Дифференцированный подход к терапии детей с заболеваниями органов дыхания

Введение

Одной из важных проблем современной педиатрии является индивидуализация программ диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Иммунологическая, функциональная и анатомическая незрелость детского организма и широкий диапазон возможных возбудителей способствуют сохранению довольно высокой частоты заболеваний органов дыхания, диагностируемых приблизительно у 20; 40 и 10 на 1000 детей в возрасте <1 года, дошкольного и подросткового возраста соответственно.

Характер клинической картины заболеваний органов дыхания у детей во многом обусловлен патогенными свойствами возбудителя. Однако известно, что чем меньше возраст ребенка, тем меньше специфических признаков имеет заболевание. Несмотря на многообразие этиологических факторов бронхолегочных заболеваний, у детей выявляют схожий клинический симптомокомплекс: кашель, насморк, лихорадку, боль в горле. Инфекционные агенты тропны к определенным отделам респираторного тракта, поэтому поражение дыхательных путей возникает на разных уровнях (ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, пневмония).

Одним из самых характерных симптомов поражения органов дыхания является кашель — защитная реакция организма, способствующая восстановлению проходимости дыхательных путей. При несвое­временном лечении он приобретает патологический характер. Это объясняется нарушением механизма мукоцилиарного транспорта за счет избыточного образования и/или повышения вязкости бронхиального секрета (Селюк М.Н. и соавт., 2013).

Известно, что одним из основных факторов развития кашля является продукция провоспалительных медиаторов, которые стимулируют ирритантные рецепторы. Среди ключевых медиаторов, поддерживающих воспаление, наибольшее патогенетическое значение имеют гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины, в том числе фактор некроза опухоли-α — один из наиболее мощных провоспалительных цитокинов. Под действием всех провоспалительных факторов развивается отек, гиперсекреция слизи, нарушение мукоцилиарного клиренса, возрастает активность α₁-адренорецепторов, Н₁-гистаминовых рецепторов, что приводит к развитию бронхиальной обструкции и бронхоспазма (Зайцева О.В., 2003; Спичак Т.В., 2012).

Изначально воспаление играет защитную роль и направлено на ограничение патологического процесса и элиминацию возбудителя. Однако высвобождение провоспалительных медиаторов привлекает в очаг воспаления новые иммунокомпетентные клетки, при разрушении которых вновь высвобождаются медиаторы воспаления и происходит каскадное нарастание воспалительной реакции.

Важную роль в развитии и поддержании хронического воспаления в бронхолегочной системе играют именно простагландины и лейкотриены (эйкозаноиды), способствующие нарушению клеточной регуляции, повышению секреции слизи в бронхах, сокращению гладких мышц бронхов.

Купирование кашля является важной составляющей комплексного лечения заболеваний органов дыхания. Для проведения рациональной терапии необходимо установить причины кашля и определить способ их устранения. Сложность и многогранность факторов, способствующих развитию воспаления и обструктивного синдрома, диктуют необходимость комп­лексной терапевтической тактики, направленной на этиопатогенетические механизмы.

Основные направления в лечении кашля при бронхолегочной патологии включают мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и при необходимости — бронхо-спазмолитической терапии. У детей при наличии навязчивого сухого кашля в первые дни болезни целесообразно применение препаратов, влияющих одновременно на несколько компонентов патологического процесса. Поэтому возникает необходимость применения лекарственных средств, обладающих противовоспалительными и антибронхоконстрикторными свойствами (Середа Е.В. и соавт., 2010).

