НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

В последние десятилетия неотложные состояния при острых отравлениях являются достаточно распространенным клиническим явлением. По данным Киевского центра лечения острых отравлений в 60% случаев острых отравлений отмечали развитие неотложных состояний различного характера. К ним относят токсическую кому, острую дыхательную недостаточность, экзотоксический шок, острую сердечно-сосудистую недостаточность, острую печеночную и почечную недостаточность. В то же время если рассматривать острое отравление как заболевание химической этиологии, важнейшим лечебным мероприятием является выведение и нейтрализация яда, что в клиническом плане также является неотложным состоянием.

Особенность оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении трех основных видов лечебных мероприятий — ускоренного выведения токсических веществ, применения специфической (антидотной) терапии и симптоматической терапии, направленной на защиту функций тех органов и систем организма, которые преимущественно поражаются данным веществом в связи с «избирательной токсичностью».

Отравление — патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда.

Выделяют две стадии острого отравления:

1. Токсикогенная (специфическая) — воздействие токсического вещества на организм.
2. Соматогенная (неспецифическая) — ответная реакция организма на воздействие токсического вещества.

Детоксикация — процесс прекращения или снижения действия токсического вещества и выведения его из организма. Методы детоксикации по принципу действия делят на усиление естественных процессов детоксикации организма, антидотную детоксикацию и искусственную детоксикацию. При некоторых видах отравлений существенное значение приобретает специфическая (антидотная) терапия с помощью определенных лекарственных средств, уменьшающих токсичность ядов, попавших в организм.

Методы симптоматической терапии в критических состояниях при острых отравлениях не имеют принципиальных отличий ни в выборе показаний, ни в технике их использования. Они направлены на поддержание или замещение нарушенных функций системы внешнего дыхания (интубация трахеи, искусственная вентиляция легких) и кровообращения (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение).

Методы искусственной детоксикации уменьшают количество токсического вещества в организме (специфический эффект), дополняя естественное очищение организма от ядов, а также замещают при необходимости утраченные функции выделительных органов (почек, печени). Применение методов искус­ственной детоксикации способствует усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации.

Большинство методов искусственной детоксикации основано на принципах разведения, диализа, фильтрации и сорбции.

К методам искусственной детоксикации относят следующие методы интра- и экстракорпоральной детоксикации: гемодилюция, обменное переливание крови, плазмаферез, гемодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбция, гемофильтрация, энтеросорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, плазмодиализ, лимфодиализ, методы квантовой гемотерапии (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорб­ция, гемодиализ, гемофильтрация, энтеросорбция, плазмосорбция), значение других методов (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время менее актуально в результате относительно низкой эффективности удаления из организма токсинов.

Основная задача врача, занимающегося лечением острых отравлений, — выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование в зависимости от конкретной ситуации. Для обеспечения наибольшей клинической эффективности комплексное лечение острых отравлений должно максимально соответствовать степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленного взаимодействием яда с организмом и адаптационными возможностями пострадавшего.

СНИЖЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ОТРАВЛЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

В зависимости от пути поступления токсиканта в организм необходимо проведение тех или иных меро­приятий, направленных на прекращение (или снижение) действия токсического вещества на организм больного.

При ингаляционных отравлениях необходимо эвакуировать больного из зоны действия токсического газа (вынести пострадавшего на свежий воздух и пр.).

При перкутанном пути поступлении яда необходимо промыть пораженный участок кожи и слизистую оболочку большим количеством проточной воды, при отравлениях жирорастворимыми веществами — мыльной водой с последующим промыванием проточной водой.

При пероральном пути поступления токсических веществ (в настоящее время это 90–95% случаев всех отравлений) основным мероприятием по снижению действия токсиканта является промывание желудка, способ промывания — зондовый. Промывание желудка методом механической индукции рвоты (так называемый ресторанный метод) возможно только в исключительных случаях при невозможности зондового промывания и при строгом соблюдении определенных правил.

Больным, находящимся в коматозном состоянии, промывание желудка зондовым методом проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой.

Методика промывания желудка. Больного укладывают на левый бок с опущенным головным концом кушетки. В желудок после смазывания гелем вводят толстый желудочный зонд. Проверяют местонахождение зонда (аспирационная или аускультационная проба). Первую порцию содержимого желудка в количестве 50–100 мл отбирают для токсикологического исследования. Затем через воронку, соединенную с зондом, в желудок заливают жидкость для промывания (обычную воду комнатной температуры или изотонический раствор натрия хлорида) в количестве 5–7 мл/кг массы тела больного однократно. После введения открытый конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости. Общее количество жидкости для промывания — 10–15% массы тела больного. Необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должен превышать 1% массы тела больного.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка:

1. Положение больного сидя создает условия для поступления жидкости в кишечник под воздействием тяжести введенной жидкости;

2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника и устрем-лению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс всасывания яда;

3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости, ее оставшееся большое количество в желудке больного приводит к развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.

4. Использование для промывания желудка концентрированных растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно. Бледно-розовые растворы перманганата калия при лечении острых экзогенных отравлений химической этиологии могут быть использованы только для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами, бензолом. Концентрированные растворы перманганата калия только утяжеляют состояние больного, способствуя развитию химического ожога желудка.

В некоторых ситуациях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном пути по­ступления яда. Так алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и подвергаются повторному всасыванию.

Учитывая то, что солевые слабительные действуют через 6–12 ч и более, применение их при острых отравлениях на догоспитальном этапе нецелесообразно. При отравлениях жирорастворимыми веществами используют вазелиновое масло, связывающее эти яды. Применяют его в дозе 1–2 мл/кг массы тела пациента.

Также не оправдано и нецелесообразно использование на догоспитальном этапе очистительных клизм.

К промыванию желудка необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от конкретной ситуации. Учитывая субъективные и объективные трудности, связанные с возможностью промывания желудка (отсутствие зонда, набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и пр.), а также непродолжительный (до 30 мин) срок, необходимый для госпитализации, оправданной является быстрая доставка больного в специализированное отделение.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Первым обязательным условием при коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление является введение внутривенно 40–60 мл 40% раствора глюкозы. Это обусловлено, во-первых, лечением возможной гипогликемической комы, во-вторых, коррекцией гипогликемии, которую отмечают при многих видах отравлений.

Экзотоксический шок при острых отравлениях носит характер ярко выраженного гиповолемического шока, обусловленного абсолютной (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительной гиповолемией (отравления психотропными медикаментозными средствами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии как основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока применяют кристаллоидные изотонические растворы (глюкозы, натрия хлорида).

Использование коллоидных растворов (электролитов в комбинации с другими препаратами — Сорбилактом, Реосорбилактом) не показано, так как они значительно (на 50% и более) снижают поглотительную емкость сорбента при проведении последующей гемосорбции, которую часто назначают при тяжелых острых отравлениях. Необходимый объем инфузионной терапии определяют степенью нарушения центральной и периферической гемодинамики.

Подавляющее большинство острых отравлений сопровождается развитием метаболического ацидоза, больным показано введение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат и др.), но только в условиях стационара под контролем pH крови.

Грубейшей ошибкой врача является введение мочегонных препаратов (фуросемид и др.) для стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больных, способствует усугублению гиповолемии и прогрессированию экзотоксического шока.

Преувеличено значение введения в качестве обязательных лекарственных средств при острых отравлениях витаминов. Витаминные препараты (как и другие медикаменты) необходимо вводить по показаниям, то есть когда витамины играют роль антидотов или специфической терапии (витамин В₆ — при отравлениях изониазидом, витамин С — при отравлениях метгемоглобинобразователями).

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ

Важную роль в эффективном лечении острых отравлений играют антидоты. Несмотря на то что симптоматическая терапия и методы детоксикации (как активной, так и искусственной) во многих случаях стабилизируют функции организма, антидоты способны значительно ускорить процессы детоксикации. Антидоты нейтрализуют токсический эффект яда и существенно сокращают количество медицинских назначений, которые были бы нужны для лечения пациента, уменьшают продолжительность лечения и даже спасают жизнь.

К сожалению, специфические антидоты существуют для небольшого количества токсических веществ и различны по механизмам действия. Даже если антидот доступен для применения, эффективность его зависит от экспозиции, концентрации и токсикодинамики яда, а также состояния больного, некоторых лабораторных показателей внутренней среды организма (рН плазмы крови, концентрации ионов в крови, газов крови и др.).

Кроме того, следует отметить, что назначение антидота является далеко не безопасным. Некоторые антидоты могут оказывать серьезные побочные действия и поэтому риск их назначения должен быть сопоставим с вероятной пользой применения. Кроме того, необходимо знать, что время действия антидота всегда меньше времени действия яда.

В настоящее время Всемирная федерация ассоциаций токсикологических центров и клинических токсикологов и ряд других токсикологических центров, которые сотрудничают под эгидой Международной программы химической безопасности (МПХБ), проводят огромную работу по вопросам антидотной терапии. Задача состоит в реальной оценке эффективности антидотов, распространении информации об их эффективности, содействии в доступности практического применения.

Согласно определению экспертов МПХБ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1996) антидотом считается препарат, способный устранить или ослабить специфическое действие яда за счет его иммобилизации, уменьшения проникновения к эффекторным рецепторам путем снижения его концентрации (например адсорбенты) или являющийся противоядием на уровне рецептора (например фармакологические антагонисты).

