Загальні принципи
1. Догоспітальний етап включає надання першої та екстреної медичної допомоги пацієнтам з гострим коронарним синдромом (ГКС) з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (родичів або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
2. Надання першої або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
- бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги;
- бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення;
- лікарями загальної практики — сімейними лікарями, лікарями інших спеціальностей (у випадку виявлення такого пацієнта у помешканні або на прийомі).
3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГКС у максимально короткі терміни від початку розвитку ознак захворювання.
4. Пацієнтам із ГКС необхідно забезпечити термінову госпіталізацію після проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) (таблиця).
| Параметр | Показник | Бал | Параметр | Показник | Бал |
|---|---|---|---|---|---|
| Вік, років | <40 | 0 | Креатинін, мг/дл | 0–0,39 | 2 |
| 40–49 | 18 | 0,04–0,79 | 5 | ||
| 50–59 | 36 | 0,8–1,19 | 8 | ||
| 60–69 | 55 | 1,2–1,59 | 11 | ||
| 70–79 | 73 | 1,6–1,99 | 14 | ||
| >80 | 91 | 2–3,99 | 23 | ||
| Частота серцевих скорочень (ЧСС), уд./хв | |||||
| <70 | 0 | Клас за класифікацією Killip | >4,01 | 31 | |
| 70–89 | 7 | I | 0 | ||
| 90–109 | 13 | II | 21 | ||
| 110–149 | 23 | III | 43 | ||
| 150–199 | 36 | IV | 64 | ||
| >200 | 46 | – | – | ||
| Артеріальний тиск (АТ) (систолічний) | <80 | 63 | Зупинка кровообігу | 43 | |
| 80–99 | 58 | Підвищення біомаркерів | 15 | ||
| 100–119 | 47 | Відхилення ST | 30 | ||
| 120–139 | 37 | ||||
| 140–159 | 26 | ||||
| 160–199 | 11 | ||||
| >200 | 0 | ||||
Пацієнтів з високим ризиком слід транспортувати в центри (відділення), які надають третинну медичну допомогу, де можливе проведення інвазивної діагностики (коронаровентрикулографії). За необхідності транспортування пацієнтів, стабілізованих після перкутанних коронарних втручань, може проводитися і у зворотному напрямі згідно з локальним протоколом (клінічним маршрутом пацієнта) для проведення реабілітації в інші стаціонари (без можливості проведення первинних коронарних втручань) або в кардіохірургічні клініки, якщо в процесі інвазивної діагностики пацієнтові показане хірургічне втручання.
5. Швидка діагностика ознак ГКС та проведення стратифікації ризику на догоспітальному етапі скорочують час для вибору оптимального лікування та транспортування пацієнта у відповідні заклади охорони здоров’я (ЗОЗ).
6. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах — 10 хв, у населених пунктах поза межами міста — 20 хв з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. № 1119 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події»). Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хв.
7. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у Карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о). До Карти виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) необхідно прикріпити електрокардіограму (ЕКГ), а у разі передачі біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр — записати висновок лікаря-кардіолога.
Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГКС у спеціалізовані структурні підрозділи ЗОЗ з метою проведення своєчасної діагностики ушкодження серця у пацієнтів із ГКС та проведення перкутанного коронарного втручання знижують смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання та покращує результати лікування пацієнтів.
Дії лікаря
1. Збір анамнезу.
1.1. Збір анамнезу захворювання:
1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.
1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.
1.1.3. Встановити, чи була спроба купірувати біль нітрогліцерином.
1.1.4. Встановити, за яких умов виникає біль, пов’язаний він з фізичним чи психоемоційним навантаженням.
1.1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах. Чи усувалися ці напади нітрогліцерином?
1.1.6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше, при фізичному навантаженні за локалізацією та характером?
1.1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до фізичного навантаження, чи збільшилась потреба у нітропрепаратах?
1.2. Збір анамнезу життя.
1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.
1.2.3. З’ясувати наявність гострого інфаркту міокарда, проведення аортокоронарного шунтування або коронарної ангіопластики в минулому, наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні стани: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічна обструктивна хвороба легень тощо.
1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
2. Проведення огляду та фізичного обстеження.
2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.
Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE
А — прохідність дихальних шляхів (Airway)
Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів призводить до виникнення парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подача кисню достатня (>10 л/хв).
В — дихання (Breathing)
Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя, — тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.
Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: підвищене потовиділення, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.
Визначте частоту дихання — у нормі 12–20 вдихів за хвилину.
Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та ін.
Проведіть аускультацію та перкусію легень.
Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.
С — кровообіг (Circulation)
Оцініть колір шкіри на відкритих частинах тілах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
Оцініть температуру кінцівок: холодні чи теплі.
Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може свідчити про знижену периферичну перфузію.
Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
Визначте ЧСС. Знайдіть периферичний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
Виміряйте АТ.
Вислухайте тони серця.
Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі <0,5 мл/кг/год).
D — порушення стану свідомості (Disability)
Найчастіше причинами порушень стану свідомості є тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом чи анальгетиків.
Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).
Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози <3 ммоль/л, забезпечте внутрішньовенне (в/в) введення 50,0 мл 20% розчину глюкози.
Е — додаткова інформація (Exposure)
Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.
2.2. Відповідно до показань слід усунути порушення життєво важливих функцій організму — дихання, кровообігу.
2.3. Візуальна оцінка: колір шкірних покривів, вологість, наявність набухання шийних вен.