Этим требованиям максимально соответствует препарат Инспирон (фенспирида гидрохлорид), действующий исключительно на слизистую оболочку дыхательных путей. По фармакодинамике Инспирон отличается как от стероидных, так и от нестероидных противовоспалительных препаратов и не имеет побочных эффектов, присущих этим группам лекарственных средств (Сорока Н.Д. и соавт., 2010; Спичак Т.В., 2012). Инспирон обладает противовоспалительными и антибронхоконстрикторными свойствами, обес­печивая трансформацию сухого кашля во влажный и быстрое его прекращение. Препарат оказывает противовоспалительный эффект, способствуя торможению распада арахидоновой кислоты и, как следствие, снижению синтеза всех медиаторов воспаления: лейкотриенов, простагландинов и цитокинов. Тем самым препарат подавляет секреторную активность слизистых желез бронхиального дерева, способствует снижению выработки слизи, продукции мокроты, гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции. Инспирон способствует улучшению мукоцилиарного клиренса и уменьшению выраженности кашля (Melloni B., 2002; Геппе Н.А., 2005; Гляделова Н.П., Унич Н.К., 2009; Крамарев С.А., 2010). Препарат также блокирует Н₁– гистаминовые и α₁-адренорецепторы, оказывает антигистаминное, спазмолитическое действие на гладкие мышцы бронхов, препятствует развитию отека, уменьшает количество и вязкость бронхиального секрета, а также экссудацию и отек слизистой оболочки всего респираторного тракта (Olivery F., Del Donno M., 1987; Лебеденко А.А., Мальцев С.В., 2011).

Вышеперечисленные свойства препарата Инспирон обосновывают показания к включению его в комплексную терапию при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания (Самсыгина Г.А. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2011; Спичак Т.В., 2012).

Цель исследования — оценка эффективности и переносимости препарата Инспирон у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей.

Объект и методы исследования

Изучение клинической эффективности препарата Инспирон проведено в отделении пульмонологии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии Министерства здравоохранения республики Узбекистан (Ташкент) в 2013–2014 гг.

В исследование были включены 155 детей в возрасте 2–14 лет с острой пневмонией, ассоциированной с TORCH-инфекцией, затяжной пневмонией, ассоциированной с герпесвирусной инфекцией, бронхиальной астмой, острым обструктивным или рецидивирующим бронхитом, сопровождающимися кашлем с затрудненным отхождением мокроты и обструктивным синдромом. Одним из критериев включения являлось отсутствие состояний, требовавших проведения интенсивной терапии.

Участников исследования распределили на две сопоставимые по возрасту, полу и структуре диагностированных нозологических форм группы: основную — 98 детей, получавших Инспирон, и конт­рольную — 57 детей, получавших другие муколитические препараты. В дальнейшем 2 ребенка из основной группы и 1 ребенок из контрольной исключены из исследования в связи с ухудшением общего состояния и осложненным течением основного заболевания (пневмония), что потребовало проведения интенсивной терапии.

Всем детям в течение 7–10 дней применяли препарат Инспирон в форме сиропа в соответствии с официальными рекомендациями:

• при массе тела <10 кг — 10–20 мл/сут (2–4 чайные ложки);
• при массе тела 10–45 кг — 30–90 мл/сут (2–6 столовых ложек).

Отметим, что, учитывая многогранность действия и высокую безопасность препарата, его можно применять при кашле у детей с 2-летнего возраста. Важно, что сироп Инспирон не содержит краситель Е110, так называемый «солнечный закат», поэтому не вызывает аллергических реакций и не провоцирует развитие бронхоспазма, что делает его применение у детей более безопасным.

В период лечения дети не получали других муколитиков и отхаркивающих препаратов. Контрольную группу составили дети аналогичного возраста, которым назначали необходимую, с точки зрения врача, терапию в зависимости от состояния (муколитики, антибиотики, жаропонижающие средства).

Клиническую эффективность препарата Инспирон оценивали по динамике изменений характера и интенсивности кашля (скорость регресса частоты кашля и его выраженности, темпы трансформации непродуктивного кашля в продуктивный, динамика изменений характера отхождения мокроты), а также скорости купирования обструктивного синдрома. Клинический мониторинг проводили на протяжении всего периода заболевания, а оценку анализируемых параметров (частота, характер, интенсивность) — по 4-балльной системе. При этом более выраженные проявления соответствовали более высокому баллу: 0 — отсутствие проявлений, 1 — слабо выраженные, 2 — умеренно выраженные, 3 — значительно выраженные. Переносимость препарата оценивали по частоте возникновения побочных и нежелательных эффектов. После завершения исследования проведена статистическая обработка полученных результатов.

