Вступ
Оцінка неврологічного статусу і відновлення притомності вже на операційному столі — суттєві складові швидкого відновлення пацієнта після завершення нейрохірургічної операції. Крім того, важливим компонентом успішного перебігу післяопераційного періоду є адекватне знеболення, моніторинг гормонального та електролітного стану і життєво важливих функцій організму.
Об’єкт і методи дослідження
У Центрі нейрохірургії і відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (неврологічному) Клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами (Київ) у період 2008–2013 рр. нами обстежено та проведено анестезіологічне забезпечення оперативних втручань і періопераційну інтенсивну терапію у 112 пацієнтів із аденомою гіпофіза.
Після оперативного видалення аденоми гіпофіза з метою оцінки можливості екстубації трахеї та переведення пацієнтів у післяопераційне відділення користувалися клінічними ознаками, згідно зі шкалою Aldret та критеріями BIS-моніторингу (таблиця).
із застосуванням різних варіантів наркозу
| Критерії екстубації трахеї | Тривалість часу з моменту завершення зашивання рани, хв | |||
|---|---|---|---|---|
| Варіанти наркозу | ||||
| Довенний з міоплегією та штучною вентиляцією легень | Інгаляційний севорановий | Довенний з міоплегією та штучною вентиляцією легень | Інгаляційний севорановий | |
| Згідно шкали Aldrete (8 балів) | 5,2±0,5 | 7,6±0,7 | 12,4±1,2 | 9,1±1,0 |
| Згідно BIS-моніторингу (80%) | 3,6 ±0,8 | 5,7±0,9 | 8,5±1,4 | 8,4±1,6 |
Результати
та їх обговорення
Згідно з нашими дослідженнями, найоптимальнішим критерієм екстубації трахеї у пацієнтів, яким проводили видалення аденоми гіпофіза, є показник ≥8 за шкалою Aldrete, якому відповідає показник відновлення свідомості за BIS-моніторингом ≥85%. Проведення екстубації трахеї можливе при максимальній оцінці за шкалою Aldrete: колір та вологість шкіри — 2, ефективність гемодинаміки — 2, адекватність зовнішнього дихання — 2, рухова активність — ≥1 та свідомість — ≥1 бала. При цьому зазвичай можливий контакт із пацієнтом, виконання ним необхідних тестів на відсутність залишкової релаксації. Після проведення екстубації при рівні активності 85–87% за BIS-моніторингом у пацієнта збережена амнезія на минулі події, відсутні жодні неприємні спогади, що сприятливо впливає на якість перебігу післяопераційного періоду. Така відносно рання екстубація дозволяє уникнути підвищення внутрішньочерепного тиску та є елементом профілактики післяопераційної кровотечі (Пасічник Г.П., Гнатів Ю.В., 2011).
Післяопераційна інтенсивна терапія та догляд за пацієнтами базуються на таких ключових моментах:
- профілактика больового синдрому;
- контроль дихання та гемодинаміки;
- моніторинг електролітного складу крові;
- профілактика ендокринних розладів;
- профілактика хірургічних ускладнень (лікворея, післяопераційна кровотеча);
- профілактика бактеріальних ускладнень.
Хірургічні втручання з приводу аденоми гіпофіза зазвичай не викликають сильних больових відчуттів (особливо при транссфеноїдальному доступі). Проте застосування носових пакетів для гемостазу може спричинити значний дискомфорт, пов’язаний із порушенням носового дихання, сльозотечею (як наслідком стискання та подразнення носослізного каналу), сухістю в ротовій порожнині.
Для профілактики болю пацієнтам достатньо застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (кеторолак) та агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (буторфанол) в середньотерапевтичних дозах. Наркотичні анальгетики застосовують вкрай рідко, переважно у пацієнтів із макроаденомами, для видалення яких застосовували транскраніальний доступ (Пасічник Г.П., 2012).
Через 6 год після прокидання у відділенні інтенсивної терапії рівень відчуття болю за Візуальною аналоговою шкалою становив 2,5±0,5 на фоні адекватної анальгезії.
За даними B.C. Flynn, E.C. Nemergut (2006), частота післяопераційної нудоти та блювання у пацієнтів, прооперованих з приводу аденоми гіпофіза, становить близько 7,5%. За нашими даними, це ускладнення виявлене у 11 (9,8%) пацієнтів, переважно — у 10 (91%) випадках — прооперованих із застосуванням транскраніального доступу. Це, ймовірно, пов’язано з більшим механічним впливом на мозкову
речовину та більш грубим порушенням ліквородинаміки.
Усі пацієнти, прооперовані з приводу аденоми гіпофіза, входять до групи підвищеного ризику обструкції дихальних шляхів. Особливо це стосується хворих з акромегалією, в яких дуже часто відзначають синдром нічного апное. Затікання крові та слизу в ротоглотку (особливо при транссфеноїдальному доступі) і наявність носових пакетів може спричиняти порушення прохідності дихальних шляхів, тому їх ретельна санація та моніторинг сатурації мають бути невід’ємною складовою інтенсивної терапії.
У післяопераційний період електролітні зміни найчастіше проявляються гіпонатріємією та гіпокаліємією (Sane T. et al., 1994). Корекцію рівня натрію в плазмі крові у пацієнтів із вираженою гіпонатріємією (<120 ммоль/л) слід проводити 1,8% або 3% розчином хлориду натрію зі швидкістю 1–2 мг · екв/л/год у перші 3 год, далі — 0,5 мг · екв/л/год (в цілому не вище 12 мг · екв/л/добу для уникнення синдрому демієлінізації моста). Швидкість корекції рівня натрію у крові пацієнтів із безсимптомною гіпонатріємією становить загалом 10 мг · екв/л/добу.
Синдром неадекватного синтезу антидіуретичного гормону (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion — SIADH), за різними даними, відзначають у 9–25% пацієнтів. Зазвичай він проявляється через 1 тиж після оперативного втручання, характеризується гіпонатріємією (<135 ммоль/л), низькою осмолярністю плазми крові (<280 мОсм/л), концентрованою сечею, нормальним або підвищеним об’ємом циркулюючої крові. Першою допомогою таким хворим має бути обмеження споживання рідини до 800–1000 мл/добу з подальшою корекцією електролітних розладів.
Синдром церебрального сольового виснаження (Сerebral salt-wasting syndrome — CSWS) є достатньо рідкісним ускладненням. На відміну від SIADH, він характеризується втратою, окрім натрію, позаклітинної рідини, зменшенням об’єму циркулюючої крові та центрального венозного тиску, компенсаторною тахікардією, а у тяжких випадках — підвищенням рівня сечовини. На відміну від SIADH, пацієнти з CSWS, навпаки, потребують активного поповнення втрачених рідини та натрію.
При пошкодженні або видаленні під час оперативного втручання 80% нейронів, які виробляють вазопресин, у пацієнтів розвивається нецукровий діабет (зазвичай у перші 24 год після операції). Близько 25% прооперованих мають минущий нецукровий діабет тривалістю від кількох днів до 1 тиж. Перманентний перебіг нецукрового діабету відзначають лише у 0,5% хворих. Симптомами, які потребують уваги, є поліурія (>2 мл/кг/год), гіпернатріємія (>145 ммоль/л) та гіпотонічна сеча (питома вага <1,005). Лікування цих пацієнтів полягає в довенній та пероральній регідратації та застосуванні десмопресину в дозі 0,1 мкг під контролем електролітного складу крові, оскільки він здатний викликати значну гіпонатріємію.
Профілактика інфекційних ускладнень полягає у застосуванні антибактеріальних засобів, здатних проникати через гематоенцефалічний бар’єр (цефтріаксон). Зазвичай курс триває 3–5 днів; первинне введення препарату проводять інтраопераційно (Пасічник Г.П., Гнатів Ю.В., 2011).
На ймовірність післяопераційної кровотечі найбільше впливає якість і ретельність хірургічного гемостазу. Боротьба з больовим синдромом, артеріальною гіпертензією та підвищенням внутрішньочерепного тиску також вкрай важливі.
Післяопераційна лікворея — часте ускладнення і, за даними T. Chowdhury та співавторів (2014), становить до 40% ранніх післяопераційних ускладнень. Найчастіше лікворея виникає у пацієнтів із макроаденомами та синдромом Іценка — Кушинга, що, можливо, пов’язано з дією кортизолу, який потоншує структури субарахноїдального простору та робить їх чутливими до механічних пошкоджень.
У проведеному нами досліженні ліквореї — раннього післяопераційного ускладнення — не відзначали. У тих випадках, коли ризик ліквореї був високим, для герметизації застосовували алотранспантант абдомінального жиру.
Гідроцефалія після оперативних втручань з приводу аденоми гіпофіза виникає внаслідок обструкції ІІІ шлуночка кров’ю або гноєм (як пізнє ускладнення). Це ускладнення нами виявлене у 3 (2,7%) хворих. Усім їм проведено лікворошунтувальні операції.
Висновки
Післяопераційний етап — важлива складова лікування пацієнтів з аденомою гіпофіза. Ускладнення, що розвиваються в післяопераційний період, можуть бути загрозливими для життя і потребують негайної реакції з боку лікарів інтенсивної терапії та нейрохірургів. Саме спільна робота анестезіолога та нейрохірурга дозволяє забезпечити хороший результат оперативного втручання та плавний перебіг післяопераційного періоду.
Список використаної літератури
- Пасічник Г.П. (2012) Особливості передопераційної підготовки та премедикації у хворих на акромегалію та гігантизм: наш досвід. Галицькі анестезіологічні читання II «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії»: Матер. конфер., Тернопіль, с. 103–105.
- Пасічник Г.П., Гнатів Ю.В. (2011) Наш досвід анестезіологічного забезпечення при транссфеноїдальному видаленні пухлин гіпофіза. Галицькі анестезіологічні читання «Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії»: Матер. конфер., Тернопіль, с. 97–100.
- Chowdhury T., Prabhakar H., Bithal P.K. et al. (2014) Immediate postoperative complications in transsphenoidal pituitary surgery: a prospective study. Saudi. J. Anaesth., 8(3): 335–341.
- Flynn B.C., Nemergut E.C. (2006) Postoperative nausea and vomiting and pain after transsphenoidal surgery: a review of 877 patients. Anesth. Analg., 103(1): 162–167.
- Sane T., Rantakari K., Poranen A. et al. (1994) Hyponatremia after transsphenoidal surgery for pituitary tumors. J. Clin. Endocrinol. Metab., 79(5): 1395–1398.
Резюме. В работе показаны особенности послеоперационного периода и послеоперационной интенсивной терапии пациентов, прооперированных по поводу аденомы гипофиза с применением различных вариантов наркоза под контролем BIS-мониторинга. Результаты исследования свидетельствуют, что использование шкалы Aldrete и критериев BIS-мониторинга позволяют безопасно проводить экстубацию трахеи в послеоперационный период. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов обеспечивают адекватный уровень послеоперационного обезболивания. Мониторинг электролитного состава плазмы крови позволяет предупреждать тяжелые электролитные и гемодинамические нарушения.
Ключевые слова: аденома гипофиза, послеоперационный период, интенсивная терапия, экстубация трахеи, электролитные нарушения.
Summary. Features of postoperative period and postoperative intensive care in patients operated for pituitary adenoma using different methods of anesthesia under the supervision of BIS-monitoring has been shown in the article. The results of the study showed that the use of Aldrete scale and BIS-monitoring criteria allow to carry out tracheal extubation safely in postoperative period. The use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and agonist-antagonist opioid receptors provides an adequate level of postoperative analgesia. Monitoring of serum electrolyte allows to prevent severe electrolyte disturbances and violations of hemodynamics.
Key words: pituitary adenoma, postoperative period, intensive care, tracheal extubation, electrolyte disorders.
Адреса для листування:
Пасічник Геннадій Петрович
03680, Київ, вул. Академіка Заболотного, 21
КЛ «Феофанія» ДУС,
відділення анестезіології та інтенсивної терапії (неврологічне)
Е-mail: [email protected]
