ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ВВЕДЕНИЕ

Конец ХХ и начало XXI века ознаменовались крайне неутешительными показателями заболеваемости раком щитовидной железы и смертности. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа повысилась в 2 раза, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечают неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы, связывая его как с истинным увеличением количества заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии (Анкудович М. А., 1995; Пачес А. И., Пропп Р. М., 1995; Игумнов С. А., Дроздович В. В., 2002; Шевчук В. Е., Гурачевский В. Л. (ред.), 2006).

В период, предшествующий аварии на Чернобыльской АЭС, Республика Беларусь находилась в ряду стран, характеризующихся невысокой частотой выявленных случаев рака щитовидной железы. В 1983–1987 гг. средний стандартизированный показатель частоты рака щитовидной железы составлял 1,9 случая на 100 тыс. женского и 0,6 — на 100 тыс. мужского населения (Шевчук В. Е., Гурачевский В.Л. (ред.), 2006). В 1986–2004 гг. заболеваемость взрослого населения повысилась более чем в 6 раз — с 1,9 случая на 100 тыс. населения в 1986 г. до 12,7 случая на 100 тыс. населения в 2004 г.(Шевчук В. Е., Гурачевский В. Л. (ред.), 2006).

Рост заболеваемости раком щитовидной железы потребовал разработки инновационных подходов в диагностике и лечении этой патологии. Применяемый в Республиканском центре патологии щитовидной железы комбинированный метод лечения, включающий оперативное вмешательство, радиойодтерапию и заместительную терапию левотироксином натрия, обеспечивает 5-летнюю выживаемость пациентов в более чем 98% случаев. Метод позволяет снизить частоту рецидивов до 3,2%. Применение радиойодтерапии у больных с отдаленными метастазами в 55,5% случаев приводит к стойкой ремиссии и снижает летальность до 0,9% (Шевчук В. Е., Гурачевский В. Л. (ред.), 2006). Благоприятный прогноз ad vitam, значительный удельный вес лиц трудоспособного возраста среди контингента больных — все это требует изучения качества жизни этих больных (как индикатора уровня их социально-психологической адаптации) и создания оптимальных схем реабилитации.

В настоящее время онкопатологией щитовидной железы занимаются преимущественно морфологи, эндокринологи, хирурги, онкологи, радиологи, генетики и другие специалисты. Однако единых подходов в преемственности взаимодействия от диагностики к лечению и реабилитации на всех этапах нет. Некоторые вопросы остаются нерешенными и спорными вплоть до настоящего времени (Пачес А. И., Пропп Р. М., 1995; Сдвижнов А. М. и соавт., 2004; Хмара И. М., 2005; American Cancer Society, 2005).

Доминирующая тенденция в здравоохранении развитых стран мира характеризуется оценкой результатов медицинской помощи по конечному результату. При этом особое значение уделяют именно качеству жизни в ближайший и отдаленный период (Sevenhuysen G. P., Trumble-Waddell J., 1997; Freyer G. et al., 2001; American Cancer Society, 2005).

