Новые возможности терапии сахарного диабета и сопутствующих заболеваний: междисциплинарные аспекты

Открывая работу конференции, профессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, представила доклад о применении гепатоболиков — препаратов, оказывающих влияние преимущественно на метаболизм клеток печени — в комплексной терапии пациентов с са­харным диабетом (СД) 2-го типа и заболеваниями печени. Она напомнила, что печеночный фактор оказывает существенное влияние на течение СД, достижение метаболического контроля, состояние углеводного обмена, показатели краткосрочной и долгосрочной компенсации, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c); у пациентов с недостаточной функцией печени чаще отмечают гипергликемию, гиперазотемию.

Л. Журавлева отметила, что диагностика и лечение заболеваний печени является трудной задачей; даже с помощью пункционной биопсии печени не всегда удается установить точный диагноз (в большинстве случаев отмечают смешанную патологию). Критерием эффективности терапии у этих пациентов является степень выраженности клинической симптоматики, концентрация аммиака в крови натощак, толерантность к белку и восстановление когнитивных функций. Именно поэтому применяемые гепатоболики должны воздействовать на многие синдромы, возникающие при расстройстве функции печени.

Оптимальный гепатопротектор должен оказывать полную абсорбцию, обладать эффектом первого прохождения через печень, выраженной способностью связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений, возможностью уменьшать чрезмерно выраженное воспаление, подавлять фиброгенез, стимулировать регенерацию печени, естественный метаболизм, не быть токсичным и не вступать в антагонистические взаимодействия с препаратами базисной терапии.

Профессор Марина Власенко, заведующая кафедрой эндокринологии с курсом последипломного образования Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, коснулась проблемных вопросов инсулинотерапии и возможностей их решения, подчеркнув, что инсулинотерапию при СД 2-го типа необходимо назначать при наличии раннего прогрессирующего дефицита инсулина, поскольку ни один из пер­оральных антигипергликемических препаратов (ПАП) не препятствует снижению функциональной активности β-клеток поджелудочной железы (ПЖ). Плохой гликемический контроль является основной причиной развития осложнений СД, в свою очередь, инсулин позволяет достичь целевых показателей гликемии, а раннее начало инсулинотерапии физиологически оправдано (сохраняется метаболическая память). Докладчик напомнила, что только жесткий метаболический контроль на ранних этапах заболевания позволяет достичь длительного улучшения прогноза при СД.

Необходимыми условиями успешной и безопасной инсулинотерапии являются:

• своевременная смена режима и интенсификация инсулинотерапии;
• выбор оптимальной схемы терапии, максимально соответствующей образу жизни и потребностям пациента;
• своевременная адаптация дозы;
• адекватный проводимому режиму инсулинотерапии самоконтроль гликемии (на базальном инсулине — не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю; на готовых смесях инсулина — не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю; на интенсифицированной инсулинотерапии — ежедневно не менее 4 раз в сутки).

М. Власенко отметила, что выбор режима инсулинотерапии необходимо осуществлять «под пациента», учитывая его характеристики (показатели гликемии, психосоциальные факторы, предпочтения, желание/возможность соблюдать режим, возраст, сопутствующие заболевания) и характеристики режима инсулинотерапии (возможность имитации эндогенной секреции инсулина, сложность режима, стоимость, возможные побочные эффекты терапии).

Пациенту с уровнем HbA1c >7,5–8,5%, гликемии натощак >7,5 ммоль/л и гликемии после еды в течение дня ≤9 ммоль/л целесообразно назначение ПАП с добавлением базального аналога инсулина в 1 инъек­ции перед ужином или сном. Однако при уровне HbA1c >8,5%, гликемии натощак >7,5 ммоль/л и гликемии после еды в течение дня >9 ммоль/л в дополнение к ПАП необходимо назначение 2-фазного аналога инсулина в 1–2 инъекциях в сутки.

Интенсификация инсулинотерапии необходима в случае, когда уровень HbA1c (гликемический профиль) выше целевых значений на осуществляемом режиме инсулинотерапии, дальнейшая титрация дозы в одной инъекции ограничена (высокая доза в одной инъекции), режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

Возможны следующие варианты старта инсулинотерапии:

• инъекция базального инсулина или 2-фазного аналога перед сном + ПАП;
• 2-фазные аналоговые смеси в режиме 2 или 3 инъекций;
• болюсные инъекции инсулина перед каждым приемом пищи;
• интенсивная инсулинотерапия.

