Хирургическое лечение при переломах плечевой кости и биологические аспекты остеосинтеза

Введение

В последние десятилетия все большее признание и популярность во всем мире, в том числе в Украине, приобретают технологии лечения переломов, разработанные Ассоциацией по изучению остеосинтеза (нем. Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen — AO), в частности накостный остеосинтез с использованием пластин (Müller M.E. et al., 1992). Достижения АО грандиозны, их методики постоянно в динамике развития и совершенствования; появляются все новые и новые конструкции фиксаторов, где использованы винты с угловой устойчивостью относительно пластин, малоконтактные пластины, уменьшающие отрицательное влияние импланта на кровообращение кости и др. При наблюдении направленности этих разработок становится очевидным, что основные их усилия сконцентрированы на уменьшении травматичности хирургических вмешательств, максимальном сохранении способности костной ткани к репаративной регенерации и тем самым снижении риска ранних (инфекционно-­некротических) и поздних (несращения, псевдоартроз, повторные переломы) осложнений (Helfet D.L. et al., 1994).

Чтобы подтвердить эту мысль, целесообразно сравнить генеральную концепцию АО 1958 г., которая была краеугольным камнем развития направления в течение полувека, с нынешней. В 1958 г. задачи накостного остеосинтеза формулировались следующим образом:

1. Анатомическая репозиция фрагментов кости, особенно при внутрисуставных переломах.

2. Стабильная внутренняя фиксация, удовлетворяющая местным биомеханическим требованиям.

3. Сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей посредством атравматичной хирургической техники.

4. Ранняя активная безболезненная мобилизация мышц и суставов, смежных с переломом, предотвращение развития болезни перелома.

По прошествии нескольких десятилетий начальная рабочая гипотеза, выраженная в четырех принципах лечения, претерпела изменения в виде смещения акцентов, но все же выдержала проверку временем (Müller M.E. et al., 1992).

Вот как выглядит новая гипотеза «со смещенными акцентами»:

1. Минимальное интраоперационное нарушение кровообращения.

2. Улучшение консолидации в критической зоне непосредственно под пластиной (использование «малоконтактных» пластин).

3. Минимальное повреждение кости для снижения риска повторного перелома после удаления пластины.

4. Оптимальная переносимость тканями импланта, для чего в качестве материа­ла выбран титан.

При детальном рассмотрении становится ясно, что пункты 1 и 3 гипотезы — полные синонимы; пункты 2 и 4 — однонаправлены на уменьшение отрицательного влияния импланта на костную ткань. Однако в целом все пункты являются детализацией одной задачи — уменьшить отрицательное влияние хирургического вмешательства на регенеративный потенциал тканей с целью снижения вероятности известных ранних и поздних осложнений.

Сравниваем две гипотезы: если в первой «на страже» жизнеспособности тканей стоял лишь пункт 3 («атравматичная хирургическая техника»), то во второй — все четыре пункта. И это не смещение акцентов, а, скорее, сигнал тревоги. По этому «сигналу» АО проводит огромную работу по созданию новых металлоконструкций, методик «полузакрытого» мостовидного остеосинтеза, однако основное противоречие остается: технологически травматичную операцию нельзя выполнить атравматично; можно несколько уменьшить травматичность технологии, как правило, путем ее удорожания и усложнения, однако в конце концов этот путь может привести к тому, что такая методика будет применяться только авторами.

Аппараты внеочаговой фиксации, которые своим появлением в значительной степени обязаны Ассоциации по изучению внутреннего остеосинтеза (Association for the Study of Internal Fixation — ASIF), технологически лишены проблем, связанных с нарушением требований физиологической фиксации. Даже при открытой репозиции отломков и применении репозицион­ного остеосинтеза с последующей наружной фиксацией намного более реально выполнить требования биологического остеосинтеза при данных технологиях, нежели при накостном остеосинтезе. Однако в соответствии с рекомендациями АО, наружную фиксацию используют в основном в качестве предварительного этапа, необходимого для «нормализации» состояния поврежденных мягких тканей, в том числе при открытых переломах (Шищук В.Д., 1994).

