larchmt), 15(10): 1174–1183.
• 4. WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis (2000: Geneva, Switzerland). (2003). Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO scientific group. World Health Organization.
• 5. Seeman E., Delmas P.D. (2006) Bone quality — the material and structural basis of bone strength and fragility. N. Engl. J. Med., 354(21): 2250–2261.
• 6. Willers C., Norton N., Harvey N.C. et al.; SCOPE review panel of the IOF (2022) Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch. Osteoporos, 17(1): 23.
• 7. Kanis J.A., Norton N., Harvey N.C. et al. (2021) SCOPE 2021: a new scorecard for osteoporosis in Europe. Arch. Osteoporos., 16: 82.
• 8. Dedukh N.V., Poshelok D.M., Malyshkina S.V. (2014) Modeling and remodeling bone (review). Укр. морфол. альманах, 12(1): 107–111.
• 9. Sietsema D.L. (2020) Fighting the Epidemic: Bone Health and Osteoporosis. Nurs. Clin. North Am., 55(2): 193–202.
• 10. Nazarko L. (2011) Silent epidemic: helping patients live with osteoporosis. Br. J. Healthcare Assistants, 5(3): 111–116.
• 11. Yatsyshyn R., Cherniuk N., Drohomeretska O. et al. (2022) Osteoporosis — a Silent Epidemic of XXI Century: Secondary Forms. Arch. Clin. Med., 28(2): 4–9.
• 12. Bandeira L., Silva B.C., Bilezikian J.P. (2022) Male osteoporosis. Arch. Endocrinol. Metab., 66(5): 739–747.
• 13. Painter S.E., Kleerekoper M., Camacho P.M. (2006) Secondary osteoporosis: a review of the recent evidence. Endocr Pract.,12(4): 436–445.
• 14. Dilemmas in the management of osteoporosis (2015) Drug Ther. Bull., 53(2): 18–21.
• 15. Kanis J.A., Cooper C., Rizzoli R. et al.; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF) (2019) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int., 30(1): 3–44.
• 16. Hernlund E., Svedbom A., Ivergård M. et al. (2013) Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Archives of Osteoporosis, 8: 136.
• 17. Giangregorio L., Papaioannou A., Cranney A. et al. (2006) Fragility fractures and the osteoporosis care gap: an international phenomenon. Semin. Arthritis Rheum., 35: 293–305.
• 18. Haaland D.A., Cohen D.R., Kennedy C.C. et al. (2009) Closing the osteoporosis care gap: increased osteoporosis awareness among geriatrics and rehabilitation teams. BMC Geriatr., 9: 28.
• 19. Kutsal F.Y., Ergin Ergani G.O. (2021) Vertebral compression fractures: Still an unpredictable aspect of osteoporosis. Turk. J. Med. Sci., 51(2): 393–399. doi: 10.3906/sag-2005-315.
• 20. Pisani P., Renna M.D., Conversano F. et al. (2016) Major osteoporotic fragility fractures: Risk factor updates and societal impact. World J. Orthopaedics, 18: 171–181.
• 21. Ong T., Kantachuvesiri P., Sahota O. et al. (2018) Characteristics and outcomes of hospitalised patients with vertebral fragility fractures: a systematic review. Age and Ageing, 47: 17–25.
• 22. Nuti R., Brandi M.L., Checchia G. et al. (2019) Guidelines for the management of osteoporosis and fragility fractures. Intern. Emerg. Med., 14(1): 85–102.
• 23. Povoroznyuk V., Grygorieva N., Kanis J.A. et al. (2019) Ukrainian FRAX: criteria for diagnostics and treatment of osteoporosis. Bol’, sustavy, pozvonočnikm, 9(4): 212–221.
• 24. Stein E., Shane E. (2003) Secondary osteoporosis. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 32(1): 115–134.
• 25. Lee R.H., Lyles K.W., Colón-Emeric C. (2010) A review of the effect of anticonvulsant medications on bone mineral density and fracture risk. Am. J. Geriatr. Pharmacother., 8(1): 34–46.
• 26. Chandrasekaran V., Pasco J.A., Stuart A.L. et al. (2021) Anticonvulsant use and bone health in a population-based study of men and women: cross-sectional data from the Geelong Osteoporosis Study. BMC Musculoskelet. Disord., 22: 172.
• 27. Lee R.H., Lyles K.W., Colón-Emeric C. (2010) A review of the effect of anticonvulsant medications on bone mineral density and fracture risk. Am. J. Geriatr. Pharmacother., 8(1): 34–46.
• 28. Signorelli S.S., Scuto S., Marino E. et al. (2019) Anticoagulants and Osteoporosis. Int. J. Mol. Sci., 20(21): 5275.