В своем выступ­лении профессор Юрий Степанов, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», остановился на гастроэнтерологических проблемах у больных СД 2-го типа, акцентировав внимание на важности дифференциальной диагностики. Так, диабетическая полинейропатия (ДПН) приводит к нарушению перистальтики пищевода, замедлению пищеводного транзита и расслаблению нижнего пищеводного сфинктера; клинически проявляется изжогой или дисфагией, возможен кандидозный эзофагит. В этом случае препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы, прокинетики, противогрибковые препараты.

У больных СД более высока вероятность развития рефлюкс-эзофагита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Докладчик напомнил, что такие симптомы, как быстрое насыщение, тяжесть в желудке, переполнение, тошнота, рвота, могут также свидетельствовать о наличии СД. У 30–50% больных СД отмечают замедление моторики желудка — диабетический гастропарез. Пептическая язва при СД часто протекает бессимптомно, долго рубцуется и чревата осложнениями. В патогенезе такой язвы большее значение имеют кетоацидоз, уремия, нарушение микроциркуляции, нежели изменения кислотопродуцирующего статуса. Таким пациентам назначают гастроцитопротекторы, прокинетики.

Сегодня доказана взаимосвязь микробиоты кишечника и заболеваний печени, поэтому нельзя лечить пациентов со стеатозом, метаболическим синдромом без коррекции нарушений кишечной микрофлоры пробиотиками.

При СД возможно вторичное развитие хронического панкреатита вследствие имеющейся инсулинопении, который, в свою очередь, может вызвать развитие панкреатогенного СД.

Ю. Степанов отметил, что, рассматривая гастроэнтерологические проявления какой-либо патологии, необходимо установить: связаны ли они напрямую с заболеванием или являются следствием проводимого лечения.

О современных возможностях лечения при ДПН шла речь в выступлении профессора Нонны Кравчун, заместителя директора по научной работе ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины».

ДПН — наиболее частое из клинически значимых осложнений СД, одна из основных причин повышенной заболеваемости и смертности при данной патологии. Среди наиболее грозных ее осложнений — поражения нервов нижних конечностей, атрофия нервов и мышц с формированием диабетической стопы (30–90% всех больных СД). Частота ДПН у больных СД 1-го типа составляет 13–54%, СД 2-го типа — 17–45%, при всех типах СД — 5–100%. Такие большие расхождения, по мнению докладчика, связаны с трудностью диагностики и зависят от используемых методов исследования.

Симптоматика ДПН может быть:

• активной (положительной) — жжение, кинжальная боль, прострел, покалывание, пощипывание, выраженный болевой синдром, гипералгезия;
• пассивной (отрицательной) — онемение, одеревенелость, неустойчивость при ходьбе.

Несмотря на менее выраженные клинические проявления, именно отрицательная симптоматика связана с неврологическим дефицитом, чаще приводит к развитию диабетической стопы и потому требует активного выявления с целью своевременного начала терапии.

Профессор Виктория Полторак, заведующая отделом экспериментальной эндокринологии ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», в своем докладе коснулась патогенетических аспектов взаимосвязи СД и головного мозга, отметив, что уровень HbA1c прямо коррелирует с выраженностью когнитивной дисфункции. При успешном контроле гликемии (преимущественно раннем) выраженность когнитивных нарушений может уменьшиться. В то же время развитие когнитивной дисфункции может быть индикатором неадекватной терапии СД, и, в свою очередь, способствовать низкой приверженности лечению. Показано, что инсулинорезистентность является независимым фактором, обусловливающим нарушение когнитивной функции, а метаболический синдром и СД 2-го типа — индукторами оксидативного стресса.

В. Полторак акцентировала внимание на важности ранней терапии при ДПН антиоксидантными препаратами, что способствует не только уменьшению выраженности болевого синдрома, но и снижению инсулинорезистентности, частоты транзиторных ишемических атак, инсульта, сохранению когнитивной функции.

Продолжил работу конференции Олег Швец, доцент кафедры внутренней медицины Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, директор Украинского научно-­исследовательского института питания, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения по специальности «Диетология». Он обратил внимание, что внешнесекреторная недостаточность ПЖ (ВН ПЖ) является частым сопутствующим клиническим проявлением при СД со значительным потенциальным влиянием питания пациента и высоким риском фатальных осложнений. Раннее выявление этого состояния предопределяет благоприятный прогноз при условии применения адекватной заместительной ферментной терапии.

Для диагностики ВН ПЖ применяют прямые (количественное определение стимулированной секреции ферментов и бикарбонатов), непрямые (секретинстимулированная магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ¹³С-триглице­ридный дыхательный тест), фекальные (количественное определение фекального жира, фекальной панкреатической эластазы-1) тесты.

О. Швец отметил, что при лечении пациентов с хроническим панкреатитом и ВН ПЖ следует учитывать размер и характер употребляемых блюд, остаточную функцию ПЖ, которая может продолжать снижаться. Цели терапии — улучшение питания больного, устранение стеатореи и уменьшение выраженности симптомов мальдигестии (вздутия и диареи). Лечение ВН ПЖ при СД практически не отличается от такового при других причинах экзокринной недостаточности ПЖ, и включает применение ферментных препаратов. Пациенты обязательно должны быть обучены правилам приема ферментов: препараты следует принимать с первым кусочком пищи; если пациент ест медленно — первую половину дозы следует принять в начале, вторую — в середине приема пищи.

Говоря об особенностях ведения пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа, Любовь Полозова, ведущий научный сотрудник отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний ГУ «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского НАМН Украины», отметила, что это заболевание тесно связано с возрастом. У лиц пожилого возраста отмечают длительное бессимптомное течение СД, наличие множества коморбидных состояний (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), дислипидемия, патология опорно-двигательного аппарата), имеет место сопутствующая фармакотерапия, что снижает комплаенс.

50% больных на момент диагностики СД уже имеют микро- или макрососудистые осложнения, 40% — протеинурию, 30% — ИБС, периферическую ангиопатию нижних конечностей, 15% — ретинопатию, нейропатию (в том числе нарушение распознавания гипогликемии). Кроме того, возникают трудности, связанные с лабораторной диагностикой, в частности у 60% пациентов пожилого возраста отсутствует гипергликемия натощак, у 80% — преобладает изолированная постпрандиальная гипергликемия, отмечается повышение почечного порога для глюкозурии.

Л. Полозова обратила внимание на индивидуальный подход к лечению СД. Так, людям пожилого возраста при наличии интеркуррентных заболеваний, специфических осложнений СД интенсивная антигипергликемическая терапия противопоказана, поскольку она может спровоцировать гипергликемическое состояние, в том числе укоротить жизнь пациенту.

Золотым стандартом 1-й линии терапии, наряду с модификацией образа жизни, является применение метформина. При недостаточной компенсации уровня HbA1c рекомендованы препараты другой группы, в частности производные сульфонилмочевины III генерации. Целесообразно также добавление фитотерапии.

Елена Колесникова, заместитель директора по научной работе ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», представила доклад, посвященный гипергликемии как фактору риска сердечно-сосудистых заболеваний. Она напомнила, что смертность пациентов с СД обусловлена преимущественно сердечно-сосудистыми заболеваниями; наличие хронической сердечной недостаточности и ИБС ассоциировано с риском общей смерти у лиц с СД; любые нарушения углеводного обмена, в том числе СД, являются фактором кардиоваскулярного риска.

Показано, что модификация образа жизни (наряду с рациональным питанием, физической активностью и прекращением курения) вносит существенный вклад в увеличение продолжительности жизни больных СД.