Понятие «качество жизни» сегодня прочно вошло в медицинскую терминологию и все чаще используется как в научных исследованиях, так и в клинической практике (Бримкулов H. H. и соавт., 1998; Новик А. А. и соавт., 2000; Володин Б. Ю. и соавт., 2006). Согласно рекомендациям ВОЗ (Новик А. А. и соавт., 2000) качество жизни определяется как индивидуальное соотношение положения индивидуума в жизни общества (с учетом культуры и систем ценностей этого общества) с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами, качество жизни — это субъективный показатель удовлетворения личных потребностей в жизни, отражающий степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества. «Качество жизни» в широком смысле слова — понятие, охватывающее многие стороны жизни человека, связанные не только с состоянием его здоровья, но и условиями жизни, профессио­нальными способностями, работой, учебой, домашней обстановкой. Медицинские аспекты качества жизни у пациентов, прооперированных по поводу рака щитовидной железы, включают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков) и наступающего в результате болезни ограничения функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного. «Собственно качество жизни» определяется прежде всего жалобами больного, его функциональными возможностями, восприятием жизненных изменений, связанных с заболеванием, уровнем общего благополучия, общей удовлетворенностью жизнью. Понятие «качество жизни» по данным разных авторов (Пачес А. И., Пропп Р. М., 1995; Новик А. А. и соавт., 2000; Игумнов С. А., Дроздович В. В., 2002; Рязанцева Н. П. и соавт., 2005; Хмара И. М., 2005; Петров Б. В., 2006) включает удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием; способность индивидуума функционировать в обществе в соответствии со своим положением и получать удовлетворение от жизни в различных аспектах; определяется и тем, насколько болезнь не позволяет пациенту жить так, как он хотел бы. Понятие включает также способность сосредоточиваться, принимать решения, проявлять живость восприятия, испытывать душевный комфорт (Новик А. А. и соавт., 2000). Субъективно оценивая свое состояние и отвечая на вопросы, пациенты могут прямо ответить, улучшилась или ухудшилась их жизнь по сравнению с предыдущим отрезком времени. При этом они ссылаются на новые приобретения, изменение самочувствия, но в основном имеют в виду только то, что доставило им удовольствие или страдание. Вот это и явилось оценкой качества их жизни в настоящее время. Качество жизни помогло оценить соотношение позитивных и негативных чувств, которые они испытывали в последнее время. И если адекватность заместительной терапии и уровень социальной адаптации воспринимался ими как недостаточный, то они указывали на снижение своего качества жизни. Если же пациенты были удовлетворены качеством заместительной терапии, своим физическим и психологическим состоянием, то воспринимали это как улучшение качества своей жизни по сравнению с предполагаемым летальным исходом, даже если другие оце­нивали это по-другому. В этом и проявилось главное свойство оценки их качества жизни, которое охарактеризовало собой субъективную оценку.

Но что же заставляет врачей именно сейчас уделять так много внимания измерениям качества жизни, то есть практически чувствам своих пациентов? Есть несколько причин современного бума исследований медицинского качества жизни. Основная причина интереса врачей к качеству жизни состоит во всеобщем признании того, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье людей. Исследования качества жизни в онкологии, проводимые по данным Института рака США (National Cancer Institute/NCI) с 1985 г., дают возможность точного понимания всех разноплановых нарушений, которые происходят с онкологическим больным в процессе развития злокачест­венной опухоли и последующей противоопухолевой терапии. В связи с этим более половины всех зарубежных исследований качества жизни связано с лечением онкологических больных. В 1990 г. на совместной конференции Национального института рака США и Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology/ASCO) определено, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости (Sevenhuysen G. P., Trumble-Waddell J., 1997; Freyer G. et al., 2001; American Cancer Society, 2005). Применение оценки качества жизни сегодня необходимо для решения широкого круга задач — общей оценки состояния конкретного здорового или больного человека и изучения влияния различных профилактических и реабилитационных программ, разработки индивидуализированной программы терапии и оценки эффективности лечения. Несмотря на начатые исследования качества жизни в онкологии, вопросы по изучению качества жизни у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу рака щитовидной железы, являются недостаточно изученными в плане правильности выбора реабилитационных программ, а также разработки новых программ психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи не только самим пациентам, но и их семьям (Игумнов С. А., Дроздович В. В., 2002).

Цель исследования — изучение психосоциальных аспектов качества жизни, включая оценку восприятия имеющихся ограничений жизнедеятельности, амбулаторных больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, получающих пожизненную заместительную терапию левотироксином натрия.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованная когорта

Обследованы 90 пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении в Республиканском научно­-практическом центре радиационной медицины и экологии человека (Гомель, Республика Беларусь), оперированных по поводу рака щитовидной железы (давность операции — от 1 года до 10 лет). Все пациенты прошли курс радиойодтерапии, получают пожизненную заместительную терапию левотироксином натрия и имеют 3- ю группу инвалидности — основная группа. Контрольную группу составили 90 пациентов с психосоматическими расстройствами без патологии щитовидной железы в анамнезе. Возраст обследованных пациентов в обеих группах варьировал в пределах 19–40 лет (средний возраст — 31±1 год). Распределение по полу было следующее: 79 женщин, 21 мужчина (в обеих группах).