В 1993 г. группа экспертов МПХБ провела оценку более 100 антидотов и других лекарственных средств, используемых в клинической токсикологии, с целью определения их реальной клинической эффективности. Была предложена следующая классификация:

1. вещества, оказывающие положительное влияние при лечении острых отравлений;
2. вещества, используемые для предупреждения всасывания ядов, а также ускорения их элиминации или обеспечения симптоматического лечения;
3. вещества, используемые при острых отравлениях;
4. вещества, которые устарели и не рекомендуются к применению в качестве антидотов вследствие их неэффективности.

Учитывая особенности токсикогенной стадии различных токсикантов, в отношении антидотов первой группы была разработана классификация, основанная на критерии срочности их применения:

1. требуются немедленно (в течение 30 мин с момента отравления);
2. требуется применение в течение 2 ч;
3. требуется применение в течение 6 ч.

Наибольший интерес представляет предлагаемая классификация антидотов с точки зрения неотложного применения. Предлагаемая классификация позволяет обеспечить эффективное лечение острых отравлений как на догоспитальном, так и госпитальном этапах. Классификация антидотов представлена в табл. 1–3.

Примечание. HF — hydrofluoric acid (фтористоводородная/плавиковая кислота).

Примечание. DMSA — dimercaptosuccinic acid.

Примечания. CaNa₂ EDTA — calcium disodium ethylenediaminetetraacetate, DMPS — 2,3-dimercapto-1-propanesulphonate.
Неспецифичным и поэтому наиболее универсальным антидотом из группы токсикотропных препаратов является активированный уголь. Может применяться практически при всех отравлениях. Наиболее эффективно использование синтетических и природных углей с высокой сорбционной емкостью (СКН, КАУ, СУГС и др.). Сорбент вводят через зонд или во внутрь в виде водной взвеси в дозе 5–50 г.

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

При наличии специализированных отделений по лечению острых отравлений пациентов госпитализируют в эти отделения. В случае отсутствия специализированных токсикологических отделений больные с острыми отравлениями тяжелой степени подлежат госпитализации в отделения анестезиологии и интенсивной терапии, с легкими отравлениями — в терапевтические или другие отделения, определенные для этих больных.

Показания для госпитализации в отделения (центры) острых отравлений:

1. острые отравления медикаментами;
2. острые отравления бытовыми и производственными ядами;
3. алкогольные комы;
4. отравления растительными ядами (грибы, настойки растений и пр.);
5. отравления животными ядами (укусы змей, пауков, ос и пр.);
6. осложнения острых отравлений (острая почечная или печеночно-почечная недостаточность).

Больных с алкогольной или наркотической абстиненцией госпитализируют в психиатрические или наркологические отделения.

Приводим наиболее распространенные токсические вещества, вызывающие острые отравления.

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ

Этиловый спирт (этанол, винный спирт, spiritus aethylicus, spiritus vini) — бесцветная, прозрачная жидкость, смешивается с водой в любых пропорциях, при этом его содержание выражается в объемных процентах или градусах. Используют в различных отраслях промышленного производства, медицине, входит в состав спиртных напитков, парфюмерных и косметических средств, различных технических жидкостей.

Токсичные дозы. Токсичность этанола зависит от многих факторов: толерантности к алкоголю, одновременного приема пищи, кислотности желудочного сока, наличия хронических заболеваний и др. Разовой смертельной дозой (при отсутствии толерантности) считается 300–400 мл 96% этанола (4–12 г/кг массы тела).

Механизм токсичности. Следствием острой алкогольной интоксикации является угнетение центральной нервной системы (ЦНС), которое при выраженных интоксикациях может осложниться депрессией дыхательного и сосудодвигательного центров, что приводит к развитию аспирационно-обтурационных форм нарушения дыхания. Этанол потенцирует действие барбитуратов, бензодиазепинов и других психотропных средств. У лиц с пониженным содержанием гликогена (хронический алкоголизм, пониженное питание) способствует развитию гипогликемии за счет угнетения глюконеогенеза. Кроме того, алкогольное отравление приводит к развитию метаболических нарушений, чаще по типу метаболического ацидоза. Алкогольная интоксикация способствует травматизму, развитию таких осложнений, как общее переохлаждение, синдром позиционного сдавления мягких тканей.

Клиника. Алкогольные интоксикации легкой и средней степени тяжести обычно составляют больше социальную проблему, чем медицинскую. Состояния тяжелой алкогольной интоксикации сопровождаются развитием коматозного состояния различной глубины. Ширина зрачков непостоянна с тенденцией к сужению, возможна преходящая анизокория, фотореакция вялая. Возможны миофибрилляции мышц верхней половины туловища, тризм жевательных мышц, изменения тонуса мышц конечностей и туловища, сухожильно-перио­стальных рефлексов. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы неспецифичны. После выхода из состояния алкогольной комы в первую очередь возникают осложнения, связанные с имевшей место аспирацией желудочным содержимым, позиционным сдавлением мягких тканей конечностей и туловища, развитием алкогольной эпилепсии.

Диагностика алкогольной интоксикации при первом осмотре больного — ситуационная, вспомогательное значение имеет запах алкоголя изо рта, окончательный диагноз ставят после определения содержания этанола в крови и моче.

Лечение. В первую очередь следует восстановить функции жизненно важных органов и систем: устранить нарушение дыхания — санация ротоглотки, введение воздуховода, интубация трахеи, проведение искусственной вентиляции легких. С целью профилактики аспирации больного в состоянии комы укладывают на левый бок, проводят промывание желудка зондом после предварительной интубации трахеи; вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы, учитывая частые гипогликемические состояния, а также для дифференциальной диагностики с гипогликемической комой. Показана инфузионная терапия кристаллоидными изотоническими растворами, гидрокарбонатом натрия с использованием растворов декстрина, симпатомиметиков и кортикостероидов при нестабильной гемодинамике. Для профилактики острой алкогольной энцефалопатии вводят 100 мг тиамина (витамин В₁) внутримышечно или внутривенно; при необходимости — коррекция гипотермии.

Из состояния алкогольной комы больные благополучно выходят обычно в течение 6–12 ч.

СУРРОГАТЫ АЛКОГОЛЯ

Различают истинные и ложные суррогаты алкоголя. Истинные суррогаты — это этиловый спирт с различными техническими добавками: одеколоны, лосьоны, прочие косметические средства, гидролизный спирт, денатурат, клей БФ, нигрозин и пр. Ложные суррогаты алкоголя — это одноатомные и многоатомные спирты (метиловый спирт, этиленгликоль, изопропиловый спирт и другие высокомолекулярные спирты).

Клиника и диагностика при отравлении истинными суррогатами алкоголя мало отличаются от отравлений этанолом, однако возможны некоторые особенности в зависимости от добавок: парфюмерный запах при употреблении одеколона и т.д.

Лечение такое же, как при отравлении этанолом.

МЕТИЛОВЫЙ СПИРТ

Метиловый спирт (метанол, древесный спирт) — бесцветная, прозрачная жидкость, по запаху сходен с этиловым спиртом. Широко используют в промышленности, может быть причиной случайных отравлений.

Токсичные дозы. Токсичной считается доза от 30 мл метанола. На токсичность влияет одновременный прием этанола, при этом токсичная доза может возрастать многократно.

Механизм токсичности. Метанол в организме человека метаболизируется теми же ферментами, что и этанол: алкогольдегидрогеназой до формальдегида, а по­следний — альдегиддегидрогеназой до муравьиной кислоты. При этом происходит угнетение ЦНС, развивается выраженный метаболический ацидоз, возникают токсические поражения зрительного нерва и сетчатки глаза с развитием слепоты. Считается, что развитию метаболического ацидоза способствует муравьиная кислота, а слепоте — преимущественно токсическое действие формальдегида. Метаболизм метанола происходит значительно медленнее метаболизма этанола.

Клиника. В начальный период интоксикации клиническая картина напоминает таковую при алкогольной интоксикации. В дальнейшем, через 1–40 ч, в зависимости от принятой дозы развивается картина, характерная для отравления метанолом: тошнота, рвота, диарея, боль в животе; со стороны ЦНС — различной степени угнетение сознания, вплоть до развития коматозного состояния, судорог и расстройства дыхания; зрительные нарушения, которые проявляются «мельканием мушек», сеткой перед глазами, иногда диплопией до стойкого прогрессивного снижения остроты зрения, мидриаз, угнетение фотореакции; со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают тахикардию, колебания уровня артериального давления, ухудшение гемодинамики при тяжелой интоксикации: кожные покровы и видимые слизистые сухие, акроцианоз, тотальный цианоз.

Диагностика осуществляется при наличии характерной клинической картины: поражение сетчатки и зрительного нерва, определение метанола в биологических средах организма.

Лечение. В первую очередь необходимо нормализовать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, купировать судороги, если таковые имеются, ввести натрия гидрокарбонат для снятия явлений метаболического ацидоза. Затем производят промывание желудка, вводят энтеросорбент, дают слабительное.

