Устройства для введения инсулина: что нового?

По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation — IDF, 2013), в мире насчитывают 382 млн больных сахарным диабетом (СД) в возрасте 20–79 лет, что составляет 8,3% взрослой популяции. К 2035 г. ожидается увеличение их количества до 592 млн человек. По данным Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association — ADA), заболевание превалирует среди пациентов в возрасте ≥60 лет. Исследования, проведенные в области эндокринологии, такие как DCCT, UKPDS, показывают, насколько важна компенсация СД на ранних этапах (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998). Ранняя компенсация положительно влияет на механизмы метаболической памяти, что в последующем обеспечивает снижение частоты развития микро- и макроваскулярных осложнений.

Однако, как показывают реальные данные, в Украине достигают компенсации лишь 23,6% взрослых пациентов с СД, что предполагает повышение частоты развития осложнений. Только при свое­временной интенсификации антигипергликемической терапии и достижении целевых значений гликозилированного гемоглобина, а также профилактике микро- и макроваскулярных осложнений можно увеличить продолжительность и качество жизни больных СД. Но, как показывает практика, даже при уровне гликозилированного гемоглобина 8,0% проходит 1,5 года до назначения одного антигипергликемического препарата и 7,2 года — комбинации из двух пер­оральных антигипергликемических препаратов (ПАП), что приводит к длительной декомпенсации и как следствие — позднему началу инсулинотерапии, плохому метаболическому наследию и развитию осложнений.

Поскольку СД более распространен у лиц в возрасте старше 60 лет, помимо осложнений заболевания, в данной популяции присутствуют когнитивные нарушения. С учетом низкого показателя достижения компенсации, нарушения памяти в разных проявлениях отмечаются у ≈70% пациентов, что потенциально ухудшает приверженность лечению.

Одной из причин позднего начала инсулинотерапии могут быть барьеры со стороны как пациента, так и врача. Многие люди боятся любых инъекций и один лишь вид шприца может вызвать панический страх и нежелание проводить данную манипуляцию. Также может отпугивать сложность и количество действий при наборе инсулина: перемешать флакон с инсулином до 20 раз → взять шприц → набрать в него воздух → ввести воздух во флакон → набрать дозу инсулина → извлечь шприц из флакона → провести тест на безопасность → протереть место инъекции → собрать кожную складку → ввести дозу препарата → медленно сосчитать до 10 → отпустить кожную складку.

У пациентов, находящихся на инсулинотерапии, помимо ухудшения когнитивной сферы, присутствуют сопутствующие коморбидные состояния, снижение зрения, мобильности, сноровки в движениях, ограничение подвижности и болевые ощущения в суставах, снижение сообразительности, что также приводит к возникновению сложностей в проведении инъекций и декомпенсации СД.

Помимо позднего старта инсулинотерапии, наличия сопутствующей патологии, осложнений, нарушение техники проведения инъекций может быть одной из причин декомпенсации СД и повышения частоты гипогликемий.

По данным исследования WAVE 5, 69,9% больных СД 1-го типа имеют в анамнезе случаи гипогликемии. Среди пациентов с СД 2-го типа, получающих инсулинотерапию, это состояние отмечают в 43,5%, а среди получающих ПАП + инсулинотерапию — в 37,1% случаев.

Немаловажную роль в успешном лечении инсулином играют устройства для введения инсулина. Если пациент в качестве метода введения инсулина использует инсулиновый шприц, погрешность введения дозы инсулина резко увеличивается. Например, у пациента с наличием диабетической непролиферативной ретинопатии, проводящего инъекцию инсулина шприцем с длиной иглы 8 мм, может присутствовать сразу несколько ошибок в технике инсулинотерапии. Так, не перемешав флакон с инсулином продленного действия, набрав необходимую дозу и проведя инъекцию в область плеча под углом 90°, пациент тем самым:

1. Не обеспечивает гомогенность инсулиновой смеси, набранная доза неизвестна.

2. Ввиду плохого зрения присутствует большая вероятность погрешности при наборе дозы.

3. Во время проведения инъекции при длине иглы 8 мм в область плеча инсулин вводят внутримышечно, что приводит к его абнормальной абсорбции, укорочению времени действия продленного инсулина до 2 ч, а также риску развития гипогликемии.