Результаты и их обсуждение

У 85,2% обследованных отмечали наличие бронхиальной обструкции с нетяжелой экспираторной одышкой (суммарный балл — 1,4), у 67,8% — дистанционные хрипы, у 89,7% — удлиненный выдох и сухие хрипы на выдохе. Подчеркнем, что на момент включения в исследование у 95% детей отмечали непродуктивный интенсивный кашель, а у 5% пациентов, несмотря на влажный кашель, отхождение мокроты было затруднено. Средняя оценка интенсивности кашля вначале исследования соответствовала 2,2 балла. У большинства детей кашель был частым (средний балл — 2,0), имел приступо­образный характер (2,3 балла), а у 45,2% детей являлся причиной нарушения сна и аппетита.

Применение препарата Инспирон у обследуемых детей сопровождалось быстрым регрессом патологических проявлений (таблица). Отмечено, что в основной группе пациентов синдром бронхиальной обструкции уже к 3-м суткам терапии имел минимальную выраженность (позитивная динамика выявлена в 90,5% случаев), которая к этому периоду уменьшилась практически в 1,9 раза по сравнению с контрольной группой (1,1 раза; р<0,05) (рис. 1).

Рис. 1

Позитивная динамика обструктивного синдрома под влиянием терапии

Через 48 ч после начала лечения дистанционные хрипы выявляли у 9 и 15%, удлиненный выдох — у 19 и 23,4% пациентов основной и контрольной группы соответственно.

Отметим отсутствие прогрессирования бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, в связи с чем необходимости в применении других лекарственных средств не возникло.

У 68,5% детей основной группы уже к 3-м суткам приема исследуемого препарата отмечали снижение частоты кашля на 20,3% и уменьшение его интенсивности на 16,8% исходного уровня, что сопровождалось улучшением общего состояния, нормализацией сна и тенденцией к улучшению аппетита (рис. 2а, б).

Рис. 2

а

b

Влияние применения препарата Инспирон на выраженность кашля

Существенный регресс выраженности кашля подтвержден позитивной динамикой и суммарной оценкой баллов (см. таб­лицу). К 3-м суткам лечения практически у каждого 3-го ребенка терапия препаратом Инспирон сопровождалась купированием приступов кашля, а в 71% случаев отмечена трансформация кашля в продуктивную форму. Появление влажной, хорошо отделяемой мокроты, способствовало более легкой санации трахеобронхиального дерева (см. рис. 2б).

К 5-м суткам лечения обструктивный синдром купирован практически у всех детей (97,9%) основной группы, а в тех единичных случаях, когда его проявления еще имели место, их выраженность была минимальной (см. рис. 1). При анализе симптомов кашля установлено, что 5-дневная терапия препаратом Инспирон в большинстве случаев сопровождалась существенным регрессом их выраженности. Так, интенсивность кашля в этот период не превышала 1,2 балла, что соответствовало снижению его выраженности на 45% по сравнению с исходными данными, и характеризовалась минимальными проявлениями. Установлено, что к 7-м суткам терапии кашель был купирован у 87,2% детей, в остальных случаях отмечено значительное снижение его частоты (см. рис. 2а).

Побочных реакций в ходе лечения не отмечено. Эффективность и переносимость препарата в основной группе детей оценены как «отличная» (68%) и «хорошая» (30%) (рис. 3).

Рис. 3

Эффективность и переносимость препарата Инспирон

Согласно результатам исследования, универсальность препарата Инспирон в значительной мере определяет эффективность его применения у пациентов с наличием как сухого, так и продуктивного кашля. Кроме того, не требуется замены противокашлевого препарата при изменении типа кашля на протяжении заболевания.

Выводы

Результаты проведенного клинического исследования позволяют сделать вывод, что препарат Инспирон обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью в составе комплексной терапии у детей с заболеваниями органов дыхания (острая и затяжная пневмония, бронхиальная астма, острый обструктивный и рецидивирующий бронхит), что позволяет значительно улучшить качество проводимого лечения.

