Открывая работу конференции, профессор Галина Фадеенко, директор ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», напомнила, что в настоящее время избыточная масса тела и ожирение приобрели характер пандемии, являясь глобальной медицинской и социально-экономической проблемой во всем мире. Ожирение — полигенное заболевание, сочетающее нарушения работы эндокринной системы, пищевого поведения и генетическую предрасположенность. Выявлена прямая связь между избыточной массой тела, метаболическим синдромом, сахарным диабетом (СД) и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), доказана роль ожирения в развитии гиперкоагуляции и сосудистого тромбоза.
При избыточной массе тела и ожирении применяют медикаментозные (прием препаратов, снижающих аппетит, препятствующих всасыванию жиров), хирургические (шунтирование желудка, липосакция и др.) методы и немедикаментозную коррекцию обмена веществ (наиболее подходит для массовой профилактики), принцип которой — уменьшение поступления энергии с продуктами питания и увеличение ее расхода посредством физических нагрузок.
Г. Фадеенко отметила, что коррекцию питания необходимо проводить с учетом генотипа конкретного пациента. Так, при повышенной чувствительности к жирам рекомендуют питание с уменьшенным содержанием насыщенных жиров при полноценной углеводной составляющей и повышенным содержанием белков. Такой рацион позволяет лицам с данным генотипом увеличить скорость обменных процессов и повысить способности организма к утилизации жиров и углеводов. При повышенной чувствительности к углеводам предложено питание с пониженным содержанием углеводов (предпочтение следует отдавать белковой пище), а содержание жира должно быть сбалансированным, составляя около 45% поступающей энергии (основа рациона — творог, морепродукты, нежирное мясо). Такой рацион обеспечит организм всеми необходимыми элементами, а процесс уменьшения массы тела будет поступательным и эффективным. При повышенной чувствительности и к жирам, и к углеводам оптимальным является сбалансированное питание с умеренным снижением калорийности (<10% физиологической нормы), ограничение поступления углеводов (<40%) и жиров (<30%) при повышенном содержании в рационе белка (до 20%).
Физическая активность должна быть регулярной с персональным расчетом нагрузки (в соответствии с генотипом).
В своем выступлении профессор Ирина Григорова, заведующая кафедрой неврологии № 1 Харьковского национального медицинского университета, уделила внимание терапии при умеренных когнитивных расстройствах у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения, отметив, что эта патология снижает качество жизни пациентов, нарушает их адаптацию в обществе, затрудняет социальное взаимодействие и самообслуживание. Наиболее тяжелым проявлением нарушения когнитивных функций является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Неврологические, когнитивные и эмоциональные расстройства являются результатом структурных изменений головного мозга при этом заболевании и составляют ядро его клинической картины.
ДЭ диагностируют с обязательным учетом состояния когнитивных функций при помощи различных шкал и тестов. Наиболее надежным инструментом для первичного скрининга когнитивных нарушений, в том числе деменции, является Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE).
Терапия при ДЭ должна быть направлена на снижение темпов прогрессирования заболевания, устранение или уменьшение выраженности его неврологических и психических проявлений, предупреждение развития транзиторных ишемических атак, первого или повторного инсульта, инфаркта миокарда (ИМ), заболеваний периферических артерий, предотвращение развития и прогрессирования деменции. Комплекс мероприятий включает медикаментозное лечение (применение вазоактивных препаратов, ингибиторов фосфодиэстеразы, блокаторов кальциевых каналов, блокаторов α1-адренорецепторов, ноотропных средств, препаратов с полимодальным механизмом действия), изменение образа жизни (уменьшение массы тела, повышение физической активности), устранение вредных привычек, диету с низким содержанием жиров и поваренной соли.
Говоря об особенностях течения психосоматических заболеваний, Сергей Бурчинский, руководитель отдела информационного анализа ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», отметил, что у пациентов с этой патологией часто отмечают нарушения сна, оказывающие негативное влияние как на качество жизни, так и на течение самого заболевания. Доступные в настоящее время снотворные средства, по мнению докладчика, не соответствуют критериям «идеального» снотворного препарата, поскольку при их применении может развиться постсомнический синдром. Поэтому при инсомнии предпочтительнее фитопрепараты со снотворным эффектом, которые, в отличие от лекарственных средств химической природы, не являются ксенобиотиками, обладают возможностью коррекции метаболических реакций в организме максимально физиологическим путем, широким терапевтическим действием, безопасны, в большинстве случаев могут применяться в целях как фармакотерапии, так и фармакопрофилактики.