Для устранения одного из барьеров старта инсулинотерапии и уменьшения ошибок в проведении инъекции инсулина разработано удобное устройство для введения инсулина — шприц-ручка. Впервые она появилась в 1980 г. и с тех пор претерпела некоторые преобразования. Шприц-ручка приобрела популярность у больных СД благодаря следующим особенностям:

• размеру и портативности;
• удобству установки дозы;
• удобству чтения дозы;
• легкости коррекции;
• возможности возврата дозы;
• наличию звуковой обратной связи;
• количеству оборотов для установления дозы;
• длине кнопки введения дозы;
• усилиям, необходимым для введения дозы;
• простоте определения вводимой дозы;
• удобству определения остатка количества инсулина в картридже.

В исследовании удобства применения шприц-ручек T. Haak и соавторы (2007) оценивали следующие устройства (рис. 1):

• Lilly disposable pen (Humulin/Humalog pen) («Lilly», США);
• NovoLog^® FlexPen^® («Novo Nordisk», Дания);
• SoloSTAR™ («Sanofi-aventis», Франция).

Рис. 1

Устройства для введения инсулина, используемые в исследовании T. Haak и соавторов (2007)

В исследовании приняли участие 510 больных СД 1-го и 2-го типа, у которых оценивали возможность правильно выполнять задачи, связанные с использованием представленных шприц-ручек, в том числе:

• начало работы и снятие крышки;
• установка иглы;
• установка (включая активацию кнопки дозы) и безопасность подачи дозы;
• набор дозы и доставка.

Справились с задачами по использованию устройства SoloSTAR™ — 94%, NovoLog^® FlexPen^® — 90%, Lilly disposable pen — 61% участников. При опросе пациентов относительно простоты использования шприц-ручка SoloSTAR™ получила 55%, NovoLog^® FlexPen^® — 34%, Lilly disposable pen — 13% положительных отзывов.

Отметим, что у пациентов пожилого возраста простота применения является важным фактором для использования определенного устройства. Сложность в применении может привести к возникновению множества ошибок, в том числе в точности дозирования. В 12-недельном рандомизированном перекрестном исследовании оценивали возможности использования шприца и флакона (способ 1) в сравнении со шприц-ручкой (способ 2) у больных СД в возрасте >60 лет. Пациентов распределили на две группы с использованием способа 1 или 2 в течение 6 нед с последующей сменой способа введения. 90% пациентов выбрали использование шприц-ручки как более удобный и легкий в сравнении со шприцем и флаконом способ введения препарата (Coscelli C. et al., 1995).

В других исследованиях оценивали удобство инсулиновых шприцов и флаконов в сравнении со шприц-ручками у пациентов, получавших/не получавших инсулин ранее. Все они предпочли введение препарата при помощи шприц-ручки как более легкое для обучения, удобное и простое в использовании. У пациентов, вводивших инсулин при помощи шприц-ручки, отмечено также достоверное снижение постпрандиального уровня гликемии (de Luis D.A. et al., 2004; Rubin R.R., Peyrot M., 2004; Summers K.H. et al., 2004).

Представляет интерес новая разработка компании «Sanofi-aventis» — AllStar™ — шприц-ручка многоразового применения для введения инсулина.

В недавнем исследовании с опросом 503 пациентов с СД 1-го и 2-го типа, включая получающих и не получавших ранее инсулинотерапию, оценивали способность выполнения 6-этапного процесса введения дозы 10 МЕ в подушку при помощи шприц-ручек AllStar™ («Sanofi-aventis»), HumaPen^® Ergo II («Lilly»), NovoPen^® 4 («Novo Nordisk»), а также ручек местного производства. Большинство участников выделили шприц-ручку AllStar™ как наиболее простую в использовании (рис. 2) (Tschiedel B. et al., 2014).

Рис. 2

Оценка пациентами простоты использования различных шприц-ручек (адаптировано по: Tschiedel B. et al., 2014)

Особенностями шприц-ручки AllStar™ являются:

• возможность установки дозы в пределах 1–80 МЕ с шагом в 1 МЕ;
• использование картриджей объемом 3 мл (100 МЕ в 1 мл);
• возможность определения оставшегося количества инсулина в картридже;
• простота набора дозы;
• возможность исправить набранную дозу в случае ошибки;
• легкость смены картриджа;
• короткий регулятор введения дозы, что обеспечивает легкость использования у пациентов с ограниченной подвижностью суставов, детей и подростков;
• звуковое сопровождение набора дозы, введения инсулина и смены карт­риджа;
• наличие подробной иллюстрированной инструкции.