Список использованной литературы

• Геппе Н.А. (2005) Программа «Эльф»: эффективность и безопасность использования Эреспала при острых респираторных заболеваниях у детей. Consilium Medicum (прил. 1), Педиатрия, 1: 29–32.
• Гляделова Н.П., Унич Н.К. (2009) Инспирон: новый этап в патогенетической противовоспалительной фармакотерапии респираторных инфекций у детей. Совр. педиатр., 6(28): 115–117.
• Зайцева О.В. (2003) Острые респираторные заболевания у детей: роль воспаления в патогенезе и пути его терапевтической коррекции: пособие для врачей. Москва, 11 с.
• Крамарев С.А. (2010) Патогенетическая терапия острых респираторных инфекций у детей. Совр. педиатр., 4(32): 128–131.
• Лебеденко А.А., Мальцев С.В. (2011) Эффективность использования фенспирида (Эреспал) при обострении бронхиальной астмы у детей. Вест. оториноларингол., 4: 66–67.
• Самсыгина Г.А. (2011) Противовоспалительная терапия острых респираторных инфекций у детей. Педиатрия, 1(90): 102–106.
• Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин А.М. (2002) Результаты многоцентрового исследования эффективности фенспирида гидрохлорида (Эреспала) при лечении острой респираторной инфекции у детей. Педиатрия, 2: 81–85.
• Селюк М.Н., Козачок Н.Н., Селюк О.В. (2013) Современные алгоритмы диагностики и лечения кашля. Здоров’я України, 3(304): 40–42.
• Середа Е.В., Лукина О.Ф., Селимзянова Л.Р. (2010) Механизмы бронхиальной обструкции и терапевтическая тактика при бронхитах у детей. Педиатрия, 5(89): 77–86.
• Сорока Н.Д., Коршунова Е.В., Гомозова С.П. и др. (2010) Эффективность и безопасность применения фенспирида гидрохлорида (эреспала) в лечении детей и подростков в раннем реабилитационном периоде внебольничных пневмоний. Педиатрия, 2(89): 120–127.
• Спичак Т.В. (2012) Место противовоспалительной терапии при острых респираторных заболеваниях у детей. Педиатрия, 5(91): 67–73.
• Melloni B. (2002) Bronchial inflammation during chronic bronchitis, inportance of fenspiride. Press Med., 1: 11–15.
• Olivery F., Del Donno M. (1987) Eficacy of fenspirid on mucociliary transport. Bull. Eur. Physiopatol. Respir., 348: 297–304.

Получено 30.03.2015

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Инспирон
Р.с.
№ UA/11435/01/01 от 12.04.2011 г.
Состав. Инспирон сироп: 1 флакон (150 мл) содержит 2 мг/мл фенспирида гидрохлорида. Инспирон^® таблетки: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит 80 мг фенcпирида гидрохлорида. Фармакотерапевтическая группа. Средства, действующие на респираторную систему. Другие средства для системного применения при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Код АТС. R03D X03. Показания. Лечение при острых и хронических воспалительных процессах ЛОР-органов и дыхательных путей (отит, синусит, ринит, ринофарингит, трахеит, ринотрахеобронхит, бронхит), в составе комплексной терапии при бронхиальной астме; сезонный и круглогодичный аллергический ринит и другие проявления аллергии со стороны респираторной системы и ЛОР-органов; респираторные проявления кори, гриппа; симптоматическое лечение при коклюше. Побочные реакции. Со стороны сердечно-­сосудистой системы: редко — умеренная синусовая тахикардия, которая уменьшается после снижения дозы; со стороны пищеварительного тракта: часто — нарушения пищеварения, тошнота, боль в желудке, частота неизвестна — диарея, рвота; со стороны нервной системы: редко — сонливость; со стороны кожи и подкожной клетчатки: редко — эритема, фиксированная пигментная эритема, сыпь, крапивница, отек Квинке, частота неизвестна — зуд; общие нарушения: астения (слабость), утомляемость.

С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению.