Вступ
У структурі неврологічної патології найбільш актуальними та соціально значущими залишаються цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ), які посідають перше місце серед неврологічних хвороб. ЦВЗ — одна із основних причин смерті та стійкої втрати працездатності хворих. Сьогодні на ЦВЗ хворіють близько 9 млн населення планети. Згідно зі статистичними даними, смертність від ЦВЗ в економічно розвинутих країнах досягає 11–12% (Хобзей М.К. и соавт., 2010). Зростання кількості ЦВЗ у нашій країні відбувається в основному за рахунок хронічних повільно прогресуючих форм — дисциркуляторної енцефалопатії (ДЕ). Згідно з епідеміологічними даними, ДЕ становлять до 67% у структурі ЦВЗ. Із них 15–20% випадків зумовлені кардіологічною патологією, 47–55% — атеросклеротичним ураженням судин мозку в поєднанні з артеріальною гіпертензією (АГ) (Мищенко Т. и соавт., 2005; Дадашева М.Н. и соавт., 2009).
Сьогодні АГ розглядають як найбільш значимий фактор ризику розвитку гострих і хронічних порушень мозкового кровообігу, а також когнітивних розладів. Головний патогенетичний механізм ураження структур головного мозку у хворих на АГ включає прискорений розвиток атеросклерозу, хвороби дрібних судин головного мозку (ХДСГМ) та відкладення β-амілоїда.
АГ прискорює атеросклероз екстра- та інтракраніальних артерій, що призводить до розвитку ішемічного інсульту внаслідок атеротромбозу. Також АГ є причиною мікро- та макрокрововиливів і патогенетичним фактором ХДСГМ, які приводять до розвитку лакунарного інфаркту, ураження білої речовини мозку (лейкоареозу) та мікроінфарктів. Найчастіше вражається ділянка моста на межі різних судинних басейнів (Faraco G., Iadecola C., 2013).
АГ — головний фактор ризику розвитку атеросклерозу аорти. Підвищення артеріального тиску (АТ) на 10 мм рт. ст. асоційоване із 43% вірогідністю атеросклеротичного ураження аорти і, як наслідок, підвищенням ризику розвитку ішемічного інсульту (Agmon Y. et al., 2000). Атеросклеротичне ураження частіше відзначають у місцях гемодинамічного навантаження і турбулентного кровотоку: біфуркації сонної артерії та вертебробазилярної системи, рідше — в інтракраніальних артеріях.
Найчастіше патогенетичною причиною розвитку когнітивних порушень є ХДСГМ, яка більш поширена серед хворих на АГ та цукровий діабет (ЦД) (Kuller L.H. et al., 2005). Одним із субстратів для розвитку ХДСГМ є атеросклероз, який призводить до втрати гладком’язових клітин tunica media, відкладення фіброгіалінових субстанцій, звуження просвіту та потовщення стінки судини (ліпогіаліноз). При більш вираженому процесі фібриноїдний некроз судинної стінки призводить до розриву судин та мікро-/макрокрововиливів, частіше — у базальному ганглії чи таламусі (Faraco G., Iadecola C., 2013).
Постійне підвищення АТ впливає на структуру церебральних судин, включаючи адаптивні зміни, спрямовані на зниження механічного стресу судинної стінки та захист мікросудин. При гіпертрофічному ремоделюванні збільшується розмір гладком’язових клітин та виникає акумуляція протеїнів у позаклітинному матриксі. За рахунок цього медіана судин потовщується, що призводить до зменшення просвіту церебральної судини. Гіпертрофічне ремоделювання захищає дрібні судини від стресової взаємодії підвищеного АТ, при цьому порушується функціонування нейроваскулярної одиниці (WRITING GROUP MEMBERS et al., 2010).
Таким чином, проблема порушень мозкового кровообігу у хворих на АГ — актуальна для сучасної ангіоневрології. Зазначимо, що завдяки первинній профілактиці інсультів їх кількість зменшилась, але кількість хворих із хронічними порушеннями мозкового кровообігу, особливо на тлі АГ, практично не змінилася, що визначає актуальність проблеми діагностики та лікування.
Мета дослідження — вивчити гемодинамічні особливості цереброваскулярних розладів у осіб працездатного віку (державних службовців) на амбулаторно-поліклінічному етапі.
Об’єкт і методи дослідження
У дослідження включили 83 особи віком 40–68 років із ДЕ, які проходили обстеження у Державній науковій установі «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами. Усім хворим проведено клініко-неврологічне та клініко-інструментальне обстеження з метою встановлення стадії та форми судинно-мозкової патології. Клінічну форму хронічного ішемічного ЦВЗ діагностували на основі критеріїв Класифікації судинних уражень головного мозку інституту неврології Академії медичних наук тодішнього Союзу Радянських Соціалістичних Республік (Шмидт Е.В., Максудов Г.А., 1971).
Діагноз АГ та ступінь встановлювали відповідно до визначення Комітету експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я та рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіології (European Society of Hypertension/ European Society of Cardiology — ESH/ESC) 2007 та 2013 р. на основі анамнестичних даних і з урахуванням рівня АТ, виміряного в медичному закладі чи в домашніх умовах. При встановленні стадії АГ користувалися класифікацією з урахуванням уражень органів-мішеней, розробленою експертами Всесвітньої організації охорони здоров’я (1963–1993). Діагноз формували із зазначенням стадії та характеру ураження. Причини для встановлення діагнозу АГ II стадії зазначали в тексті діагнозу:
- гіпертрофія лівого шлуночка;
- ознаки ураження нирок — рівень креатиніну в крові на верхній межі норми (115–133 мкмоль/л — у чоловіків, 107–124 мкмоль/л — у жінок) або наявність мікроальбумінурії (30–300 мг/добу);
- потовщення комплексу інтими — медіа (КІМ) >0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки;
- генералізоване звуження артерій сітківки.
У всіх хворих проводили загальноклінічне обстеження. У дослідження не включали пацієнтів із тяжкою соматичною патологією, клінічно значимими судинними подіями та черепно-мозковою травмою в анамнезі. Клініко-лабораторне дослідження включало загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (із ліпідограмою). Клініко-інструментальні методи обстеження включали електрокардіографічне дослідження, вимірювання АТ та частоти серцевих скорочень. При обстеженні проведено ультразвукову допплерографію (УЗДГ) екстра- та інтракраніальних судин головного мозку, за допомогою якої виявляли стенози та деформації судин голови та шиї, визначали їх гемодинамічну значимість, товщину та однорідність КІМ, наявність атеросклеротичних змін.
У пацієнтів визначали основні фактори серцево-судинного ризику:
- тютюнопаління;
- наявність АГ;
- дисліпідемії (при підвищенні рівня одного з нижченаведених показників — загального холестерину крові >5,0 ммоль/л, холестерину ліпопротеїдів низької щільності >3,0 ммоль/л, тригліцеридів крові >1,7ммоль/л чи зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності <1,0 ммоль/л у чоловіків та <1,2 ммоль/л — у жінок);
- підвищеного рівня глюкози у плазмі крові;
- наявність надмірної маси тіла (індекс маси тіла (ІМТ) >25,0 кг/м2).
Статистичну обробку отриманих даних проводили на комп’ютері, використовуючи методи непараметричного аналізу. Статистично значимою вважали різницю р<0,05.
Результати та їх обговорення
Враховуючи скарги, дані анамнезу, результати клініко-інструментального огляду, в усіх обстежених пацієнтів встановлено недостатність мозкового кровообігу та за ознакою наявності АГ розподілено на дві групи, статистично зіставні за статтю і віком. До 1-ї групи увійшли пацієнти з ДЕ на тлі АГ (60 осіб: 17 чоловіків та 43 жінки), до 2-ї — з ДЕ на тлі церебрального атеросклерозу (ЦАС) без АГ — 23 особи (6 чоловіків і 17 жінок). Середній вік чоловіків та жінок у 1-й групі становив 51,54±0,76 та 54,63±0,42, у 2-й — 51,83±2,24 та 56,88±0,72 року відповідно.
За даними УЗДГ екстра- та інтракраніальних судин головного мозку, у пацієнтів із гіпертонічною ДЕ (ГДЕ) визначено достовірне підвищення пікової систолічної швидкості кровообігу в загальній сонній артерії (ЗСА), внутрішній сонній артерії (ВСА), лівій середній мозковій артерії (СМА), хребцевих артеріях на рівні VІ–VІІІ та у правій СМА, хребцевих артеріях на рівні VІV у пацієнтів із ДЕ атеросклеротичного генезу. Діастолічна швидкість кровообігу в досліджуваних магістральних артеріях пацієнтів із ГДЕ була достовірно вищою у ВСА, а у пацієнтів із ДЕ на тлі ЦАС — у СМА. Індекс периферичного опору був достовірно вищим у 1-й групі в ЗСА, СМА, хребцевих артеріях на рівні VІ–VІІІ. Потовщення КІМ ЗСА та систоло-діастолічний показник (індекс Стюарта), який відображає пружно-еластичні властивості судинної стінки, у пацієнтів із ГДЕ був достовірно вищим у правій ВСА (табл. 1).
| Показник | ЗСА | ВСА | СМА | Хребцева артерія (VІV) | Хребцева артерія (VІ–VІІІ) | A. basilaris | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Права | Ліва | Права | Ліва | Права | Ліва | Права | Ліва | Права | Ліва | ||
| ГДЕ (n=60) | |||||||||||
| Vps, см/с | 86,13±2,71* | 87,9±2,5* | 71 ±3,98* | 79,38±3,05* | 106±6,9 | 122,3±5,04* | 53,5±3,8 | 50±4,04 | 43,5±1,62* | 45,53±1,84* | 66,53±4,36 |
| Ved, см/с | 22,5±0,8 | 25,09±0,9 | 32±2,9* | 32±2,7* | 42,5±15,2 | 42,5±15,2 | 22±1,8 | 27,47±1,74 | 16,42±0,97 | 16,46±0,85 | 27,5±3,1 |
| RI | 0,71±1,2* | 0,7±1,2* | – | – | 0,58±3,74* | 0,59±3,73* | – | – | 0,63±1,09* | 0,64±1,09* | 0,56±2,8 |
| КІМ | 0,97±0,02* | 0,97±0,02* | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| Індекс Стюарта | 3,6±0,28 | 3,2±0,28 | 2,51±0,41* | 2,52±0,13 | 2,46 ±0,07 | 2,59±1,2 | 2,4±0,1 | 2,2±0,08 | 2,79±0,22 | 2,81±0,17 | – |
| ДЕ атеросклеротичного генезу (n=23) | |||||||||||
| Vps, см/с | 81,17±2,98 | 81,3±3,28 | 62±2,67 | 62±2,61 | 114,7±5,21* | 115,3±5,25 | 57,35±3,75* | 61,04±3,27* | 39,48±2,45 | 44,48±2,44 | 63±5,9 |
| Ved, см/с | 23±0,98 | 23,7±1,15 | 26±0,84 | 25±1,28 | 46,61±2,16* | 47,7±2,41* | 25,22±1,73 | 27,43±2,01 | 15,7±1,26 | 15±1,51 | 32±3,12 |
| RI | 0,71±1,16 | 0,71±1,16 | – | – | 0,58±4,39 | 0,59±4,39 | – | – | 0,65±0,01 | 0,67±0,01 | 0,57±0,01 |
| КІМ | 0,9±0,03 | 0,95±0,08 | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| Індекс Стюарта | 3,6±0,2 | 3,35±0,24 | 2,61±0,09 | 2,47±0,05 | 2,41±0,11 | 2,45±0,07 | 2,17±0,1 | 2,28±0,15 | 2,76±0,15 | 2,7±0,146 | – |
Частка осіб із атеросклеротичним ураженням екстра- та інтракраніальних судин головного мозку була вища у 2-й групі (у правій ЗСА — у 21,7% пацієнтів, лівій ЗСА — у 30,4%, правій ВСА — у 17,4%). У 1-й групі — у ЗСА правій та лівій у 18,3% пацієнтів, у правій ВСА — у 8,3%, лівій — у 10%.
Таким чином, у пацієнтів із ГДЕ відзначено достовірне підвищення жорсткості судин, що може бути спричинене гемодинамічним ремоделюванням судин.
У 19 (31,7%) пацієнтів 1-ї групи діагностовано ДЕ I стадії та у 41 (68,3%) — ДЕ II стадії, у 19 (43,5%) пацієнтів 2-ї групи — ДЕ I стадії і у 13 (56,5%) — ДЕ II стадії. У 7 (11,7%) пацієнтів 1-ї групи діагностовано АГ I стадії та у 53 (88,3%) — АГ II стадії (табл. 2). При порівнянні пацієнтів із різними стадіями АГ виявлено, що серед обстежених більше осіб з АГ II стадії. Термін перебігу АГ у пацієнтів 1-ї групи становив 1–14 років (табл. 3). У 42 (70%) обстежених пацієнтів встановлено ДЕ II стадії, із них у 26 (43,3%) термін захворювання на АГ становив 6–10 років.
| Стадія ДЕ | АГ I стадії | АГ IІ стадії | Усього (n=60) |
|---|---|---|---|
| ДЕ I | 5 (8,3) | 14 (23,3) | 19 (31,7) |
| ДЕ II | 2 (3,3) | 39 (65,0) | 41 (68,3) |
| Діагноз | Термін перебігу АГ, років | Усього (n=60) | ||
|---|---|---|---|---|
| <5 | 6–10 | >10 | ||
| ДЕ I | 7 (11,7) | 8 (13,3) | 3 (5,0) | 18 (30,0) |
| ДЕ II | 12 (20,0) | 26 (43,3) | 4 (6,7) | 42 (70,0) |
Курцями себе визнали 27 (45%) осіб 1-ї та 9 (39,1%) осіб — 2-ї групи. Надмірну масу тіла (ІМТ >25 кг/м2) відзначали у 27 (45%) жінок та 20 (33,4%) чоловіків 1-ї та 10 (43,5%) і 1 (4,3%) — 2-ї групи відповідно. Це свідчить про те, що приблизно 78,4% обстежених пацієнтів із ГДЕ і 47,8% пацієнтів із ДЕ атеросклеротичного генезу мають схильність до надмірної маси тіла (табл. 4), у обох групах — це переважно жінки. У більшості обстежених пацієнтів виявлено наявність супутньої патології (табл. 5).
| ІМТ | Пацієнти з ГДЕ (n=60) | Пацієнти з ДЕ атеросклеротичного генезу (n=23) | ||
|---|---|---|---|---|
| чоловіки | жінки | чоловіки | жінки | |
| 18,5–24,99 кг/м2 | 4 (6,7) | 9 (15) | 5 (21,7) | 7 (30,4) |
| 25–29,99 кг/м2 | 13 (21,7) | 24 (40) | 1 (4,3) | 9 (39,1) |
| 30–34,99 кг/м2 | 7 (11,7) | 3 (5) | – | 1 (4,3) |
| Усього | 24 (40) | 36 (60) | 6 (26,1) | 17 (73,9) |
| Супутня патологія | Пацієнти з ГДЕ (n=60) | Пацієнти з ДЕ атеросклеротичного генезу (n=23) |
|---|---|---|
| ЦД 1-го типу | 2 (3,3) | – |
| ЦД 2-го типу | 5 (8,3) | 4 (17,4) |
| Ішемічна хвороба серця | 38 (63,3) | 11 (47,8) |
| Інфаркт міокарда в анамнезі | 2 (3,3) | – |
| Аритмія | 4 (6,7) | 4 (17,4) |
| Недостатність аортального клапана | 1 (1,7) | – |
| Анемія | 1 (1,7) | 2 (8,7) |
| Гіпотиреоз | 5 (8,3) | 2 (8,7) |
| Усього | 58 (96,6) | 23 (100) |
Висновок
За даними УЗДГ, у пацієнтів із ГДЕ встановлено підвищення жорсткості судин, переважно в басейнах ВСА та СМА (p<0,001).
Список використаної літератури
- Дадашева М.Н., Подрезова Л.А., Шучалин О.Г. и др. (2009) Алгоритм терапии дисциркуляторной энцефалопатии у больных с артериальной гипертензией в общей врачебной практике. Русский медицинский журнал (РМЖ),17(20): 1320–1324.
- Мищенко Т., Шестопалова Л., Кожевникова В., Лапшина И. (2005) Гипертензивная дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция. Ліки України, 5: 57–60.
- Хобзей М.К., Міщенко Т.С., Зінченко О.М., Голубчиков М.В. (2010) Стан неврологічної служби в Україні у 2009 році. Новости медицины и фармации, 339: 69–79.
- Шмидт Е.В., Максудов Г.А. (1971) Классификация сосудистых поражений головного мозга и спинного мозга. Журн. невропатологии и психиатрии, 71(1): 3–11.
- Agmon Y., Khandheria B.K., Meissner I. et al. (2000) Independent association of high blood pressure and aortic atherosclerosis: A population-based study. Circulation, 102(17): 2087–2093.
- Faraco G., Iadecola C. (2013) Hypertension: a harbinger of stroke and dementia. Hypertension, 62(5): 810–817.
- Kuller L.H., Lopez O.L., Jagust W.J. et al. (2005) Determinants of vascular dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study. Neurology, 64(9): 1548–1552.
- WRITING GROUP MEMBERS, Lloyd-Jones D., Adams R.J. et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee (2010) Heart disease and stroke statistics–2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation, 121(7): e46–e215.
Адреса для листування:
Литвин Олена Вікторівна
01014, Київ, вул. Верхня, 5
Державна наукова установа
«Науково-практичний центр
профілактичної та клінічної медицини»
Державного управління справами
E-mail: [email protected]
