Дитяча гастроентерологія і нутриціологія: вітчизняний та іноземний досвід у діагностиці та лікуванні захворювань шлунково-кишкового тракту

Віра Боброва, доцент кафедри педіатрії № 1 Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, розпочала роботу симпозіуму доповіддю, в якій виокремила основні особливості лікування хронічного гастриту у дітей. Аналіз >3 тис. історій хвороб пацієнтів, проведений доповідачем та її колегами, виявив значну кількість випадків рецидивів хронічного гастриту (65,4%). Це пов’язано з поганою діагностикою на рівні первинної ланки медичної допомоги.

Результати подальшого анкетування серед лікарів 3 дитячих лікарень міста Києва та 6 лікарень Київської області виявились невтішними: лише 21,5% з усіх дітей зі скаргами на біль у животі направлено на консультацію до гастроентеролога і лише у 23,8% проведено фіброгастродуо­деноскопію (ФГДС). Не краща ситуація і з дослідженням на наявність Helicobacter pylori (H. pylori): у 45,2% дітей його взагалі не проводять. Основна причина такої статистики — відсутність на місцях спеціалістів вузького профілю та приладів для діагностики. Протирецидивне лікування, яке проводять лише у 35,7% дітей, найчастіше представлено фітотерапією (61,9%) та діє­тотерапією (33,3%).

В. Бобровою та її командою проведене дослідження, що дозволило вивчити процеси формування хронічного запалення шлунка у дітей. Це дало можливість виокремити прогностичні критерії для різних типів хронічного гастриту та запропонувати відповідні методи лікування. При первинному клінічному дослідженні проводили ФГДС та визначення рівня кислотності базальної секреції шлунка. Для верифікації діагнозу використовували морфологічний, бактеріологічний, імуногістохімічний та імуноферментний методи дослідження. При проведенні ФГДС у більшості (70%) дітей виявлено еритематозні зміни слизової оболонки шлунка (СОШ), серед них у 10,5% відзначали автоімунну природу запалення — гастрит типу А, а у 28,9% — діагностували гастрит типу С — рефлюкс-гастрит на фоні нормальної кислотності шлунка.

На основі аналізу результатів дослідження доповідачем виділені основні клінічні ознаки різних типів хронічного гастриту, що зумовлювали особливості подальшого лікування (таблиця).

Усіх пацієнтів розподілено на дві групи: лікування у 1-й групі проводили згідно з рекомендаціями, зазначеними у наказі Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 29.01.2013 р. № 59 «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення»; у 2-й групі до зазначеної терапії додавали препарат, що містив Lactobacillus reuteri (L. reuteri) в дозі 5 крапель чи 1 таблетка 1 раз на добу. Через 1 міс проведено контроль лікування за допомогою морфологічного та імуногістохімічного методів досліджень. Отримані результати мали кращі показники у 2-й групі, де спостерігали більш виражену тенденцію до зменшення запального процесу у СОШ. Такий ефект пов’язували з імуномодулюючою роллю L. reuteri, зокрема здатністю синтезувати антимікробні білки, антибіотикоподібні речовини, що пригнічують ріст патогенної мікрофлори. Також L. reuteri знижують вироблення модулятора запалення NF-κВ та підсилюють продукцію слизу в шлунку.

Тему сучасних підходів до діагностики та лікування H. pylori-залежних захворювань у своїй доповіді продовжив професор Олег Шадрін, керівник відділення проб­лем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної академії медичних наук України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Дитяча гастроентерологія». Він зупинився на основ­них характеристиках збудника, підкресливши патогенні фактори бактерії, що відіграють роль у пошкодженні СОШ. До факторів вірулентності доповідач відніс:

• здатність індукувати запалення в шлунку;
• руйнування слизового бар’єра шлунка;
• зміна гастритокислотного гомеостазу.

До факторів колонізації належать:

• рухливість;
• адаптивні ензими та протеїни;
• вплив на імунітет.

Сукупність цих характеристик зумовлює високу поширеність інфікування H. pylori, максимальні показники якої відзначають у країнах, що розвиваються. На жаль, ситуація в Україні щодо H. pylori-залежних захворювань наближається до незадовільної. Це, перш за все, пов’язано з ігноруванням золотого стандарту її діагностики — морфогістологічного дослідження біоптату, отриманого при ФГДС. Адекватна діагностика з подальшою ерадикацією збудника при хронічному активному гастриті — необхідна профілактика розвитку в дорослому віці таких небезпечних захворювань, як виразка шлунка, хронічний атрофічний гастрит, MALT- лімфома, аденокарцинома шлунка. О. Шадрін відзначив, що за відсутності терапії вже в 1-й рік після проведеного лікування хронічний гастрит рецидивує у 72% пацієнтів.

Доповідачем разом із лікарями-педіатрами Києва та Одеси проведено дослідження з метою оцінки ефективності та безпеки схем потрійної терапії із застосуванням ніфурателу для ерадикації H. pylori у педіатричній практиці. У дослідженні взяли участь 60 дітей: 18 (30%) віком 6–12 років (1-ша група) та 42 (70%) віком 12–17 років (2-га група). Асоційовані з H. pylori захворювання — хронічний гастрит, хронічний гастродуоденіт та виразка дванадцятипалої кишки — зареєстровані у 25; 65 та 10% дітей відповідно.

У 1-й групі застосовували потрійну терапію колоїдним субцитратом вісмуту, амоксициліном та ніфурателом, у 2-й — замість вісмуту застосовували омепразол. Результати дослідження показали рівень ерадикації збудника 88,8 та 87,5% у групах відповідно, що задовольняє вимоги Ма­астрихтської угоди (рівень ерадикації ≥80%). Тому застосування потрійної терапії високоефективне і може бути рекомендованим як базова схема при H. pylori-асоційованому гастриті, гастродуоденіті та виразці дванадцятипалої кишки у дітей.