Профессор Тамара Мищенко, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», ознакомила слушателей с основными принципами постинсультной реабилитации пациентов. Она подчеркнула, что нейрореабилитацию должна осуществлять мультидисциплинарная бригада в составе невролога, физиотерапевта, массажиста, врача — методиста по лечебной физкультуре, рефлексотерапевта, логопеда, эрготерапевта, психолога, медицинской сестры, социального работника. Одним из современных принципов реабилитации при инсульте является принцип ранней мобилизации пациента, позволяющий предотвратить развитие тяжелых осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, контрактуры, инфекции, язвы, атрофия мышц, ухудшение кардиореспираторной функции), повысить пластичность мозга. Реабилитация оказывает важное психологическое воздействие на мотивацию, самочувствие и качество жизни пациента.
Очень ранняя мобилизация заключается в выполнении двигательных упражнений в ранние сроки после инсульта, включает подъем из положения лежа в положение сидя, вставание с постели, стояние и хождение, которые следует выполнять через определенные периоды; при этом ее точные сроки не установлены и колеблются в пределах 1–3 мес после симптомов манифестации. Мобилизацию начинают, ориентируясь на состояние больного, в основном на 1–7-е сутки после инсульта.
Реабилитация неврологического пациента предполагает:
- поэтапную длительную, ступенчатую тренировку двигательной активности, при этом используют не только опыт инструктора по лечебной физкультуре, но и современные компьютеризованные технические комплексы двигательной реабилитации;
- восстановление коммуникативных навыков при речевых нарушениях с помощью современных методик и средств реабилитации;
- преемственную психотерапию;
- восстановление и тренировку социально- бытовой активности.
Профессор Владимир Волков, старший научный сотрудник отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», напомнил, что у женщин ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается позже, чем у мужчин; основной формой манифестации является стенокардия, проявляющаяся в большинстве случаев атипичным болевым синдромом. У женщин реже возникает стенозирующий атеросклероз, чаще выявляют однососудистые поражения и микрососудистую ишемию; выживаемость после ИМ у них хуже, чем у мужчин, заболевание хуже поддается медикаментозной терапии, а исходы оперативного лечения часто неудовлетворительны.
В. Волков подчеркнул, что мероприятия по первичной и вторичной профилактике ИБС у женщин следует проводить с учетом гормональных изменений в период менопаузы. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является стандартом лечения при умеренных и тяжелых симптомах менопаузы, снижая риск развития остеопоротических переломов и сердечно-сосудистый риск, если она начата в период терапевтического окна (возраст <60 лет, продолжительность после менопаузы <6 лет), а в комбинации со статинами существенно повышается ее кардиопротекторный эффект. Сочетанное применение ЗГТ и статинов сопровождается более значимым снижением уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышением ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) при отсутствии повышения триглицеридов. Кроме того, статины снижают проканцерогенное действие ЗГТ.
Сергей Серик, старший научный сотрудник, руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», остановился на современных подходах к лечению пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа. Он отметил, что у всех пациентов с ИБС без ранее выявленной дисгликемии следует оценивать гликемический статус. Повышенные уровни гликозилированного гемоглобина (HbA1с) и глюкозы натощак свидетельствуют о наличии СД, в то же время их нормальные значения не исключают нарушения метаболизма глюкозы. Поэтому наиболее подходящим методом скрининга для выявления СД является тест толерантности к глюкозе, который следует проводить не ранее чем через 4–5 дней после острого ИМ или приступа нестабильной стенокардии с целью минимизации ложноположительных результатов.
Согласно обновленному консенсусу Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes — ADA/EASD) 2015 г., целевой уровень HbA1с составляет <7%; для определения целевых показателей гликемии используют индивидуализированный подход. У лиц молодого возраста с небольшой длительностью СД и низким риском гипогликемии необходимо стремиться к достижению уровня HbA1с 6,0–6,5%, у лиц с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, наличием тяжелых кардиоваскулярных или сопутствующих заболеваний, высоким риском гипогликемии этот показатель должен составлять 7,5–8,0%.