Специфический антидот — этиловый спирт, который вступает с метанолом в конкурентный антагонизм за фермент алкогольдегидрогеназу, что предот­вращает распад метанола и образование токсичных продуктов метаболизма. Учитывая замедленный метаболизм метанола, этанол следует принимать в течение 5 сут с момента употребления метанола. Доза этанола: 1–2 г/кг массы тела в сутки. Этанол вводят либо внутривенно капельно (при отсутствии сознания или рвоте) в виде 5% раствора (20 мл 96% раствора на 400 мл 5% раствора глюкозы), либо внутрь в виде 30% раствора через каждые 3 ч, при этом суточная доза равномерно распределяется между приемами. Для ускорения метаболизма муравьиной кислоты вводят фолиевую кислоту по 50–100 мг 4–6 раз в сутки. В дальнейшем применяют экстракорпоральные методы детоксикации.

ЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ

Этиленгликоль представляет собой бесцветную жидкость без определенного запаха, сладкого вкуса. Входит в состав различных антифризов и тормозных жидкостей.

Токсичные дозы. При приеме 50–100 мл этилен­гликоля уже развивается картина острого отравления, одновременный прием этанола уменьшает токсичность, при этом токсическая доза соответственно возрастает.

Механизм токсичности. Под влиянием алкогольдегидрогеназы, как и этанол, но значительно медленнее этиленгликоль трансформируется в большое количество высокотоксичных соединений: гликольальдегид, глиоксал и другие, которые в свою очередь превращаются в щавелевую (оксаловую) кислоту. Эти вещества ответственны за развитие метаболического ацидоза.

Щавелевая кислота, соединяясь с ионом кальция, образует нерастворимый щавелевокислый кальций (оксалат кальция), кристаллы которого выпадают в тканях различных органов, вызывая поражение почек и печени с развитием баллонной дистрофии эпителия почечных канальцев и гепатоцитов; поражение клеточных структур ЦНС с последующим развитием отека мозга; поражение сердца, сосудов, легких. Кроме того, развивающаяся гипокальциемия может привести к развитию тетании, судорог.

Клиника. При отравлении этиленгликолем характерна определенная периодичность в появлении симптоматики и развитии определенных симптомов в каждый период.

В первый период, который начинается после приема этиленгликоля и продолжается до 12–14 ч, развивается состояние, похожее на алкогольное опьянение, — тошнота, рвота, боль в животе, возбуждение, шаткость походки, прогрессирующее нарушение сознания, вплоть до коматозного, судороги, проявления отека мозга и гипокальциемии, метаболический ацидоз, возможен летальный исход.

Во второй период, который начинается примерно через 12–14 ч и продолжается 1–3 сут, присоединяются явления, возникающие при поражении сердечно-сосудистой и дыхательной систем и усугубляющие­ся нарастающим метаболическим ацидозом: тахикардия, умеренная гипертензия, одышка, развитие тотального цианоза, в тяжелых случаях с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких. В третий период, который начинается спустя сутки и более, характерна острая почечная или почечно-печеночная недостаточность: олигоанурия с азотемией, рост печеночных показателей.

Диагностика осуществляется на основе анамнестических данных, клинической картины и подтверждается лабораторным токсикологическим исследованием биологических жидкостей, вспомогательное зна­чение имеет определение кристаллов щавелевой кислоты в моче.

Лечение. Коррекция угрожающих жизни нарушений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЦНС. Промывание желудка, введение активированного угля и прием слабительного. Специфический антидот — этиловый спирт — конкурентный антагонист по отношению к ферменту алкогольдегидрогеназе. Вводят его в течение 5 дней с момента употребления этиленгликоля. Дозировка и способ применения, как при отравлении метанолом. Для коррекции метаболического ацидоза назначают гидрокарбонат натрия. С целью ликвидации явлений гипокальциемии вводят препараты кальция: кальций хлорид или глюконат — 10% раствор по 10–20 мл, при необходимости производят повторное их введение. Ускоряют метаболизм токсических продуктов распада этиленгликоля фолиевая кислота — 50–100 мг 4–6 раз в сутки, пиридоксин — по 50–100 мг 4 раза в сутки, тиамин — по 100 мг 4 раза в сутки (не одновременно с пиридоксином). В дальнейшем (при необходимости) — экстракорпоральные методы детоксикации.

АЦЕТОН

Ацетон (диметилкетон) — бесцветная летучая жидкость со своеобразным запахом, легковоспламеняющаяся. Применяют в качестве растворителя жиров, красок, смол. Пути поступления в организм — ингаляционный, пероральный, чрескожный. Особую опасность представляют пероральные отравления большими дозами ацетона, ингаляционные отравления (особенно в закрытых помещениях). Тяжелые перкутанные отравления практически не встречаются и относятся к казуистическим.

Токсическое действие связано с наркотическим влиянием на ЦНС, прижигающим действием на слизистую оболочку дыхательных путей и пищеварительного тракта, метаболическим ацидозом.

Смертельная доза — более 100 мл.

Клиника. При отравлении парами отмечают слабый наркотический эффект — головокружение, головную боль, шаткость походки, общую слабость; симптомы раздражения слизистых оболочек — конъюнктивит, ринит, стоматит, эзофагит, гастрит. При больших дозах принятого внутрь ацетона — нарушение сознания, вплоть до коматозного состояния, глубокое шумное дыхание, метаболический ацидоз, шок.

Часто развиваются токсическая гепато- и нефропатия, реактивный панкреатит. При высоких ингаляционных концентрациях ацетона, особенно в закрытых помещениях, возможно быстрое наступление летального исхода вследствие рефлекторной остановки дыхания.

Лечение. В зависимости от пути поступления яда — терапия, направленная на уменьшение адсорбции токсического вещества (промывание желудка или обмывание кожных покровов, эвакуация пострадавшего на свежий воздух, дыхательная терапия). Обязательно — инфузионная терапия изотоническими кристаллоидными растворами для профилактики и лечения экзотоксического шока, введение ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбонат и др.) для лечения метаболического ацидоза. Форсированный диурез. Антибиотикотерапия. При тяжелых отравлениях ацетоном — гемодиализ, гемосорбция.

ИЗОПРОПИЛОВЫЙ И ДРУГИЕ ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ СПИРТЫ

Изопропиловый спирт использует в промышленности и как дезинфектант в медицине.

Токсические дозы. Тяжелая интоксикация развивается при приеме внутрь 0,5–2 мл/кг массы тела, однако доза зависит в большой степени от индивидуальной устойчивости. Летальной считается доза от 240 мл изопропилового спирта. Токсичность других высокомолекулярных спиртов возрастает по мере увеличения количества атомов углерода.

Механизм токсичности. Изопропиловый спирт в организме превращается в ацетон, другие высокомолекулярные спирты образуют кетоны и иные токсические продукты полного и неполного метаболизма спиртов с длинной углеродной цепью. Спирты оказывают угнетающее действие на ЦНС, вплоть до остановки дыхания, раздражающее — на органы пищеварения, вызывают поражение сердечно-сосудистой системы.

Клиника. В случае тяжелого отравления развиваются коматозное состояние, гипотензия, нарушается дыхание. Поражения пищеварительного тракта проявляются тошнотой, рвотой, иногда с примесью крови, вплоть до профузного желудочно-кишечного кровотечения; может беспокоить боль по ходу пищевода, в животе. В более легких случаях отравления изопропиловым спиртом опьянение сходно с алкогольным, но от больного исходит запах ацетона. Лабораторные исследования свидетельствуют о наличии метаболического ацидоза.

Диагностика основывается на анамнезе, наличии запаха ацетона от больного, обнаружении при токсикологическом исследовании биологических жидкостей соответствующего спирта.

Лечение. В первую очередь стабилизация функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Промывание желудка, введение энтеросорбента, слабительного, инфузионная и симптоматическая терапия, при тяжелых отравлениях используют экстракорпоральные методы детоксикации.

ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИЕ СОЕДИНЕНИЯ

Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используют в сельском хозяйстве, быту (как средство борьбы с насекомыми, грызунами, сорняками).

Токсические дозы. Согласно классификации Л.И. Медведя выделяют следующие группы токсических веществ:

• сильнодействующие — летальная доза (DL50) менее 50 мг/ кг массы тела — тиофос (паратион, парафос), метафос (метилпаратион, метацид), меркаптофос (систокс, деметон, внуран), октаметил (шрадан);
• высокотоксичные — DL50 50–200 мг/кг массы тела — метилмеркаптофос (метилсистокс, метилдеметон), фосфамид (диметоат, дитрол, рогор), дихлофос (вапона, винилфосфат, ДДВФ/0,0-диметил-2,2-дихлор-винилфосфат), этион, фталофос;
• средней степени токсичности — DL50 200–1000 мг/кг массы тела — хлорофос (диптерекс, диплокс, трихлорфон), карбофос (малатон, малатион), метилнитрофос (сумитион, фолитион, метилхлортион), сайфос, трибуфос, цианофос;
• малотоксичные — DL50 выше 1000 мг/кг массы тела — бромофос, демуфос, темефос.

Механизм токсичности. ФОС ингибируют ферменты холинэстеразы, в основном ацетилхолинэстеразу, разрушающую ацетилхолин.

Вследствие этого происходит накопление ацетилхолина, что приводит к возбуждению, а в дальнейшем к истощению и стойкому параличу холинергических структур. Ацетилхолин осуществляет функцию медиатора в синапсах постганглионарных парасимпатических нервных волокон (мускариночувствительные, или М-холинрецепторы), иннервирующих внутренние органы, неисчерченную мышечную ткань, сердце, и пост­ганглионарных симпатических нервных волокон, иннервирующих потовые железы, во всех ганглиях, в нейромышечных синапсах исчерченной мышечной ткани (никотинчувствительные, или Н-холинорецепторы), в М- и Н-холинорецепторах ЦНС. Связь ФОС с холинэстеразой нестойкая в течение первых секунд, в последующие несколько часов эта связь стабилизируется и становится необратимой примерно через 5 ч.