Методы исследования

Диагностику психических и поведенческих расстройств осуществляли в соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ- 10 (5- й класс болезней) (ВОЗ, 1994). Для оценки качества жизни нами применялась адаптированная русскоязычная версия краткой формы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанной J. E. Ware и соавторами в 1988 г. (Ware J. E., 1993; Бримкулов H. H. и соавт., 1998). 36 пунктов данного вопросника сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функ­ционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье; все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Результаты представляются в виде оценок в баллах по шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Количественно оцениваются следующие показатели:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning/PF), ФФ — отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает возможность человека выполнять физическую нагрузку. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning/RP), РФФ — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (Bodily pain/BP), Б — и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

4. Общее состояние здоровья (General Health/GH), ОЗ — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (Vitality/VT), Ж — подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Социальное функционирование (Social Functioning/SF), СФ — социальная активность, эмоциональная и физическая способность общаться с другими людьми. Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional/RE), РЭ — предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением состояния.

8. Психическое здоровье (Mental Health/MH), ПЗ — характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии.

Интегральные показатели: физическое здоровье (Ф), психическое здоровье (П).

Достоверность различий полученных данных определяли методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным нами данным качество жизни пациентов, прооперированных по поводу рака щитовидной железы оказалось существенно сниженным по большинству параметров вопросника SF-36 (табл. 1).

Как видно из табл. 1, при сравнении показателей качества жизни больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы (основная группа), и пациентов контрольной группы установлены достоверно более низкие показатели, касающиеся преимущественно физической сферы: физическое здоровье (р=0,001), физическое функционирование (р=0,001), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (р=0,001), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (р=0,001). Все это свидетельствует о том, что у этих больных более выраженными являются проблемы, связанные с физическим здоровьем, что нашло отражение в ограничении повседневной деятельности. Отметим, что в ограничении жизнедеятельности больных играет роль не только физический, но и эмоциональный фактор. Показатель «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (РЭ) снизился более чем в 2 раза (р=0,001). При этом отмечали снижение показателей физической боли (Б) (55,00±2,53) и жизненной активности (Ж) (57,2±1,34), что свидетельствует об их субъективном усилении акцента на данных аспектах жизни. Снижение показателя социальной активности (СФ) до 47,32±1,21) свидетельствует о пролонгированном действии психотравмирующего опыта и изменении внутреннего восприятия своего социального статуса.

Нами был также проведен анализ качества жизни пациентов основной и контрольной групп различного возраста (табл. 2 и 3), а также анализ качества жизни больных основной группы в зависимости от возраста (рисунок).

Рисунок. Сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов основной группы в возрасте 19–29 и 30–40 лет.
Согласно полученным нами данным у лиц более молодого возраста по сравнению со старшими достоверно более высокие показатели только по шкалам физического функционирования (ФФ) (р=0,001) и жизненной активности (Ж) ( р=0,01), что свидетельствует о лучшем состоянии физического здоровья у лиц более молодого возраста. У пациентов в возрасте 30–40 лет по сравнению с более молодыми по большинству шкал (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭ), социальное функционирование (СФ), общее восприятие психического здоровья, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ) и психическое здоровье (ПЗ)) достоверных различий не выявлено, за исключением более высоких показателей интенсивности боли (Б) (р=0,04) и общего состояния здоровья (ОЗ) (р=0,04). Более высокий уровень этих показателей у больных в возрасте 30–40 лет можно объяснить их лучшей адаптацией к болезни, чем более молодых пациентов

ВЫВОДЫ

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что качество жизни больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы значительно ниже, чем у лиц без патологии щитовидной железы в анамнезе. Достоверные различия выявлены по большинству показателей качества жизни вопросника SF-36. Наиболее низкими оказались следующие показатели: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (р=0,001) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (р=0,001), что, возможно, повлияло на общее восприятие здоровья и ограничение жизнедеятельности пациентов. Все это свидетельствует о значительном влиянии психологических аспектов восприятия факта заболевания раком щитовидной железы и наличия у них группы инвалидности на уровень жизнеспособности, и, как следствие, социальной адаптации. На качество жизни больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, оказывает влияние возрастной фактор.