В продолжение выступления С. Серик представил результаты исследований сердечно-сосудистой безопасности антигипергликемических препаратов у больных СД 2-го типа. Так, эффективность метформина доказана в исследовании UKPDS. Данные Датского и Флорентийского реестров свидетельствуют, что при выборе производных сульфонилмочевины у пациентов с ИБС предпочтение следует отдавать препаратам нового поколения, в частности глимепириду. Среди тиазолидиндионов лишь пиоглитазон значимо снижал риск повторного фатального/нефатального ИМ, острого коронарного синдрома (ОКС), что продемонстрировано в исследовании PROactive. В исследовании SAVOR применение саксаглиптина ассоциировалось с повышением риска госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и тенденцией к повышению смертности от всех причин. Среди препаратов дипептидилпептидазы-4 только ситаглиптин не оказывал влияния на течение сердечной недостаточности (исследование TECOS). Что касается агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, в исследовании ELIXA ликсисенатид у пациентов с ОКС был нейтральным по всем сердечно-сосудистым исходам по сравнению с плацебо. В исследовании EMPA-REG OUTCOME показано, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (эмпаглифлозин) снижают первичную конечную точку сердечно-сосудистой смертности, нефатальных ИМ и инсульта у пациентов с ССЗ.
Олег Швец, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Диетология», доцент кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, директор Украинского научно-исследовательского института питания, акцентировал внимание на важности ограничения потребления поваренной соли и сахара с целью профилактики и контроля неинфекционных заболеваний, включая СД, заболевания сердца, инсульт, рак. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, норма суточного потребления поваренной соли — <5 г. Доля свободного сахара должна составлять <10% суточной калорийности. Для большинства людей с умеренной физической активностью суточный уровень потребления свободного сахара не должен превышать 50 г (оптимально — <25 г).
О. Швец отметил, что при приготовлении пищи необходимо использовать умеренное количество йодированной соли. Следует отдавать предпочтение богатым йодом продуктам (морепродукты, картофель в кожуре, бананы, клубника, чернослив, клюква, зеленый горошек).
Татьяна Бездетко, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства Харьковского национального медицинского университета, отметила, что причинами отсутствия контроля тяжелой бронхиальной астмы (БА) являются неверный диагноз, наличие сопутствующей патологии, постоянное воздействие раздражающих факторов, неадекватное лечение. БА не всегда может быть контролируемой: по меньшей мере 40% пациентов продолжают испытывать симптомы на фоне базисной терапии. Плохой контроль БА может быть связан с запутанностью существующих схем терапии, боязнью применения гормональных препаратов, низким комплаенсом и др.
Согласно рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Global Initiative for Asthma — GINA), при тяжелой БА, наряду с ингаляционными кортикостероидами, применяют тиотропия бромид. Широко используют β2-агонисты короткого действия, однако постоянное применение этих препаратов, по мнению докладчика, недопустимо, поскольку их частые ингаляции приводят к снижению чувствительности и уменьшению числа функционально активных β2-адренорецепторов в дыхательных путях. В то же время комбинация ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов длительного действия с холинолитиками является оптимальным выбором для большинства пациентов с тяжелой БА.
Профессор Елена Митченко, заведующая отделом дислипидемий ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», представила доклад, посвященный диагностике и лечению семейной гиперхолестеринемии (СГХС). В соответствии с современными рекомендациями по диагностике СГХС, скринингу должны подвергаться: члены семьи пациента, взрослые и дети с уровнем общего ХС ≥8 и ≥6 ммоль/л соответственно, пациенты с ранним развитием ИБС, сухожильными ксантомами, отягощенным семейным анамнезом (внезапная кардиальная смерть среди членов семьи). Для диагностики у детей используют критерии Simon Broom, согласно которым СГХС определяют при уровне общего ХС >6,7 ммоль/л, ХС ЛПНП >4 ммоль/л (для взрослых — >7,5 и >4,9 ммоль/л соответственно), присутствии ксантом сухожилий или их наличии у родственников, или мутации рецепторов к ХС ЛПНП. Для взрослых рекомендовано использование критериев сети голландских липидных клиник (Dutch Lipid Clinic Network), с помощью которых определяют возможный, вероятный или маловероятный диагноз СГХС.