Клиника. Пероральные отравления делятся на три стадии: возбуждения, гиперкинезов и судорог, параличей. Мускариноподобное действие проявляется в стимуляции пищеварительных желез — слюнотечение, тошнота, рвота, диарея; бронхиальных желез — бронхорея; слезных желез — слезотечение; потовых желез — повышенная потливость. Характерным симп­томом является брадикардия. И как результат воздействия на неисчерченную мышечную ткань — бронхо­спазм, усиление моторики пищеварительного тракта и других внутренних органов, стойкий миоз. Большие потери жидкости приводят к гиповолемии и шоку. Никотиноподобное действие проявляется общей слабостью, умеренной гипертензией, тахикардией, тремором, миофибрилляциями (подергиванием) отдельных мышц или их групп с последующим развитием парезов и параличей. Поражение ЦНС проявляется головной болью, возбуждением, возможны галлюцинации, различной степени угнетение сознания (до глубокой комы), тонико-клонические судороги, угнетение дыхания. В зависимости от пути поступления яда в организм клиническая картина выраженных отличительных особенностей не имеет, но может отличаться быстротой и очередностью развития отдельных симптомов. Так, при ингаляционном отравлении быстрее развиваются ринит и бронхорея, миоз; при чрескожном — потливость, миофибрилляции в месте контакта ФОС и кожи, если это кожа головы, быстро развиваются симптомы поражения ЦНС; при попадании в желудок на ранних стадиях интоксикации преобладают явления поражения пищеварительного тракта — тошнота, рвота, диарея, в дальнейшем могут длительно сохраняться миофибрилляции языка.

Диагностика основывается на анамнезе, характерной клинической картине и часто отмечающемся, особенно от промывных вод желудка при приеме внутрь, специфическом запахе ФОС.

Наиболее выражены и длительно сохраняются миофибрилляции мышц языка и голеней.

Отсутствие реакции суженных зрачков на введение 1–2 мг атропина сульфата внутривенно при наличии соответствующей клинической картины чаще всего свидетельствует об интоксикации ФОС.

Производят определение ФОС в биологических жидкостях, определяют активность холинэстеразы. Появление клинических симптомов развивается при угнетении холинэстеразы на 25–30%, при угнетении более чем на 50% обычно присутствуют все характерные симптомы интоксикации, угнетение на 80–90% отражает тяжелую интоксикацию. Определение холин­эстеразы в динамике отражает эффективность проводимого лечения.

Лечение. В первую очередь нормализация функции внешнего дыхания — санация ротоглотки, трахео­бронхиального дерева, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), затем промывание желудка до устранения запаха ФОС от промывных вод с введением энтеросорбента и слабительного; противошоковая инфузионная терапия. Специфическими антидотами ФОС являются реактиваторы холинэстеразы. В настоящее время используют обидоксима хлорид, аллоксим и диэтиксим.

Аллоксим на I стадии отравления вводят по 0,075 г через 3 ч в суточной дозе 0,15–0,3 г; на II стадии — по 0,15 г через 3 ч в первые 12 ч, затем по 0,075 г через 3 ч в суточной дозе до 0,9 г; на III стадии — по 0,15 г через 2 ч в первые 12 ч, затем по 0,075 г через 2 ч в суточной дозе до 1,5 г внутримышечно.

Диэтиксим (5,0 мл 10% раствора) на I стадии отравления вводят по 0,5 г через 4 ч в суточной дозе до 1,5 г; на II стадии — по 0,5 г через 2–3 ч в суточной дозе до 6,0 г; на III стадии вводят по 0,5 г через 1–2 ч до 8,0 г в сутки внутримышечно.

При их отсутствии используют тримедоксима бромид (дипироксим) и изонитрозин.

На I стадии — дипироксим по 0,15–0,3 г 2–3 раза в сутки внутримышечно; на II стадии — дипироксим по 0,15–0,3 г через 2 ч в суточной дозе 3,6 г внутримышечно, изонитрозин — по 1,2 г 1–2 раза через 30 мин внутримышечно; на III стадии — дипироксим по 0,3 г через 1 ,5 ч внутримышечно, изонитрозин — по 1,2 г 3 раза через 30 мин внутривенно.

Реактиваторы холинэстеразы обычно применяют в течение 1-х суток с момента отравления из-за формирования прочной необратимой связи ФОС и ацетилхолинэстеразы и нецелесообразности их дальнейшего применения.

Для купирования мускариноподобного действия ФОС вводят атропина сульфат (подкожно, внутримышечно или внутривенно). Начальная доза препарата — 1–2 мг. Атропин вводят до исчезновения явлений гиперсаливации, бронхореи, гипергидроза, брадикардии и до появления признаков атропинизации: расширение зрачков, сухость кожи, исчезновение саливации и бронхореи, тахикардии.

Общая доза атропина пациентам на I стадии до 5 мг, на II — до 20 мг, на III — до 50 мг. В связи с этим на раннем этапе использования экстракорпоральных методов детоксикации могут развиться явления переатропинизации вплоть до тяжелого атропинового делирия. Поэтому при отсутствии явлений мускариноподобного действия ФОС после проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации необходимость введения атропина отпадает.

Экстракорпоральные методы детоксикации — гемосорбция, гемодиализ, гемофильтрация обладают выраженным детоксикационным действием на ранних этапах отравления.

Симптоматическая терапия направлена на устранение гиповолемии и борьбу с шоком. Для этого следует использовать растворы кристаллоидов, декстранов, при необходимости в сочетании с кортикостероидами и симпатомиметиками. Для устранения судорожного синдрома используют бензодиазепины и барбитураты. С целью профилактики и устранения гнойно-воспалительных осложнений используют антибиотики широкого спектра действия. Донорство ацетилхолинэстеразы — прямые переливания крови. Для профилактики поражений нервной системы — большие дозы аденозинтрифосфорной кислоты, витаминотерапия.

УКСУСНАЯ КИСЛОТА

Бесцветная жидкость с резким специфическим запахом. Широко используется в промышленности, в быту в виде уксуса (5–9% уксусная кислота) и уксусной эссенции (80% уксусная кислота).

Токсические дозы. Токсичность зависит от концентрации. Смертельная доза — примерно с 20 мл.

Местноповреждающее действие по пути следования кислоты — слизистая оболочка рта, глотки, пищевода, желудка, кишок, гортани, трахеи, бронхов и нижележащих отделов дыхательных путей вплоть до альвеол. При воздействии на кожу — повреждение контактировавшего с кислотой участка. При этом развивается химический ожог тканей с формированием коагуляционного некроза различной протяженности и глубины, что приводит к большим потерям жидкости, а зачастую и крови из поврежденных сосудов, к развитию абсолютного гиповолемического или геморрагического шока.

Резорбтивное действие обусловлено всасыванием уксусной кислоты и развитием метаболического ацидоза; повреждением эритроцитов с их последующим гемолизом и развитием острого гемоглобинурийного нефроза. В связи с развитием нарушений микроциркуляции, обусловленных шоком и гемолизом, возникают поражения печени, токсическая коа­гулопатия, усугубляется поражение почек.

Клиника. С момента контакта тканей с кислотой развивается картина химического ожога слизистых оболочек пищеварительного тракта, глаз, кожных покровов. Так, при приеме внутрь от больного исходит специфический запах, может быть ожог губ и кожи вокруг рта, слизистой оболочки ротовой полости. Характерна боль в ротоглотке, по ходу пищевода за грудиной, в эпигастрии или по всему животу, боль усиливается при глотании, иногда оно невозможно. Боль обычно сопровождается тошнотой и рвотой. Рвотные массы иногда содержат кровь от незначительных количеств до обильной рвоты сгустками и свежей кровью. Позже присоединяется мелена.

Пальпация органов брюшной полости может выявить изменения, начиная от незначительной болезненности в эпигастрии и заканчивая разлитой болезненностью по всему животу, напряжение перед­ней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, увеличение печени. Аускультативная картина может меняться от усиления перистальтических шумов до полного их отсутствия.

При наличии ожога верхних дыхательных путей отмечают боль в грудной клетке, кашель, затруднение дыхания, стридорозное дыхание. В дальнейшем развиваются гнойные трахеобронхиты, пульмониты.

Поражение почек (гемоглобинурийный нефроз) проявляется болью в пояснице, усиливающейся при поколачивании поясничной области, изменением цвета мочи: темно-коричневая, грязно-бурая, черная. Начало изменения цвета мочи сопровождается уменьшением ее количества, вплоть до полного прекращения мочеотделения.

Экзотоксический шок носит характер гиповолемического в комбинации с глубоким метаболическим ацидозом. Кожные покровы бледные либо желтушные, холодные. Начальное возбуждение сменяется развитием угнетения сознания, вплоть до глубокой комы. Характерна тахикардия. Повышение артериального давления, имеющее место на начальных этапах интоксикации, сменяется его прогрессивным снижением.