С учетом вышеизложенного можно сделать вывод о необходимости проведения комплексной психологической реабилитации пациентам после оперативного вмешательства по поводу рака щитовидной железы. Аутомониторинг качества жизни позволяет обеспечить активное участие больного в комплексной оценке своего состояния и составить индивидуальную программу медико-психологической реабилитации на стационарном и амбулаторном этапах.

ЛИТЕРАТУРА

• Анкудович М.А. (1995) Особенности рака щитовидной железы в Республике Беларусь. В сб.: Медико-биологические аспекты аварии на Чернобыльской АЭС. Вып. 1, с. 24–31.
• Бримкулов H.H., Сенкевич Н.Ю., Калиева А.Д. (1998) Применение опросника SF-36 для оценки качества жизни. Центральноазиат. мед. журн., 4–5: 236–241.
• ВОЗ (1994) МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Всемирная Организация Здравоохранения, Женева, 208 с.
• Володин Б.Ю., Петров Е.П., Куликов А.И., Савин Л.Н., Новиков В.В. (2006) Внутренняя картина болезни и особенности психотерапевтической коррекции у больных раком молочной железы и тела матки. Рос. онкол. журн.,
  1: 38–40.
• Дрозд В.М., Митюкова Т.А., Горобец Л.Н. (1997) К проблеме реабилитации детей с онкологической патологией щитовидной железы. Ежегодник «Экологическая антропология», Минск, с. 379–384.
• Игумнов С.А., Дроздович В.В. (2002) Антенатальное облучение: нейропсихиатрические аспекты. РАДЭКОН, Моск­ва, 208 с.
• Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. (2000) Оценка качества жизни больного в медицине. Клин. медицина, 2: 10–13.
• Пачес А.И., Пропп Р.М. (1995) Рак щитовидной железы. Центр внедрения достижений науки и техники «Москва», Москва, 370 с.
• Петров Б.В. (2006) Исследование качества жизни и психологического статуса пациентов с дефектами головы и шеи до и после реконструктивных операций. Вест. ин-та стоматологии (Воронеж), 1: 64–67.
• Рожнов В.Е., Мацанов А.К. (1979) Психотерапия в онкологии. В кн.: В.Е. Рожнов (ред.) Руководство по психотерапии, 2-е изд. Медицина, Ташкент, с. 559–571.
• Рязанцева Н.П., Жерлов Г.К., Карпович А.В., Синько С. П. (2005) Изучение качества жизни в послеоперационном периоде при узловых образованиях щитовидной железы. Паллиатив. медицина и реабилитация, 2: 14–15.
• Сдвижнов А.М., Демидов В.П., Касаткин Ю.Н. (2004) Спорные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении предрака и рака щитовидной железы. Рос. онкол. журн., 5: 15–21.
• Хмара И.М. (2005) Использование шкалы ВОЗ для оценки качества жизни больных дифференцированным раком щитовидной железы. Здравоохранение, 5: 19–22.
• Шевчук В.Е., Гурачевский В.Л. (ред.) (2006) 20 лет после чернобыльской катастрофы: последствия в Республике Беларусь и их преодоление. Национальный доклад. Комитет по проблемам последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС при Совете Министров Республики Беларусь, Минск, 112 с.
• American Cancer Society (2005) What are the key statistics for thyroid cancer? US, 2005. In: Detailed guide: thyroid cancer 2005. Atlanta, GA: American Cancer Society; 3.
• Freyer G., Ligneau B., Schlumberger M., Blandy C., Contedevolx B., Trillet-Lenoir V., Lenoir G.M., Chau N., Dazord A. (2001) Quality of life in patients at risk of medullary thyroid carcinoma and followed by a comprehensive medical network: trends for future evaluations. Ann. Oncol., 12(10): 1461–1465.
• Sevenhuysen G.P., Trumble-Waddell J. (1997) A new perspective on quality of life. J. Clin. Epidemiol., 50(3): 231–232.
• Ware J.E. (1993) Measuring patients’ views: the optimum outcome measure. BMJ, 306(6890): 1429–1430.

Адрес для переписки:
Игумнов Сергей Александрович
220116, Республика Беларусь
Минск, просп. Дзержинского, 83
УО «Белорусский государственный медицинский университет»