• 29. Shapiro C.L. et al. (2019) Management of Osteoporosis in Survivors of Adult Cancers With Nonmetastatic Disease: ASCO Clinical Practice Guideline. JCO, 37: 2916–2946.
• 30. Humphrey M.B., Russell L., Danila M.I. et al. (2022) 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol., 75(12): 2088–2102.
• 31. Canalis E., Mazziotti G., Giustina A. et al. (2007) Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy. Osteoporos Int., 18: 1319–1328.
• 32. Ilias I., Milionis C., Zoumakis E. (2000) An Overview of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.
• 33. Delitala A.P., Scuteri A., Doria C. (2020) Thyroid Hormone Diseases and Osteoporosis. J. Clin. Med., 9(4): 1034.
• 34. Teng W. (2021) Levothyroxine and Bone. 2021 Mar 12. In: Kahaly G.J. (Ed.) 70 Years of Levothyroxine. Cham (CH): Springer.
• 35. Hsu C.Y., Chen L.R., Chen K.H. (2020) Osteoporosis in Patients with Chronic Kidney Diseases: A Systemic Review. Int. J. Mol. Sci., 21(18): 6846.
• 36. Kanis J.A., Johnell O., Odén A. et al. (2001) Ten-year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int., 12: 989–995.
• 37. LeBoff M.S., Greenspan S.L., Insogna K.L. et al. (2022) The clinician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int., 33(10): 2049–2102.
• 38. frax.shef.ac.uk/frax/tool.aspx?country=66.
• 39. Weaver C.M., Gordon C.M., Janz K.F. et al. (2016) The National Osteoporosis Foundation’s position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. Osteoporos Int., 27(4): 1281–1386.
• 40. Zuckerman-Levin N., Hochberg Z., Latzer Y. (2014) Bone health in eating disorders. Obes. Rev., 15(3): 215–223.
• 41. LeBoff M.S., Greenspan S.L., Insogna K.L. et al. (2022) The clinician’s guide to pre-vention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int., 33(10): 2049–2102.
• 42. Harvey N.C., Biver E., Kaufman J.M. et al. (2017) The role of calcium supplementation in healthy musculoskeletal ageing. Osteoporos Int., 28: 447–462.
• 43. Balk E.M., Adam G.P., Langberg V.N. et al. (2017) Global dietary calcium intake among adults: a systematic review. Osteoporos Int., 28: 3315–3324.
• 44. Chung M., Lee J., Terasawa T. et al. (2011) Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated metaanalysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med., 155: 827–838.
• 45. Weaver C.M., Alexander D.D., Boushey C.J. et al. (2016) Calcium plus vitamin D supplementation and risk of fractures: an updated meta-analysis from the National Osteoporosis Foundation, Osteoporosis Int., 27: 367–376.
• 46. Morin S.N., Feldman S., Funnell L. et al.; Osteoporosis Canada 2023 Guideline Update Group (2023) Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ, 195(39): E1333–E1348.
• 47. Інструкція для застосування препарату Кальцій-Д3 Нікомед Остеофорте.
• 48. Інструкція для застосування препарату Кальцій-Д3 Нікомед Форте.
• 49. Інструкція для застосування препарату Кальцій-Д3 Нікомед з апельсиновим смаком та Кальцій-Д3 Нікомед з м’ятним смаком.
• 50. Karpinsky M., Umarov F., Ivanov G. et al. (2010) The effect of Calcium-D3 Nicomed drug on strength properties of the bone tissue in rats. Orthopaed. Traumatol. Prosthet., 77.
• 51. Larsen E.R., Mosekilde L., Foldspang A. (2004) Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J. Bone Miner. Res.; 19(3): 370–8.
• 52. den Uyl D., Geusens P.P., van Berkum F.N. et al. (2010) Patient preference and acceptability of calcium plus vitamin D3 supplementation: a randomised, open, cross-over trial. Clin. Rheumatol., 29(5): 465–472.
• 53. Thomasius F., Keung Nip T., Ivan P. (2016) Phase IV randomized preference study in patients eligible for calcium and vitamin D supplementation. Curr. Med. Res. Opin., 32(10): 1623–1631.
• 54. Патенти України №№ 85717, 86816, 93502 та 95093.
• 55. Levenson D.I., Bockman R.S. (2009) A Review of Calcium Preparations. Nutrition Reviews, 52(7): 221–232.
• 56. Головач І.Ю. (2011) Фармакологічні і нефармакологічні напрямки сучасної стратегії профілактики остеопорозу і остеопоротичних переломів кісток. Раціональна Фармакотерапія, 1(18): 27–36.
• 57. Palacios C., Cormick G., Hofmeyr G.J. et al. (2021) Calcium-fortified foods in public health programs: considerations for implementation. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1485(1): 3–21.