Диагностика основывается на анамнезе, характерной клинической картине в сочетании с запахом уксуса от больного или от промывных вод желудка. Лабораторно определяется уровень метаболического ацидоза, свободный гемоглобин крови.

Лечение. Промывание желудка осуществляют только зондом в первые 6–8 ч для исключения по­вторного контакта поврежденных тканей с кислотой. Наличие кровотечения и угроза перфорации не являются противопоказаниями для данной процедуры. Для промывания желудка используют воду небольшими порциями — по 300 мл. При сильном кровотечении желудочный зонд может быть постоянным и через него производят эвакуацию желудочного содержимого, введение гемостатиков и других веществ.

Параллельно осуществляют обезболивание по­страдавшего. Используют наркотические и ненаркотические анальгетики, их комбинации, а также комбинации со спазмолитиками (папаверин, дротаверин), холинолитиками (атропин, платифиллина гидротартрат) и антигистаминными (дифенгидрамин). При хорошей переносимости новокаина внутривенно вводят глюкозо-новокаиновую смесь: 100–200 мл 0,5% раствора новокаина на 5% растворе глюкозы.

Противоотечная и противовоспалительная терапия заключается во введении кортикостероидов — преднизолон 90–120 мг/сут в течение 3 сут с постепенным снижением дозы, при необходимости доза может быть увеличена (декомпенсированный шок, нарастание отека гортани). Для борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями назначают антибио­тики широкого спектра действия.

В случае нарушения проходимости верхних дыхательных путей производят санацию ротоглотки, при нарастании отека гортани — противоотечную терапию, а при ее неэффективности — интубацию трахеи или трахеостомию.

Останавливают кровотечение из желудка с помощью местного охлаждения желудка водой и введением 100–200 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или на эпигастральную область кладут пузырь с охлажденной водой. Внутривенно вводят этамзилат по 2–4 мл 2–3 раза в сутки, препараты кальция, кровь и ее компоненты. При явлениях гиперкоагуляции и отсутствии кровотечения используют гепарин натрий.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПРОИЗВОДНЫМИ НЕФТИ (БЕНЗИН, КЕРОСИН, СОЛЯРОВОЕ МАСЛО)

В виде паров легко поглощаются дыхательными путями и кожей при авариях на транспорте, нефте­проводах, перерабатывающих предприятиях, в быту. Наиболее часто встречаются бытовые отравления бензином у водителей автомобилей при неправильном переливании его в разные емкости, наблюдались случаи внутривенного и подкожного введения солярового масла с суицидальной целью.

Токсичность. К наиболее важным токсическим эффектам отравлений дериватами нефти относят наркотическое действие, раздражение слизистых оболочек, поражения легких (токсические пневмониты), печени и почек. Поражения легких встречают­ся не только при ингаляционных отравлениях, но и в 90–95% случаев энтеральных отравлений. Поражение печени и почек встречается чаще всего при отравлениях этилированным бензином, содержащим тетраэтилсвинец.

Клиника. При ингаляционном отравлении вдыхание паров бензина может вызвать внезапную потерю сознания, глубокую кому, судорожный синдром, быстрый летальный исход.

При ингаляционном отравлении средней тяжести отмечают слезоточивость, возбуждение, эйфорию, затем появляются головокружение, головная боль, тошнота, рвота, атаксия, нарушение речи и глотания, если воздействие токсического вещества продолжается, появляются бред, кома, клоникотонические судороги.

Коматозное состояние продолжается несколько часов, реже — несколько дней. Через 4–6 ч после отравления у больных развиваются токсические пневмониты, преимущественно прикорневой локализации. Пневмониты развиваются вследствие разрушающего действия на сурфактант альвеол паров бензина. Пневмониты протекают очень тяжело, отмечают частое абсцедирование, развитие эмпиемы плевры.

При энтеральном отравлении, особенно этилированным бензином, отмечают токсические гепато- и нефропатии, вплоть до развития острой печеночно-почечной недостаточности.

При инъекционных введениях производных нефти развиваются флебиты, местные некрозы, обширные флегмоны, легочный дистресс-синдром.

Лечение. Удаление из загрязненной среды. Устранение нарушений дыхания, проведение ИВЛ, оксигенотерапии. Введение кортикостероидов. Антибиотикотерапия. Препарат лиофилизированного яичного фосфатидилхолина (лецитина) — 500 мг внутривенно или ингаляционно. Симптоматическая терапия.

При энтеральных отравлениях промывание желудка показано в случае отравления большими количествами этилированного бензина, причем зондовое промывание желудка необходимо проводить после интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. В обязательном порядке всем больным вводят 2–3 мл/кг массы тела вазелинового масла, которое связывает жидкие углеводороды и препятствует их всасыванию.

ТЕТРАЭТИЛСВИНЕЦ

Органическое соединение свинца, содержащее 64% свинца (Pb). Его токсикологические свойства отличаются от остальных соединений свинца. В 1 л этилированного бензина содержится 0,6–0,8 мл тетраэтилсвинца.

Механизм токсичности. Тетраэтилсвинец хорошо всасывается через дыхательные пути, кожу и пищеварительный тракт. Токсичность тетраэтилсвинца выражается воздействием иона свинца; органический радикал способствует ускоренному проникновению и закреплению токсического вещества в нервной ткани. На нер­вную систему действует метаболит триэтилсвинца, образующийся в процессе биологического преобразования токсического вещества. Этот метаболит угнетает энергетический обмен головного мозга путем ингибиции гликолиза и синтеза аденозинтрифосфорной кислоты. При анатомическом и гистологических исследованиях выявляют массивные дегенеративные изменения в коре большого мозга, таламусе, гипоталамусе и белом веществе головного мозга, а также микрогеморрагии.

Клиника. При легкой и средней формах отравления клинические проявления наблюдают спустя 2–6 дней после токсического воздействия. При отравлениях легкой и средней степени тяжести у пострадавшего отмечают бессонницу или неспокойный сон с кошмарами, головную боль, астению, атаксию, отсутствие аппетита, металлический привкус во рту, тошноту, брадикардию, гипотензию, обильное пото- и слюноотделение, усиление рефлексов, дрожание.

При тяжелых формах у пострадавшего отмечают симптоматологию острой токсической энцефалопатии с преобладанием психических признаков, таких, как бред, галлюцинации, пространственно-временная дезориентация и спутанность сознания. Часто наблюдают развитие токсической нефропатии, вплоть до острой почечной недостаточности. При крайне тяжелых отравлениях — кома, судорожный синдром, нарушение дыхания и быстрое развитие летального исхода (через 5–7 дней после отравления). При тяжелых формах отравления без летального исхода период ремиссии примерно 3–4 нед, а выздоровление наступает через несколько месяцев.

Лечение. Промывание желудка при раннем по­ступлении больных с пероральными отравлениями, обмывание кожи мыльной водой при транскутанном пути поступления токсического вещества. Форсированный диурез. Симптоматическая терапия.

Применение комплексонов спорно, особенно унитиола. Назначают пеницилламин в суточной дозе 10 мг/ кг массы тела больного в сутки в течение 10–14 дней, натрий кальций эдетат — 15–20 мг/кг внутривенно капельно. При использовании комплексонов обязательна коррекция электролитного состава крови.

Методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция) малоэффективны.

ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ (ДИХЛОРЭТАН, ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД, ТРИХЛОРЭТИЛЕН, ХЛОРОФОРМ)

Вещества этой группы являются в настоящее время одними из наиболее токсичных продуктов, широко используемых в быту и промышленности.

ДИХЛОРЭТАН

Повсеместно используют в быту как средство для склеивания пластмасс, универсальный растворитель, входит в состав клеев. Летальная доза — свыше 10–15 мл. Госпитальная летальность при отравлениях этим веществом — 30–80%, при развитии экзотоксического шока — до 98%.

Способы отравления — пероральный, ингаляционный, перкутанный. Наиболее частый путь поступления — пер­оральный, отличающийся наибольшей тяжестью отравлений. При пероральных отравлениях чаще отмечают поражение печени, при ингаляционных — почек.

Дихлорэтан быстро всасывается в пищеварительном тракте и уже через 4–6 ч основная масса метаболитов дихлорэтана фиксируется в тканях, богатых липидами, ЦНС, печени, жировой ткани.

Токсичность дихлорэтана определяется процессами летального синтеза, то есть продукты его биотранс­формации в организме (монохлоруксусная кислота, хлорэтанол) значительно токсичнее самого дихлорэтана. Значительную роль в механизме токсического действия (как дихлорэтана, так и других хлорированных углеводородов) играют свободные радикалы и процессы свободно-радикального окисления с переходом в перекисное окисление липидов, причем эти процессы необратимого повреждения гепатоцитов нарастают, как снежный ком, и уже не зависят от наличия токсиканта в организме.

Продукты биотрансформации дихлорэтана оказывают преимущественно токсическое действие на клеточные мембраны и внутриклеточные структуры, вызывая цитолиз клеток. В наибольшей степени страдают эндотелий сосудов и гепатоциты. Повышенная проницаемость сосудистой стенки, поражения пищеварительного тракта с явлениями выраженного гастроэнтерита вызывают абсолютную гиповолемию, являющуюся основным патогенетическим моментом развития экзотоксического шока.

Естественный путь детоксикации дихлорэтана в организме заключается в соединении его с восстановленным глутатионом печени и образованием малотоксичных меркаптуровых кислот. При уменьшении запасов эндогенного глутатиона до 20% и ниже развиваются центролобулярные некрозы печени.