Для оценки факторов риска целесо­образно использование скрининговых программ и шкал риска (SCORE, Фремингемская шкала риска и др.). В рутинной клинической практике для определения адекватной терапевтической стратегии пациентам с СД необходимо проводить оценку риска на основании исследования биомаркеров и методов визуализации. Так, альбуминурия является фактором риска будущих сердечно-сосудистых событий, хронической сердечной недостаточности и общей смертности, повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида — предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности независимо от альбуминурии и других классических факторов риска, наличие кальция в коронарных артериях — маркером прогноза немой ишемии миокарда и краткосрочных исходов. По мнению докладчика, ряд простых методов визуализации, таких как определение лодыжечно-плечевого индекса, толщины комплекса интимы — медиа сонных артерий, жесткости стенок артерий, кардиальной автономной нейропатии, выявление бляшек в сонных артериях позволяют в клинической практике оценить ближайший прогноз пациента и риски, которые будут его сопровождать при увеличении длительности СД.

Докладчик напомнила, что у >60% больных СД присутствует безболевая ишемия миокарда, поэтому всем пациентам высокого риска рекомендован скрининг на наличие данной патологии. Кроме того, в зависимости от наличия дополнительных факторов риска и поражения органов-мишеней больных СД необходимо отнести в группу очень высокого и высокого риска, что и будет определять дальнейшую терапевтическую стратегию.

Е. Колесникова подчеркнула, что без модификации образа жизни больного СД нельзя повлиять на конечные кардиоваскулярные точки, какой бы успешной ни была терапевтическая стратегия. Профилактика и лечение СД включают модификацию образа жизни, соблюдение диетических рекомендаций, физическую активность, должное внимание должно быть уделено отказу от курения, применению антигипергликемических препаратов. При АГ у таких больных предпочтение отдают блокаторам ренин-ангиотензиновой системы (применение двух препаратов этого класса нежелательно). Статины остаются универсальным и независимым средством в лечении пациентов с СД, направленным на снижение риска нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов высокого риска. Больным СД высокого риска статины показаны независимо от исходного уровня холестерина. У лиц с низким кардиоваскулярным риском ацетилсалициловую кислоту с целью первичной профилактики назначать не рекомендовано. Этот препарат в низких дозах рекомендуют при острых ишемических синдромах с целью вторичной профилактики.

Наталия Лопина, врач-кардиолог кардиологического отделения КУЗ «Областная клиническая больница — центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», аспирант кафедры внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского университета, рассказала об интервенционной стратегии у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) и СД. Как правило, у больных СД присутствует бессимптомная ишемия и атипичные формы ИМ, у них существенно задерживается начало реперфузии, что увеличивает зону некроза миокарда и осложняет течение заболевания. У больных СД часто отмечают коморбидную патологию (сопутствующую АГ, почечную недостаточность), затрудняющую проведение антикоагулянтной терапии и повышающую риск возникновения кровотечения.

Н. Лопина отметила, что больные СД представляют сложную группу пациентов, поскольку нуждаются в проведении повторных реваскуляризаций, балонной ангиопластики (результаты реваскуляризации у них значительно хуже, чем у пациентов без СД). Реперфузионная терапия показана всем таким пациентам с продолжительностью симптомов <12 ч, персистирующей элевацией сегмента ST или впервые возникшей острой блокадой левой ножки пучка Гиса. Первичное коронарное вмешательство желательно проводить до 12 ч с момента возникновения болевого синдрома. У пациентов со стабильным состоянием, поступивших в лечебное учреждение через 12–24 ч после возникновения симптомов, реперфузионная терапия с использованием первичного коронарного вмешательства может быть целесообразной. В то же время у лиц с полной окклюзией коронарной артерии в стабильном состоянии и без признаков ишемии проведение первичного коронарного вмешательства после 24 ч от начала симптомов не рекомендовано (независимо от того, проводили фибронолиз или нет).

СД повышает риск повторного ИМ и относит пациента с непроникающим ИМ к группе очень высокого риска. Применение ранней инвазивной стратегии в рутинной клинической практике повышает выживаемость и прогноз больных СД.

Проводимое мероприятие вызвало большой интерес терапевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, семейных врачей, ведь в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики СД и сопутствующих заболеваний является чрезвычайно актуальной и требует мультидисциплинарного подхода для ее решения. Участники конференции выразили уверенность, что только общими усилиями, уделяя особое внимание первичной профилактике, можно достичь конкретных результатов в борьбе с эпидемией СД.

Марина Колесник,
фото автора