3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта.
3.1. Пульс, його характеристика.
3.2. Частота дихання, його характеристика.
3.3. Вимірювання АТ на обох руках.
3.4. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність зміщення меж серцевої тупості.
3.5. Пальпація прекардіальної ділянки: оцінити верхівковий поштовх та його властивості, наявність серцевого поштовху, симптом Плєша; пальпація дуги аорти.
3.6. Аускультація серця та судин: оцінити тони та наявність патологічних тонів (ІІІ).
3.7. Аускультація легень: наявність вологих хрипів та крепітації. Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів із ГКС при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.
4. Проведення інструментального обстеження.
Обов’язкові
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ. У разі, коли на початку клінічних проявів ГКС відсутні ЕКГ-ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.
Бажані
1. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма — >95%).
2. Проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою GRACE (див. таблицю) з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (вибір структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні терміни).
Лікувальна тактика
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Пацієнтам із ГКС для зменшення навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватися.
2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації <95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу.
Усім пацієнтам з ГКС у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.
Лікування ГКС без елевації сегмента ST
1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг) або в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг; за наявності болю на момент контакту). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв. У випадку тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація 100 мг/мл) та вводять в/в крапельно під постійним контролем АТ та ЧСС. При використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення становить 10–20 мкг/хв, за відсутності дозатора — 2–4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв). Інфузію припиняють при зниженні систолічного АТ до рівня <90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10–25% від початкового). Подальше зниження АТ призводить до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу міокарда, викликає сильний головний біль.
2. Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 160–325 мг (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати. Для лікарських бригад можливе в/в введення розчину АСК 1,0.
3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину. Ефективним є прийом комбінації АСК та клопідогрелю.
4. Ранній початок подвійної антитромбоцитарної терапії показано всім пацієнтам (за відсутності протипоказань). Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і характерних скарг) на тлі АСК за відсутності протипоказань призначається тікагрелор (в навантажувальній дозі 180 мг), у випадку недоступності або протипоказань до тікагрелору призначається клопідогрель у навантажувальної дозі 300 мг.
5. Усім пацієнтам, які транспортуються для проведення перкутанного коронарного втручання, якомога раніше показана подвійна антитромбоцитарна терапія. Для пацієнтів, які мають транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення коронароангіографії, доцільна комбінація АСК та тікагрелору (у разі недоступності або протипоказань до тікагрелору призначають клопідогрель в навантажувальній дозі 300–600 мг).
6. Блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше усім пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань.
7. Наркотичні анальгетики. Перевага надається морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти, блювання). У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в.
Подальша тактика залежить від даних ЕКГ. При встановленні діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST (інфаркт міокарда з зубцем Q) медична допомога надається згідно з Уніфікованим клінічним протоколом екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST», затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 02.07.2014 р. № 455.
ГКС без елевації сегмента ST найчастіше свідчить про гостру або персистуючу оклюзію коронарної артерії та ішемію міокарда, тому раннє виявлення випадків високого ризику розвитку ускладнень (підтвердження маркером цитолізу або з наявністю значущої супутньої патології) дозволяє визначити пацієнтів для першочергового проведення інтервенційних втручань на тлі адекватної антитромботичної терапії.
Збереження та відновлення коронарного кровотоку
Усі хворі з підозрою на ГКС без елевації сегмента ST мають бути госпіталізовані у спеціалізовані відділення кардіологічного профілю, бажано з можливостями проведення ангіографії. У разі діагностування ГКС на догоспітальному етапі (позитивний тропоніновий тест) або за наявності гемодинамічної нестабільності на тлі ішемії міокарда (депресія сегмента ST або його транзиторний підйом на ЕКГ) пацієнти можуть відразу транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з метою проведення ургентної коронарографії та за необхідності — коронарного стентування.
Якщо стан пацієнта стабільний на тлі лікування, а тест на тропонін негативний, хворий може бути госпіталізований до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ без можливості проведення коронароангіографії. Подальша тактика лікування з проведенням відстроченої ангіографії буде залежати від розвитку у пацієнта з ГКС ушкодження серця, виникнення резидуальної ішемії та супутньої патології.
Контроль та корекція АТ
1. Рекомендований контроль рівня АТ.
2. Низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарда.
3. Для підвищення АТ перевага надається в/в крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2–10 мкг/кг/хв під контролем ЧСС та АТ, який може поєднуватися з в/в крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5–5 мкг/кг/хв.
4. Для зниження АТ застосовують блокатори β-адренорецепторів та/або нітропрепарати (див. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія»).
NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з ГКС.
1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з дифенгідраміном.
2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це сприяє хибному результату при визначенні рівня креатинфосфокінази.
3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця).
4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (підвищення ЧСС може поглибити ішемію міокарда, призвести до порушення ритму).
5. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання).
6. Антитромбоцитарні препарати на тлі гіпертонічного кризу протипоказані (ризик крововиливів та кровотечі).
Госпіталізація
Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.
Дії лікаря
1. Усі пацієнти з підозрою на ГКС незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторам ризику та шкалою GRACE (див. таблицю) з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (вибір структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні терміни).
2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні або, оминаючи приймальне відділення, у відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, інфарктне відділення або безпосередньо у відділення, де проводиться екстрена перкутанна коронарна ангіопластика та стентування.
4. Територіальним органом з питань охорони здоров’я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST, взаємодію між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу.