В связи с этим тактика лечения при открытых переломах представляется несколько «размытой» и носит значительный оттенок субъективности: при открытых переломах с «незначительным» повреждением мягких тканей допускают возможность первичного погружного остеосинтеза (естественно с массивной антибактериаль­ной защитой). При открытых, огнестрельных переломах, наличии множества осколков или костного дефекта применяют наружную фиксацию как в качестве этапа, предшествующего накостному остеосинтезу, так и окончательного способа лечебной иммобилизации. Такая вариабельность во многом субъективных тактических решений выглядит достаточно рискованной и возможна только в условиях высокоспециализированных клиник при наличии специалистов надлежащего уровня профессионализма.

Цель работы — уточнение научных данных о приоритетности требований биологической фиксации при дифференциации показаний к накостному и внеочаговому остеосинтезу при переломах плечевой кости.

Объект и методы исследования

На клинических примерах хирургического лечения переломов плечевой кости освещены проблемы, связанные с девитализацией костной ткани в процессе остео­синтеза; приведен анализ хирургических технологий относительно требований биологической фиксации.

Плечевой сегмент выбран для этого в связи с тем, что переломы плечевой кости всех локализаций могут иметь показания к накостному остеосинтезу; этому сегменту не присущи негативные особенности кровообращения (в отличие от проксимального отдела бедренной кости, дистального отдела голени), которые могут влиять на лечебную тактику; при отсутствии нагрузки массой тела проще выполнить рекомендованный функциональный режим.

Клинический пример № 1

Рис. 1

Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки К., 48 лет: а) после травмы; б) после операции; в) через 1 год после операции; г) через 7 лет после операции

Пациентка К., 48 лет. Диагноз: закрытый поперечно-зубчатый перелом диафиза левой плечевой кости (рис. 1а).

Оперирована — выполнена открытая репозиция отломков и накостный остеосинтез (рис. 1б). В последующем функция конечности восстановлена в полном объеме, однако по результатам рентгенографии через 1 год после операции (рис. 1в) нельзя констатировать восстановление костной структуры. Спустя 7 лет произошел повторный перелом (рис. 1г) и разрушение фиксатора.

Клинический пример № 2

Рис. 2

Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Г., 74 года: а) после травмы (при госпитализации); б) через 10 нед после операции

Пациентка Г., 74 года. Диагноз: крупнооскольчатый перелом верхней и средней ⅓ правой плечевой кости (рис. 2а).

Клиническая ситуация осложнена наличием тяжелой сопутствующей патологии, что исключало возможность выполнения открытой репозиции отломков и накостного остеосинтеза. В качестве метода лечебной иммобилизации использован закрытый односторонний остеосинтез при помощи стержневого аппарата, что обеспечило положительный анатомический и функциональный результат лечения (рис. 2б).

Клинический пример № 3

Рис. 3

Фотоотпечатки рентгенограмм пациентки Б., 51 год: а) после травмы; б) после операции; в) через 3 мес после операции

Пациентка Б., 51 год. Диагноз: закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой плечевой кости (рис. 3а).

Оперирована — выполнена открытая репозиция и погружной металлоостеосинтез дистального эпифиза правой плечевой кости (рис. 3б). Однако даже по результатам рентгенографии через 3 мес после операции трудно с достаточной уверенностью констатировать восстановление несущей способности плечевой кости и обос­нованно сформулировать рекомендации по двигательному режиму (рис. 3в).

Клинический пример № 4

Рис. 4

Фотоотпечатки рентгенограмм пациента З., 48 лет: а) после травмы; б) после операции; в) через 12 нед после операции

Пациент З., 48 лет. Диагноз: открытый оскольчатый перелом дистального мета­эпифиза правой плечевой кости (рис. 4а).

Оперирован в ургентном порядке — выполнена открытая репозиция и внеочаговый остеосинтез с использованием стержневого аппарата (рис. 4б). Через 3 мес получены хорошие рентгенологические и функциональные результаты (рис. 4в).

Клинический пример № 5

Пациент Д., 29 лет. Диагноз: открытый оскольчатый перелом дистального мета­эпифиза правой плечевой кости (рис. 5а).

Рис. 5

Фотоотпечатки рентгенограмм пациента Д., 29 лет: а) после травмы; б) после операции; в) через 3,5 мес после операции

Оперирован в ургентном порядке — выполнена открытая репозиция отломков и внеочаговый остеосинтез при помощи стержневого аппарата (рис. 5б). Через 3,5 мес констатирован положительный анатомический и функциональный результат лечения (рис. 5в).

Результаты и их обсуждение

Не умаляя грандиозных достижений АО в разработке методов накостного остео­синтеза следует всегда помнить о том шатком равновесии, которое существует между идеальной репозицией костных отломков с созданием стабильной системы «фиксатор — кость» и объемом операционной травмы. В случае сохранения этого равновесия срастающаяся кость «защищает» имплант, но если сращение замедляется или его не происходит вовсе — происходят усталостные переломы имплантов. По аналогичным причинам при многих локализациях повреждений (особенно метаэпифизарных, где меньше возможностей для функционального ортезирования) обоснованное опасение вторичных смещений и повторных переломов препятствует раннему активному функциональному лечению.

Технологи АО разработали накостные пластины с угловой устойчивостью винтов и ограниченным контактом в варианте «мостовидной фиксации» при много­оскольчатых переломах. Это по сути «внутренняя внеочаговая фиксация». Ясно, что в конечной точке своего развития эта тенденция логически должна привести к односторонней стержневой фиксации.

Тактика лечения при открытых и огнестрельных переломах не должна быть предметом субъективных толкований в сослагательном наклонении, а тем более — решений в подобном стиле. Оте­чественные травматологи уже давно пришли к обос­нованной и эффективной тактике лечения при открытой травме, но почему-то в нужный момент многим профильным специалистам эту тактику приходится «открывать заново»!

Выводы

1. Вышеизложенное не является призывом полностью отвергнуть методику погружного остеосинтеза «в угоду» вне­очаговому. Однако вопросам показаний следует уделить первостепенное внимание, ставя во главу угла не только общие цели остеосинтеза (анатомическую репозицию, стабильную фиксацию отломков и качество жизни пациентов), но и способ достижения этих целей.

2. Способ (технология, методика) достижения репозиции и фиксации отломков, не игнорируя вопроса качества жизни пациента, в первую очередь, должен максимально соответствовать требованиям биологической фиксации. Строго говоря, любой метод лечения при переломах в определенной степени антифизиологичен, но цель выбора технологии (правильной постановки показаний) состоит в том, чтобы минимизировать это противоречие и не допустить осложнений. Что касается открытых и огнестрельных переломов, то какие-либо нечеткости в медицинской, и особенно военно-медицинской доктрине, не должны иметь места.

Список использованной литературы

• Шищук В.Д. (1994) Место стержневой наружной фиксации (СНФ) в лечении переломов плечевой кости. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Харьков, 161 с.
• Helfet D.L., Koval K., Pappas J. et al. (1994) Intraarticular «pilon» fracture of the tibia. Clin. Orthop. Relat. Res., 298: 221–228.
• Müller M.E., Allgöver M., Schneider R., Willenegger H. (1992) Manual of internal fixation. New York, London, 750 p.

Адрес для переписки:
Шищук Владимир Дмитриевич
40007, Сумы, ул. Римского-Корсакова, 2
Сумской государственный университет,
медицинский институт,
кафедра ортопедии и травматологии