Клиника острых отравлений дихлорэтаном зависит от принятой дозы. При дозе отравления до 50 мл в течение 30–60 мин после приема у больных отмечают симптомы поражения ЦНС (эйфория, головная боль, головокружение), пищеварительного тракта (тошнота, рвота, частый жидкий стул), явления экзотоксического шока (тахикардия, снижение артериального и центрального венозного давления).

При принятых дозах свыше 50–100 мл очень быстро развиваются угнетение сознания (вплоть до коматозного состояния) и быстро прогрессирующий экзотоксический шок.

При несвоевременном или неадекватном оказании медицинской помощи экзотоксический шок быстро прогрессирует, приобретает декомпенсированный характер и через 12–24 ч заканчивается летальным исходом. Если удается скомпенсировать шок, то на 2–3 сут развиваются признаки токсической гепатопатии, которая впоследствии может служить причиной смерти.

Лечение. Промывание желудка через каждые 2–4 ч. Энтеросорбенты — внутрь по 0,5–1 г/кг массы тела. Вазелиновое масло — внутрь по 2–3 мл/кг массы тела. Кортикостероидные препараты (до 10 мг/кг массы тела преднизолона в сутки внутривенно). Массивная инфузионная терапия — изотоническими кристаллоидными растворами под контролем центрального венозного давления (не выше 150 мм вод. ст.). Ощелачивающая терапия (натрия гидрокарбонат и др.). Альбумин человеческий — 10% 200 мл. Ацетилцистеин — 140 мг/кг массы тела болюсно с последующим введением каждые 6 ч по 70 мг/кг массы тела 72 ч с момента отравления. Токоферола ацетат (витамин Е) — 50 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно. Обязательна гемосорбция (максимальный эффект — до 4–6 ч с момента приема яда). При дозах дихлорэтана более 1 мл/кг массы тела — сочетание геморсорбции с гемодиализом.

ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД

Широко используют в быту в качестве растворителя и пятновыводителя. Летальная доза — свыше 5–10 мл.

Механизмы токсичности четыреххлористого углерода аналогичны таковым дихлорэтана, однако гораздо более выражен механизм образования свободных радикалов. Значительно менее выражен по сравнению с отравлениями дихлорэтаном экзотоксический шок, но тяжелее протекают поражения печени и почек.

Клиника и лечение, см. Дихлорэтан.

ОТРАВЛЕНИЯ ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ ОПИАТЫ

Производные опия (морфин, опий, героин, кодеин и пр.) быстро всасываются в пищеварительном тракте и при парентеральном введении. Детоксикация происходит в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (90%), 75% выводится с мочой в 1-е сутки в виде конъюгатов. Смертельная доза при приеме внутрь морфина — 0,5–1 г, при внутривенном введении — 0,2 г. Смертельная концентрация в крови — 0,1–4 мг/л. Все препараты особенно токсичны для детей младшего возраста.

Избирательное токсичное действие: психотропное, нейротоксические (угнетение таламических отделов головного мозга), понижение возбудимости дыхательного и кашлевого центров.

Суррогатные наркотические препараты, изготовленные кустарным способом из мака, часто оказывают гепато- и нефротоксическое действие.

Клиника. При приеме внутрь или парентеральном введении этих веществ развивается коматозное состояние, отмечают значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гипертонус мышц, иногда клонико-тонические судороги, угнетение дыхания. Степень угнетения дыхания превалирует над угнетением сознания. При отравлениях кодеином возможно угнетение дыхания при сохраненном сознании, выраженная гипотония. После оказания помощи могут наблюдаться повторные волны ухудшения самочувствия в связи с повторной секрецией и всасыванием в желудке опиатов.

Лечение. Нормализация дыхания (интубация трахеи, ИВЛ). Повторные промывания желудка (даже при парентеральном введении опиатов). Уголь активированный внутрь. Глюкоза — 40% 40 мл внутривенно. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Симптоматическая терапия. Специфическая терапия — налоксон 0,4–2 мг внутривенно или подкожно, затем при внутривенном введении через 2–3 мин, при подкожном введении через 10 мин повторно вводят такие же дозы налоксона. Если после введения 10–15 мг налоксона улучшения состояния не отмечено, диагноз отравления опиатами сомнителен.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, феназепам, лоразепам, нитразепам, медазепам и др.); производные карбаминовых эфиров (мепробамат); производные дифенилметана (бенактизин); транквилизаторы других групп (мебикар, триметоцин, тофизопам).

Отравления этими веществами в настоящее время наиболее часты в быту.

Токсические и смертельные дозы этих препаратов широко варьируют в зависимости от индивидуальной чувствительности человека. Средняя летальная доза для диазепама — более 1–2 г. При сочетании этих препаратов со снотворными, нейролептиками токсичность смеси значительно повышается.

Клиника. У больных отмечают угнетение ЦНС, вплоть до коматозного состояния, иногда психомоторное возбуждение.

Лечение. Промывание желудка, вазелиновое масло внутрь — 1–2 мл/кг массы тела, активированный уголь; глюкоза 40% 40 мл внутривенно. Инфузионная терапия кристаллоидными растворами. Форсированный диурез малоэффективен в связи с хорошей связью бензодиазепинов с белками плазмы крови. При отравлениях большими дозами с развитием коматозного состояния — гемосорбция в первые 4–16 час с момента приема транквилизаторов.

В качестве специфического антидота бензодиазепинов применяют флумазенил. Начальная доза — 0,2 мг внутривенно (для детей начальная доза — 0,01 мг/кг массы тела). Затем через 30 с вводят такие же дозировки до максимальной дозы 3 мг (1 мг для детей).

В качестве неспецифического антидота бензодиазепинов для устранения центрального М-холинолитического эффекта применяют аминостигмин (физо­стигмин, галантамин) по 1 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 4–6 ч.

НЕЙРОЛЕПТИКИ

Производные фенотиазинов (хлорпромазин, промазин, левомепромазин, алимемазин, прохлорперазин, перфеназин, трифлуоперазин, тиопроперазин, перициазин, тиоридазин и др.); производные тиоксантена (хлорпротиксен); производные бутирофенона и дифенилбутилпиперидина (галоперидол, трифлуперидол, дроперидол, флуспирилен, пимозид, пенфлуридол); производные других химических групп (клозапин, сульпирид).

Применяют в психиатрической практике, часто встречаются бытовые отравления.

Производные фенотиазина жирорастворимы и поражают в основном ЦНС и печень. Блокируют окислительные процессы в нервных клетках, вытесняют из них калий. Действие их распространяется на ретикулярную формацию, экстрапирамидную систему и отчасти на кору большого мозга. Оказывают холино- и адрено- блокирующее (в основном α₁) действие. Потенцируют действие других психофармакологических веществ.

Детоксикация происходит в печени, выделение — в основном через кишечник, с мочой — до 10% принятой дозы в течение 3 сут. Токсические дозы варьируют в зависимости от индивидуальной чувствительности, в среднем для хлорпромазина более 500 мг, летальная доза — 5–10 г.

Клиника. В легких случаях — вялость, небольшая сонливость, мышечная гипотония, гипотензия. При тяжелых отравлениях — психомоторное возбуждение, быстро переходящее в угнетение сознания, вплоть до коматозного состояния. Выраженные гипотензия, тахикардия, иногда аритмия. Характерна гипотермия.

Лечение. Промывание желудка. Уголь активированный — внутрь. Вазелиновое масло — 1–2 мл/кг массы тела. Симптоматическая терапия. Гемосорбция.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, пипофезин, имипрамин и др.) широко применяют в психиатрической практике. Часто являются причинами острых отравлений. Препараты этой группы в больших дозах оказывают возбуждающее действие на головной мозг, так что могут возникать эпилептиформные судороги. На периферическую нервную систему они оказывают, с одной стороны, подчеркнуто адренергическое действие, увеличивая выделение адреналина и дофамина, с другой стороны — антихолинергическое действие, в связи с чем у пострадавших наблюдаются явления, сходные с таковыми при отравлениях холинергическими препаратами.

Кроме того, их токсический эффект распространяется и на сердечную мышцу, вызывая блокады (атриовентрикулярные, внутрижелудочковые), фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Летальная доза — более 1 г амитриптилина. Обезвреживание яда происходит в основном в печени, только около 15% выделяется почками.

Клиника. Даже после приема терапевтических доз можно наблюдать такие токсические проявления, как тахикардия, тремор, бессонница, галлюцинации. Для легких отравлений характерен парасимпатолитический синдром, напоминающий атропиновый: сухость во рту, общая вазодилатация с покраснением кожи, тахикардия, мидриаз, атаксия, ступор. При тяжелых отравлениях быстро нарастают явления поражения ЦНС: галлюцинации, делирий и эпилептиформные судороги.

Для тяжелых осложнений характерны также высокая температура тела и нарушения сердечной дея­тельности, проявляющиеся тахикардией, внутрижелудочковой блокадой, которая часто переходит в атриовентрикулярную блокаду с экстрасистолией, вплоть до фибрилляции желудочков. Внутрижелудочковые блокады с удлинением QRS очень характерны, практически специфичны для этих отравлений.

Лечение. Промывание желудка, вазелиновое масло — 1 мл/кг массы тела, энтеросорбция, симптоматическая терапия, форсированный диурез. Натрия гидрокарбонат 3–4%. Гемосорбция.

В качестве специфической терапии этим больным показано введение обратимых ингибиторов холинэстеразы (физостигмин, аминостигмин, галантамин), способствующих блокированию холинэстеразы с осво­бождением большого количества ацетилхолина, нейтрализующего патологические эффекты отравлений. Неостигмина бромид не рекомендуется, так как последний практически не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Аминостигмин вводят по 1–2 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл.

Физостигмин — начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эту дозу повторяют каждые 1–2 ч до достижения эффекта.

Галантамин — начальная доза 0,1 мг/кг массы тела больного подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.

ХОЛИНОЛИТИКИ

Лекарственные препараты растительного происхождения, широко используемые в неврологии (экстракты растений красавки — Atropa belladonna, белены — Hyoscyamus niger, дурмана — Datura stramonum, паслена — Solanum dulcamara; атропин (в порошках, глазных каплях, растворе для инъекций); комбинированные лекарственные препараты, в состав которых входит атропин; фармакологические аналоги атропина (платифиллина гидротартрат, бенактизин, апрофен); препараты других фармакологических групп, обладающие выраженным холиноблокирующим эффектом (противопаркинсонические, антидепрессанты, малые транквилизаторы, гипосенсибилизирующие лекарственные средства группы блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов, анестетики типа кетамина, амфетамины, блокаторы дофаминергических рецепторов); суррогатные наркотические вещества («черная», «ширка», «компот» — содержащие специфические примеси для усиления психотропного эффекта наркотика, такие как атропин, дифенгидрамин, амфетамин и др.); некоторые виды грибов (мухомор красный (Amanita muscarina), мухомор пантерный (Amanita panterina)); применяемые в военной токсикологии вещества (ВZ и Тарен).

Клиника. При отравлениях алкалоидами группы атропина первые проявления возникают через 10–20 мин после приема яда, полная клиническая картина отравления разворачивается через 1–2 ч. В отличие от многих других острых отравлений, рвота наблюдается крайне редко, что связано с блокадой холинергических систем с последующим парасимпатолитическим эффектом. Начальными характерными жалобами являются сухость во рту (в связи со снижением слюноотделения) и ощущение сильной жажды. Характерны расширение зрачков с параличом аккомодации, нарушение ближнего зрения, тахикардия (частота пульса до 150–200 в 1 мин). Патогномоничными признаками являются диффузное покраснение кожи лица и верхней части туловища, повышение температуры тела до 40 °С.

Проявления со стороны ЦНС: беспричинная эйфория, болтливость, атаксическая походка. Возбуждение перерастает в делириозное состояние с выраженными зрительными галлюцинациями. При крайне тяжелых отравлениях — коматозное состояние с генерализованными судорогами, заканчивающееся летальным исходом.

При отравлениях медикаментами с выраженным холинолиноблокирующим действием превалируют патологические эффекты со стороны ЦНС (делириозное состояние с галлюцинозом).

Лечение. Промывание желудка через зонд, смазанный вазелиновым маслом. Активированный уголь — внутрь. Вазелиновое масло — по 1–2 мл/кг массы тела внутрь. Симптоматическая терапия.

В качестве специфической терапии этим больным показано введение обратимых ингибиторов холинэстеразы (физостигмин, аминостигмин, галантамин).

Предпочтительнее введение аминостигмина или физостигмина, чем неостигмина бромида.

Аминостигмин вводят по 1–2 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл.

Физостигмин — начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется каждые 1–2 ч для достижения эффекта.

Галантамин — начальная доза 0,1 мг/кг подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.

КАРДИОТОКСИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА

Клонидин является α-адреномиметиком (производное имидазолина, как нафазолин и ксилометазолин), легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Способен стимулировать как α₁-, так и α₂-адренорецепторы, но воздействие на вторые преобладает. Антигипертензивный эффект клонидина связан прежде всего с его центральным действием: возбуждая постсинаптические α₂-адренорецепторы на мембранах тормозных нейронов продолговатого мозга, а также стволовых и гипоталамических структур, препарат уменьшает поток симпатической импульсации по преганглионарным симпатическим нервам. Предполагается, что в основе снижения симпатической импульсации лежит стимуляция клонидином центров мозга, выполняющих депрессорную функцию. Существенным в механизме действия клонидина является то, что он повышает чувствительность прессорных центров мозга к угнетающим их рефлекторным влияниям с барорецепторов сосудов (возрастает и их чувствительность к повышению артериального давления), повышает тонус парасимпатических нервов, чем обусловлено, в частности, брадикардическое действие препарата. В антигипертензивном эффекте клонидина может иметь значение его седативное действие.

Снижение артериального давления происходит главным образом за счет снижения сердечного выброса и частоты сокращений сердца: общее периферическое сопротивление сосудов изменяется незначительно, хотя емкостные сосуды расширяются. Клонидин снижает сопротивление сосудов почек, увеличивает почечный кровоток, уменьшает содержание ренина в крови, однако для снижения артериального давления это особого значения не имеет.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь: его биодоступность равна 75%. Клиренс плазмы крови равен 3 мл/кг × мин, 50–62% этой величины приходятся на выведение почками неизмененного клонидина. Период полувыведения равен 8–12 ч, объем распределения составляет 2,1 л/кг.

Летальные дозы — более 0,1 мг/кг массы тела больного (40–50 таблеток по 0,15 мг для взрослого человека). При криминальных отравлениях клонидином часто используют препарат в форме глазных капель — тюбик-капельницы по 1,5 мл 0,125%, 0,25% или 0,5% раствора (содержащие соответственно 1,875 мг, 3,75 мг или 7,5 мг клонидина).

Клиника. При отравлениях легкой и средней степени тяжести — головокружение, головная боль, сухость во рту, сонливость. Умеренная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.); возможна гипертензия. Умеренная брадикардия (до 50 в 1 мин).

При тяжелых отравлениях — выраженное угнетение сознания, вплоть до комы, брадикардия — менее 50 в 1 мин, гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 30 мм рт. ст.).

Для отравлений клонидином характерны ортостатические коллапсы (симптом «ваньки-встаньки»).

Лечение. Промывание желудка, уголь активированный — внутрь, вазелиновое масло — 1–2 мл/кг массы тела. Атропин 1–2 мл 0,1% раствора внутривенно (для устранения брадикардии); при неэффективности — кардиостимуляция. Форсированный диурез малоэффективен из-за прочной связи клонидина с белками плазмы крови. При тяжелых отравлениях — гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЯ ГРИБАМИ

В медицинской литературе существует множество различных классификаций отравлений грибами. Они основаны на этиологическом, токсико-синдромном или классовом подходе к наиболее распространенным видам отравлений. В то же время при отравлениях некоторыми разновидностями грибов отмечают сходство в клиническом течении отравления. Поэтому наиболее приемлема для практики классификация А.И. Локая, которая была предложена еще в 1968 г. и актуальна до настоящего времени. В этой классификации сделан упор на вид клинических проявлений отравлений, обусловленных системноорганной тропностью грибных токсинов, ядовитые грибы разделены на три группы:

1. гастроэнтеротропные;
2. нейротропные;
3. гепато-нефротропные.

Отравления грибами первой группы обусловлено употреблением в пищу различных видов грибов, общим для них является сравнительно однородная клиническая картина. К ним относят грибы рода Entoloma (энтолома ядовитая, энтолома серая ядовитая), рядовка ядовитая, ложные опята и др. Специфических особенностей клинической картины при отравлениях этими грибами нет.

Токсическое действие этих грибов обусловлено наличием в них веществ, которые обладают местным раздражающим действием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Какого-либо резорб­тивного токсического действия при употреблении этих грибов не отмечают.

Клиническая картина при отравлении этими грибами характеризуется быстрым началом заболевания (от 20 мин до 2 ч с момента употребления) с явлениями дискомфорта в животе, тошноты, рвоты, поноса. В среднем эти симптомы сохраняются 1–2 сут. При отравлении грибами с гастроэнтеротропным действием прогноз благоприятный. Иногда гастроэнтерит может привести к развитию водно-электролитных нарушений разной степени тяжести. Смертельных случаев не отмечается, за исключением тех ситуаций, когда есть отягощающие факторы в виде престарелого или раннего детского возраста, беременности, перенесенных тяжелых заболеваний печени, почек или сердца.

Лечение. Промывание желудка вначале методом стимулирования рвоты, а затем зондовым методом. Энтеросорбция (уголь активированный 40–50 г и т. д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.

Антидоты отсутствуют.

Симптоматическая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений. В случаях невозможности оральной регидратации пациентам проводят инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами.

При отравлении грибами с гастроэнтеротропным действием пациентов обязательно госпитализируют в токсикологические или терапевтические стационары многопрофильных больниц.

Отравления грибами второй группы обусловлено употреблением в пищу грибов рода Inocybe (иноцибэ Патуйяра, иноцибэ полосатый), Clitocybe (клитоцибэ восковидный), Amanita (мухомор красный, мухомор пантерный). К слову, в Германии отравления пантерным мухомором встречаются чаще, чем отравления другими грибами, и отличаются тяжестью клинического течения. В зависимости от вида грибов в них содержатся вещества, которые обусловливают клиническую картину отравления, — мускарин, мускаридин, мусцимол, иботеновая кислота и др.

Клиника. При отравлении грибами с нейротоксическим действием первые клинические признаки появляются очень быстро (от 30 мин до 2 ч) и зависят от преимущественного содержания того или иного токсического вещества. При отравлении грибами, в которых больше содержится мускарина, в клинической картине будет превалировать холинэргический синдром: миоз, слюнотечение, бронхорея, бронхокострикция, приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, диарея. При большем содержании мускаридина (микоатропина) или веществ с аналогичным ему действием превалирует холинолитический синдром. У этих больных отмечают мидриаз, сухость слизистой оболочки и кожных покровов, нарушение сознания, галлюцинации, возможны судорожные приступы.

Отравления грибами с нейротоксическим действием крайне редки, потому что эти грибы среди населения известны как ядовитые и их не употребляют в пищу. Наиболее частой причиной отравлений этими грибами является ошибки при сборе. Красный мухомор часто путают с белым грибом. Дело в том, что при сборе самых молодых грибов, которые по­явились на поверхности почвы, молодые экземпляры красного мухомора внешне похожи на молодые белые грибы.

В то же время клиническое течение отравления нейротоксическими грибами может быть очень тяжелым. Наиболее опасными грибами из этой группы являются иноцибэ Патуйяра, иноцибэ полосатый, клитоцибэ восковидный. Как выздоровление, так и смерть наступают достаточно быстро. Выздоровление, почти полное, с небольшой остаточной слабостью наступает на второй-третий день. Смерть может наступать на второй день или через несколько часов с момента употребления грибов в пищу и преимущественно обусловлена влиянием грибных токсинов на сосудистые центры ствола головного мозга.

Лечение. Промывание желудка только зондовым методом (при нарушении сознания после интубации). Энтеросорбция (уголь активированный 40–50 г и т. д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.

Антидоты: при симптомах интоксикации мускарином (холинэргический синдром) ­— внутримышечно или внутривенно атропин 0,1%, 1–2 мг; при преимуществе симптомов интоксикации мускаридином, мусцимолом, иботеновой кислотой (холинолитический синдром): аминостигмин вводят по 1–2 мл 0,1% раствора внутримышечно каждые 30–40 мин до общей дозы не более 6 мл; физостигмин — начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется каждые 1–2 ч до достижения эффекта; галантамин — начальная доза 0,1 мг/кг подкожно, затем дозу каждые 1–2 ч повторяют.

Симптоматическая терапия: форсированный диурез, коррекция водно-электролитных нарушений. При возникновении судорожного синдрома внутривенно натрия оксибутират 20% 100–150 мг/кг массы тела или 0,5 мг/кг массы тела 0,5% раствора диазепама. Ранний плазмаферез для удаления токсинов, связанных с белками плазмы.

Пациентов с отравлениями грибами с нейротоксическим действием обязательно госпитализируют в отделение интенсивной терапии.

К третьей группе относят грибы, содержащие фаллоидин и аманитин (бледная поганка — Amanita phalioides, поганковидный мухомор — Amanita phalioides var. verna, мухомор вонючий — Amanita virosa) и обладающие гепатонефротропным действием.

Эти грибы встречаются в лесах, чаще хвойных, с июня по октябрь. Шляпка поганковидного мухомора вначале имеет форму колокола, затем становится слегка выпуклой (почти ровной) зеленоватого или оливково-зеленого цвета. Шляпка бледной поганки белого или желтоватого цвета. Пластинки всех грибов, содержащих фаллоидин, белого цвета. Ножка также белая, блестящая, у основания с булавовидным утолщением, в верхней части ножки имеется характерное для этих грибов бахромчатое кольцо. Особенно опасны молодые экземпляры, которые ошибочно принимают за шампиньоны или сыроежки.

Токсичность. Эти грибы содержат очень сильные токсины, относящиеся к группе циклопептидов, из которых в настоящее время достоверно известны около 15: фаллоидин, фаллин (или фаллоин), альфа-, бета- и гамма-аманитин и др. Альфа-аманитин в 20 раз более токсичен, чем фаллоидин, но обладает замедленным действием. При помощи радионуклидного исследования показан тропизм этого токсина к печени, головному мозгу, почкам и мышцам. Наиболее тяжело поражается печень, в которой при пункционной биопсии обнаруживают жировую дистрофию и некротические изменения. Поражаются все функции печени. Летальная доза аманитина составляет 0,1 мг/кг массы тела больного; в 1 г гриба содержится 10–15 мг токсина. Это означает, что одного гриба достаточно для того, чтобы отравилось несколько человек. Молоко кормящей матери, отравившейся этими грибами, может быть опасным для ребенка.

Опасны как жареные, так и вареные грибы, по­скольку токсины термостабильны. Кроме того, учитывая водорастворимость токсинов, достаточно одной бледной поганки в определенном количестве съедобных грибов, чтобы развилось отравление, так как водная обработка грибов (промывание, варка и т.д.) происходит в одной посуде.

Клиника. Этот вид грибов особенно коварен. В то время как при других отравлениях грибами признаки желудочно-кишечных расстройств проявляются уже через 0,5–2 ч после их употребления в пищу, для грибов гепатотропного действия характерен продолжительный латентный период — от 6 до 16 часов, а иногда и больше, который характеризуется минимумом объективных и субъективных жалоб. Чаще всего латентный период продолжается около 12 ч. В развитии отравления различают три основные стадии.

I стадия начинается с боли в животе, рвоты и диареи, продолжающихся 1–3 дня. Легкие формы могут ограничиться этой стадией. Однако болезненность при пальпации отчетливо увеличенной печени, а также положительные функциональные пробы указывают на отравление грибами этого вида.

В более тяжелых случаях развивается бурно протекающий токсический гастроэнтерит, понос холероподобного характера, нередко с примесью крови. Вследствие тяжелой водно-солевой потери развивается эксикоз с гиповолемией, высокими значениями гематокрита и циркулярным коллапсом. По мнению некоторых авторов, более продолжительный латентный период обусловливает интенсивное всасывание токсинов и более тяжелую клиническую картину.

II стадия отравления бледной поганкой — 1–2-дневный интервал мнимого благополучия с менее выраженными желудочно-кишечными расстройствами.

На III стадии отмечают увеличение печени с болезненностью ее при пальпации, появляется желтуха паренхиматозного типа с наличием желчных пигментов в моче, очень высокими значениями аспартат- (АсАТ) и аланинтрансаминазы (АлАТ) (особенно АлАТ). Степень повышения активности АлАТ и АсАТ находится в прямой зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Литературные данные свидетельствуют о том, что структура и функция печени при отравлении бледной поганкой нарушаются у всех больных. Так, при пункционной биопсии печени уже на второй день после отравления отмечают мелкокапельную жировую дистрофию почти 39% гепатоцитов, а также значительное уменьшение содержания гликогена. Отмечают снижение протромбиновой активности с последующими геморрагическими проявлениями. Поражение почек — олигурия, протеинурия, азотемия. При неблагоприятном течении болезни больные погибают в ближайшие дни при явлениях гепатаргии.

Лечение. Промывание желудка только зондовым методом, включая всех, кто употреблял грибы. Энтеросорбция (активированный уголь 40–50 г и т.д.). Назначение слабительных (вазелиновое масло 50 г, натрия тиосульфат 33% 25–30 г или сорбитол 1–2 г/кг массы тела) при отсутствии поноса.

Антидоты — бензилпенициллин 0,2–1,0 г/кг массы тела в сутки на протяжении первых 3 дней с момента отравления; силибинин (силимарин) 20 мг/кг массы тела в сутки на протяжении всего периода острых проявлений и реконвалесценции.

Ранний плазмаферез для удаления токсинов, связанных с белками плазмы. Гемосорбция (гемокарбоперфузия), гемодиализ, ультрафильтрация — с учетом соответствующих показаний при развитии соматогенных осложнений.

Симптоматическая терапия: коррекция водно-электролитных нарушений, нарушений коагуля­­ции, метаболических, циркуляторных и дыхательных осложнений. Гепатопротекторная терапия: аргинина глутамат 40% 10,0 (4% 100 мл) в сутки, в дальнейшем с переходом на пероральную форму (0,5–1,5 г 3 раза в сутки при легких отравлениях и отсутствии рвоты); тиоктовая кислота до 1000 мг/в сутки. Гидрокортизон 10–15 мг/кг массы тела в сутки. Лактулоза 30–50 мл 3 раза на день.

Лечение только в условиях отделения интенсивной терапии. Следует избегать полипрагмазии.

ЛІТЕРАТУРА

• Бойчук Б.Р. (1997) Отруєння грибами. Тернопіль, 200 с.
• Зозуля І.С., Іващенко О.В., Проданчук Г.М. (2003) Стандарти діагностики і лікування гострих отруєнь. Методичні рекомендації. Київ, 20 с.
• Лужников Е.А. (1999) Клиническая токсикология. Медицина, Москва, 414 с.
• Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. (2000) Острые отравления. Медицина, Москва, 434 с.
• Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. (2001) Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). Медпрактика, Москва, 220 с.
• Olson K.R. (Ed.) (1999) Poisoning and drug overdose. Appleton & Lange, Stamford, 612 p.

Адрес для переписки:
Зозуля Иван Саввич
04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
Национальная медицинская академия
последипломного образования
им. П.Л. Шупика МЗ Украины