Все вышеперечисленное делает указанное устройство для введения инсулина наиболее легким, удобным и экономичным. Данную шприц-ручку используют для введения инсулинов Инсуман Базал^®, Инсуман Рапид^® и Инсуман Комб 25^®.

Благодаря применению шприц-ручки облегчается процедура перемешивания инсулина. Однако следует помнить, что лишь 9,0% пациентов проводят процедуру перемешивания с необходимой тщательностью, в большинстве же случаев — в среднем 3 раза, что не может обес­печить гомогенность инсулиновой суспензии. С целью уменьшения количества ошибок в технике инсулинотерапии компания «Sanofi-aventis» разработала для своих инсулинов в суспензии картридж с тремя металлическими шариками, которые обеспечивают хорошую гомогенизацию инсулиновой смеси даже при небольшом количестве перемешиваний, что подтверждено в исследовании, проведенном с целью определения наиболее эффективной процедуры перемешивания суспензии инсулина (Kaiser P. et al., 2010) (таблица). Взяты НПХ-инсулины разных производителей: «Sanofi-aventis» (Франция), «Lilly» (США), «Novo Nordisk» (Дания), «Berlin-Chemie» (Германия), «B. Braun» (Германия).

Рис. 3

Концентрация дозы различных видов НПХ-инсулина при разном количестве перемешиваний (адаптировано по: Kaiser P. et al., 2010)

На рис. 3 представлены концентрации дозы набранного инсулина, исследованного при помощи хроматографии. Как видно, только при наборе дозы инсулина Инсуман Базал^®, за счет наличия в картридже трех металлических шариков, независимо от количества перемешивания препарата концентрация инсулина не отличалась от контрольной группы (перемешивание согласно инструкции), в то время как при использовании других видов инсулина разница в концентрации препарата значительно зависела от количества перемешиваний инсулина. Так, доля отклонения при перемешивании 3; 6; 10 и 20 раз составила соответственно:

• 8,3; 2,1; 2,1 и 0% — для Инсуман Базал^®;
• 33,3; 8,3; 2,1 и 0% — для Хумулин^® H;
• 56,3; 18,8; 4,2 и 0% — для Протафан^® НМ.

В заключение можем сделать выводы:

1. Три металлических шарика в картриджах Инсуман Базал^® обеспечивают лучшее перемешивание суспензии инсулина.

2. Чем более гомогенна суспензия инсулина, тем меньше вариабельность действия, а значит, ниже риск развития гипо- и гипергликемии.

3. Использование специальных устройств для введения инсулина — инсулиновых шприц-ручек — облегчает набор дозы и введение инсулина. Результат: уверенность врача в выполнении назначения, более высокая приверженность пациентов лечению, лучшая компенсация СД.

Список использованной литературы

• Coscelli C., Lostia S., Lunetta M. et al. (1995) Safety, efficacy, acceptability of a pre-filled insulin pen in diabetic patients over 60 years old. Diabetes Res. Clin. Pract., 28(3): 173–177.
• de Luis D.A., Aller R., Cuellar L. et al. (2004) Effect on quality of life with a new insulin injection device in elderly patients with diabetes mellitus type 2. J. Diabetes Complications, 18(4): 216–219.
• Haak T., Edelman S., Walter C. et al. (2007) Comparison of usability and patient preference for the new disposable insulin device Solostar versus Flexpen, lilly disposable pen, and a prototype pen: an open-label study. Clin. Ther., 29(4): 650–660.
• Kaiser P., Maxeiner S., Weise A. et al. (2010) Assessment of the mixing efficiency of neutral protamine Hagedorn cartridges. J. Diabetes Sci. Technol., 4(3): 652–657.
• Rubin R.R., Peyrot M. (2004) Quality of life, treatment satisfaction, and treatment preference associated with use of a pen device delivering a premixed 70/30 insulin aspart suspension (aspart protamine suspension/soluble aspart) versus alternative treatment strategies. Diabetes Care, 27(10): 2495–2497.
• Summers K.H., Szeinbach S.L., Lenox S.M. (2004) Preference for insulin delivery systems among current insulin users and nonusers. Clin. Ther., 26(9): 1498–1505.
• The Diabetes Control and Complications Trial Research Group (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N. Engl. J. Med., 329(14): 977–986.
• Tschiedel B., Almeida O., Redfearn J., Flacke F. (2014) Initial Experience and Evaluation of Reusable Insulin Pen Devices Among Patients with Diabetes in Emerging Countries. Diabetes Ther., 5: 545–555.
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet, 352(9131): 837–853.

Пройти тест