У пациентов с СГХС следует стремиться к достижению целевых уровней ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л у взрослых, <3,5 ммоль/л — у детей, <1,8 ммоль/л — при наличии ССЗ), рекомендовано изменение образа жизни и диета. Препараты выбора при этом заболевании — статины в максимально переносимых дозах (у детей возможно их применение с 10-летнего возраста), при необходимости добавляют эзетимиб, секвестранты желчных кислот, фибраты. Перспективным является применение ингибиторов PCSK9.
Профессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, ознакомила слушателей с современной стратегией ведения пациентов с острым ИМ и сопутствующим СД. Она напомнила, что у пациентов с СД 2-го типа повышен сердечно-сосудистый риск. Так, артериальную гипертензию отмечают в 20–80%, ИБС — в 50–60%, диабетическое поражение почек — в 10–20% случаев. У таких пациентов выше риск развития ИБС, острого ИМ, мозгового инсульта. Среди причин смерти у больных СД 2-го типа до 75% случаев имеют прямую связь с сердечно-сосудистыми причинами. СД начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается — как сосудистая патология. Ускоренному течению атеросклероза на фоне СД способствуют диабетическая дислипидемия, гиперинсулинемия, гипергликемия, активация системного воспаления, дисфункция эндотелия (снижение синтеза оксида азота, нарушение коагуляции).
Л. Журавлева отметила особенности течения острого ИМ у больных СД 2-го типа: бессимптомную ишемию миокарда, атипичные симптомы (ОКС может проявляться вегетативной дисфункцией — тошнотой, потливостью, головокружением — при отсутствии болевого кардиального компонента). У больных СД существенно задерживается начало реперфузии и значительно дольше время ишемии, выше частота коморбидной патологии (артериальная гипертензия, почечная недостаточность, склонность к кровотечениям), ранее перенесенного ИМ; отмечено превалирование осложнений (отек легких, кардиогенный шок, разрывы миокарда, тробмоэмболия легочной артерии). Гипогликемия и гипергликемия неблагоприятно влияют на течение заболевания.
Для вторичной профилактики с целью снижения кардиоваскулярного риска у больных СД 2-го типа назначают антигипертензивную, гипогликемическую, гиполипидемическую, антитромбоцитарную терапию. Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами острого ИМ длительностью <12 ч, персистирующей элевацией сегмента ST или вероятно новой блокадой левой ножки пучка Гиса. Первичное коронарное вмешательство (ПКВ) желательно проводить в течение 12 ч с момента возникновения болевого синдрома. У пациентов со стабильным состоянием, поступивших в лечебное учреждение через 12–24 ч после возникновения симптомов острого ИМ, реперфузионная терапия с использованием ПКВ может быть целесообразной. В то же время при полной окклюзии коронарной артерии и стабильном состоянии пациента без признаков ишемии проведение ПКВ после 24 ч от начала симптомов заболевания не рекомендовано (независимо от того, проводили фибринолиз или нет).
Докладчик обратила внимание, что все пациенты с ОКС без элевации сегмента ST должны быть обследованы на наличие СД. Необходимо удерживать уровень гликемии в пределах >5, но <10–11 ммоль/л, проводить тщательное наблюдение за функцией почек; рекомендована ранняя инвазивная стратегия с применением элютинг-стентов. У пациентов с СД и поражением ствола левой коронарной артерии и/или многососудистым поражением преимущество отдают аортокоронарному шунтированию.
В ходе конференции также уделено внимание методам коррекции климактерических нарушений, желудочковой аритмии, хронической сердечной недостаточности, расстройств сна и др.
Большое внимание участников конференции вызвало секционное заседание «Нарушение метаболизма и органы пищеварения», на котором рассмотрены вопросы диагностики и терапии хронического гепатита, заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронического панкреатита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, цирроза печени, желудочно-кишечных кровотечений, заболеваний тонкого кишечника. Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
