Бактериально-ассоциированные респираторные заболевания у детей: разумный выбор антибиотикотерапии

Сегодня респираторная патология у детей и взрослых занимает первую позицию — 65% в структуре заболеваемости как в Украине, так и во всем мире.

Для детей характерны рекуррентные, или повторные, респираторные заболевания, которые часто сопровождаются формированием бактериально-ассоциированной патологии, такой как пневмония, бактериальный тонзиллит, бактериальный риносинусит и др. Безусловно, при бактериально-ассоциированной патологии показано применение антибиотиков — класса лекарственных средств, благодаря которому в мире спасено множество жизней и который, однако, с каждым годом теряет свою активность.

Вот почему Всемирная организация здравоохранения обратилась к мировой медицинской общественности с призывом: «Сохраним активность антибиотиков для будущих поколений!» (World health organization, 2011).

Сегодня антибиотикорезистентность признана реальной угрозой безопасности в мире. Если для взрослых уже разработаны два новых класса антибиотиков, то для применения в педиатрической практике за последние 25–30 лет не создано ни одного принципиально нового антибиотика. Сегодня можно говорить о существовании «innovation gap» — инновационного разрыва в этом плане. Единственный шанс прекратить рост антибиотикорезистентности — научиться правильно применять антибиотики.

В мире существует несколько специально разработанных программ, благодаря которым мы имеем возможность остановить антибиотикорезистентность. Так, Antibiotics SMART Use Program (программа правильного или рационального применения антибиотиков) подразуме­вает:

• S (Standart) — соответствие современным стандартам лечения, наличие доказательной базы, прописанной в национальных протоколах;
• M (Mind) — разумность в выборе антибиотика (назначение только при бактериальной инфекции, терапия по принципу «лечи сразу рационально»);
• A (Adequate) — адекватные дозы и сроки терапии;
• R (Resistance) — выбор препарата с учетом локальной резистентности;
• T (Time) — своевременное начало антибиотикотерапии (рис. 1).

В своей работе врач должен ориентироваться на национальные стандарты лечения, основанные на данных доказательной медицины, учитывать, какой возбудитель наиболее актуален в формировании той или иной бактериально-ассоциированной патологии, применять адекватные дозы антибиотика с учетом локальной резистентности, своевременно начинать терапию, назначать оптимальный по длительности курс лечения.

Какой антибиотик выбрать и какими критериями руководствоваться при этом? В педиатрии есть несколько факторов, значительно влияющих на этот выбор: возраст ребенка, чувствительность возбудителя к антибиотику, нозологическая форма и наличие/отсутствие сопутствующей патологии.

Сегодня в педиатрии и подростковой медицине в лечении при бактериально-ассоциированной респираторной патологии применяют три основных класса антибиотиков:

• аминопенициллины;
• цефалоспорины;
• макролиды.

На рынке Украины компания «Сандоз» представляет основные группы антибиотиков, которые необходимы для осуществления SMART-программы:

• Оспамокс (амоксициллин);
• Амоксиклав^® (амоксициллин/клавулановая кислота);
• Азитро Сандоз^® (азитромицин);
• Цефуроксим Сандоз^® (цефуроксима аксетил).

На сегодня четко подтверждено, что амоксициллин является разумным стартом в лечении при респираторных инфекциях у взрослых, детей и подростков. Это регламентировано консенсусными документами США, стран Европейского Союза и Украины. В отечественных протоколах лечения амоксициллин четко прописан как препарат стартовой терапии при различной бактериально-ассоциированной патологии у детей и подростков (таблица).

Оспамокс, применяемый для стартовой терапии бактериально-ассоциированных респираторных заболеваний, является единственным в странах Европы препаратом амоксициллина в форме суспензии*, а также обычных и диспергируемых таблеток. Этот препарат можно применять с рождения, он имеет широкий спектр лекарственных форм и австрийское высокое качество.

Препарат Оспамокс ДТ, диспергируемые таблетки, за счет своего состава и технологии быстро всасывается в пищеварительном тракте, обес­печивая прогнозируемый эффект; его также легко глотать.

Согласно канадским и британским рекомендациям, суточная доза амоксициллина составляет 40 мг/кг массы тела (Jadavji T. et al., 1997; Ostapchuk M. et al., 2004) (рис. 2). В США рекомендованная суточная доза составляет 50 мг/кг, в Украине — 40–50 мг/кг, что прописано в Национальных протоколах. В этой дозе значимые этиологические факторы — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus — высокочувствительны к амоксициллину, поэтому их применяют у детей для стартовой терапии.

Рис. 2

Средние дозы амоксициллина в британской педиатрической практике (Ostapchuk M., Roberts D.M., Haddy R., 2004)

В то же время выделяют большую группу детей с сопутствующей рекуррентной патологией, у которых уже применяли незащищенный амоксициллин. У них отмечают повышение активности продуцентов β-лактамаз, которые способны разрушить амоксициллин: возникает необходимость применять амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой. Kлавулановая кислота блокирует фермент β-лактамазу, помогая амоксициллину в воздействии. С 1950 г. количество β- лактамазопродуцирующих микроорганизмов возросло в >10 раз. Поэтому у этой категории пациентов обосновано применение защищенного амоксициллина.

Амоксициллин является средством, обеспечивающим основную антибактериальную активность. Однако и клавулановая кислота имеет минимальную антибактериальную активность и иммуномодулирующий эффект, стимулируя фагоцитоз, хемотаксис, обеспечивая активацию антимикробного иммунитета.

Амоксиклав^® (амоксициллин/клавулановая кислота) в эмпирической антибактериальной терапии необходимо назначать пациентам с подтвержденной сопутствующей патологией и у детей, которым в течение последних 3 мес применяли антибактериальную терапию. Сегодня в Украине зарегистрировано 8 форм амоксициллина/клавулановой кислоты, а также Амоксиклав^® Квиктаб, который представлен компанией Сандоз. Амоксиклав^® широко применяют в мире, препарат поставляется в >60 стран, имеет высокое качество (весь цикл производства происходит в Европе), наиболее широкий выбор лекарственных форм и дозировок.

Особенность препарата Амоксиклав^® Сандоз — возможность применения у детей 3 раза в сутки, что является наиболее оптимальным режимом. Таким образом, единственная в Украине суспензия защищенного амоксициллина с трехкратным применением дает возможность минимизировать потенциал селекции резистентности, что согласуется с положениями SMART-программы.

Доза любого лекарственного средства, и прежде всего антибиотика, в педиатрической практике должна быть четко рассчитана на килограмм массы тела. Амоксиклав^® имеет специальный дозировочный шприц, благодаря которому обеспечивается наиболее высокая точность дозирования. Форма диспергированной таблетки характеризуется высокой биодоступностью, которая приближается к 100% и сопоставима с биодоступностью при введении препарата парентерально.

Амоксиклав^® Квиктаб демонстрирует очень хороший профиль безопасности по сравнению с другими препаратами и другими лекарственными формами антибиотиков. Нахождение в двенадцатиперстной кишке на протяжении очень короткого периода позволяет минимизировать риск развития гастроинтестинальных нарушений и прогнозировать эффект благодаря быстрому всасыванию препарата в кровь при таком способе введения.

Детям в возрасте <12 лет назначают препарат в форме суспензии*. Это наиболее оптимальный вариант поступления препарата в организм ребенка. Благодаря такой форме минимизируется риск неправильной дозировки препарата и формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов. Согласно Европейским рекомендациям, у детей в возрасте <12 лет препараты необходимо применять именно в форме суспензии (она имеется у препаратов Оспамокс, Амоксиклав^® Сандоз, Азитро Сандоз^®).

Макролиды показаны при подозрении на атипичную этиологию заболевания, которая связана с внутриклеточными микроорганизмами (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). Также их применяют при наличии аллергии на β-лак­тамные антибиотики, их неэффективности.

Азитро Сандоз^® — азитромицина моногидрат в форме порошка для приготовления оральной суспензии (остальные препараты этого антибиотика содержат азитромицина дигидрат). Азитромицина моногидрат в большей степени проникает через мембрану клетки, характеризуясь более высокой липофильностью.

Азитро Сандоз^® в форме порошка для приготовления суспензии содержит шприц-дозатор, позволяющий минимизировать риск неправильного дозирования. Азитромицин, входящий в состав препарата Азитро Сандоз^®, имеет широкий спектр действия, внушительную доказательную клиническую базу эффективности и безопасности. Подтверждены также иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты этого препарата. Применение препарата 1 раз в сутки создает дополнительные удобства.

Среди макролидов азитромицин наиболее активен в отношении Haemophilus influenzae, которая насчитывает более 250 нетипированных, сложно определяемых, однако значимых в этиологии той или иной бактериально-ассоциированной патологии, форм. Азитро Сандоз^® имеет постантибиотический эффект против Streptococcus pyogenes (β- гемолитического стрептококка группы А), а также Streptococcus pneumoniae.

Азитро Сандоз^® не является ингибитором цитохрома-450, поэтому его можно безопасно применять с другими препаратами, метаболизм которых происходит в печени через систему этих ферментов.

Цефуроксим Сандоз^® (цефуроксима аксетил) имеет в молекуле три кольца, отвечающих за антимикробное действие, фармакокинетику и природную устойчивость к β-лактамазам. Препарат высокоэффективен не только по отношению к Грам(–) флоре, но и имеет расширенный спектр действия в отношении Грам(+) флоры, что позволяет применять его не только при респираторной патологии, но и в лечении при инфекциях мочевыводящих путей и в случае заболеваний кожи.

Цефуроксима аксетил является пролекарством. Благодаря наличию аксетила — компонента, который отщепляется под действием гидролаз в пищеварительном тракте — действующее вещество цефуроксим быстро попадает в кровь, что позволяет минимизировать риск возникновения гастроинтестинальных побочных явлений. Таким образом, пролекарство цефуроксима аксетил прежде всего характеризуется высоким уровнем защиты активного вещества от разрушения, что решает вопрос кислотной чувствительности, мембранной проницаемости, токсичности, неприятного вкуса, обеспечения высокой скорости и достаточной длительности действия, а также минимизации риска гастроинтестинальных побочных явлений..

В заключение напомним: антибиотики следует применять при бактериальной инфекции, избегая их назначения при вирусной природе возбудителя. И главное: лечение должно быть рациональным сразу!

Список использованной литературы

• • МОЗ України (2007) Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html).
  • МОЗ України (2009) Наказ України від 24.03.2009 р. № 181 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Отолярингологія» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20090324_181.html).
  • World health organization (2011) The APUA Global Mission: «Preserving the Power of Antibiotics»^® and increasing access to needed drugs (http://emerald.tufts.edu/med/apua/about_us/what_we_do.shtml).
  • Jadavji T., Law B., Lebel M.H. et al. (1997) A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. CMAJ, 156(5): S703–S711.
  • Ostapchuk M., Roberts D.M., Haddy R. (2004) Community-acquired pneumonia in infants and children. Am. Fam. Physician., 70(5): 899–908.

*Для препаратов Оспамокс ДТ и Амоксиклав^® Сандоз под суспензией подразумевают порошок для приготовления пероральной суспензии.

Пройти тест