Живий інтерес слухачів викликала доповідь Надії Зайцевої, кандидата медичних наук, завідувача Київського міського дитячого гастроентерологічного центру, яка розгорнуто познайомила аудиторію із синдромом мальнутриції та методами його корекції. Доповідач підкреслила, що здоров’я малюка набагато більше залежить від харчових звичок, аніж від лікарської майстерності. Вона зупинилася на основних порушеннях трофологічного статусу в педіатричній практиці. Так, поняття гіпотрофії, для якої характерним є дефіцит маси тіла стосовно зросту та віку дитини, не враховує фактора затримки зросту. Білково-енергетична недостатність як одне з порушень трофологічного статусу супроводжується змінами водно-електролітного балансу, ендокринним дисбалансом, пригніченням імунної системи, дисфункцією шлунково-кишкового тракту (ШКТ) тощо. Але цей термін не враховує випадків недостатнього засвоєння та підвищеної потреби у харчуванні дітей, а також можливого дефіциту мікронутрієнтів. Поняття «синдром мальнутриції», що нещодавно прийшло у вітчизняну медицину із Заходу, враховує усі зазначені аспекти. Синдром мальнутриції найчастіше розвивається на фоні синдрому мальасиміляції — порушення перетравлення та абсорбції нутрієнтів.

У дітей раннього віку мальасиміляція зумовлена морфофункціональною незрілістю органів травлення. Низька активність ферментів печінки, швидке виснаження ферментних ресурсів шлунка, знижена протеолітична активність підшлункової залози (до 4–6 років), низька амілазна (до 9 років), ліполітична (до 11–12 років) — ось далеко не повний перелік якостей травної системи дитини раннього віку, які створюють підґрунтя для появи синдрому мальасиміляції. Цей синдром провідний для таких захворювань періоду новонародженості, як непереносимість коров’ячого білка, вроджена чи вторинна лактазна недостатність, вроджена глюкозо-галактозна мальабсорбція, первинний імунний дефіцит тощо. У дітей віком ≥2 років він характерний для вторинної дисахаразної недостатності, целіакії, паразитарної інфекції, муковісцидозу та ін.

Ентерогенна мальасиміляція зумовлена вродженою інтестинальною ентеропатією і такими набутими захворюваннями, як ентерит, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, а також інфекційними та паразитарними захворюваннями. Розвиткові цього синдрому сприяють також швидкий пасаж кишкового вмісту, гастро- та дуоденостаз. Панкреатогенна мальасиміляція розвивається на фоні функціональної патології підшлункової залози, функціо­нального панкреатичного розладу сфінктера Одді та хронічного панкреатиту.

Н. Зайцева детально зупинилася на синдромі мальнутриції, основними маркерами якого є зменшення маси та росту дитини, стоншення підшкірно-жирового шару та зниження м’язового тонусу, порушення психомоторного розвитку, психоемоційного статусу і статевого розвитку. Синдром мальнутриції характеризується дефіцитом вітамінів, що може проявлятися у вигляді відповідних захворювань: дефіцит жиророзчинних вітамінів A, D, E (ксерофтальмія, фолікулярний гіперкератоз), дефіцит вітаміну К (геморагії), дефіцит водорозчинних вітамінів групи В (глосит, стоматит, хейліт тощо).

На завершення доповіді Н. Зайцевою наведені основні принципи терапії синдрому мальнутриції, що включають виявлення причин порушення травлення з відповідною корекцією харчування, застосування замісної ферментної терапії та корекцію метаболічних процесів за допомогою імунонутрієнтів.

Професор Юрій Марушко, завіду­вач кафедри педіатрії № 3 НМУ імені О.О. Богомольця, розглянув питання застосування сучасних прокінетиків у дитячій гастроентерології, зокрема домперидону, приділивши особливу увагу функціональним гастроінтестинальним розладам. До останніх належать порушення з різною комбінацією гастроінтестинальних симптомів за відсутності будь-яких органічних, системних чи метаболічних захворювань, що могли би їх пояснити. Розрізняють такі функціональні гастроінтестинальні порушення:

• гастроезофагеальний рефлюкс;
• функціональна диспепсія;
• синдром подразненого кишечнику.

Ю. Марушко окреслив вагомість ролі застосування прокінетиків при лікуванні зазначених розладів, ацетонемічного кризу, а також у складі терапії при регургітації у новонароджених. Розглянувши функції прокінетиків на прикладі домперидону, доповідач виокремив такі механізми дії цього препарату:

• підвищення спонтанної активності шлунка;
• підвищення тиску нижнього стравохідного сфінктера та активація перистальтики стравоходу й антрального відділу шлунка;
• посилення частоти, амплітуди і тривалості скорочень дванадцятипалої кишки;
• зменшення часу пасажу харчових мас по тонкому кишечнику.

Ці ефекти зумовлюють здатність домперидону купірувати нудоту та блювання.

Наступна учасниця конференції — професор Тетяна Крючко, завідувач кафедри педіатрії № 2 Української медичної стоматологічної академії (Полтава) — заглибилась у тему діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Хоча наразі не існує доказової бази епідеміологічних даних щодо поширеності ГЕРХ у дітей, аналіз сучасних наукових публікації свідчить про тенденцію до її росту в країнах Європи, Північної Америки та Південно-Східної Азії (зокрема у США, Японії, Сінгапурі та Китаї) протягом останніх 10 років. Так, станом на 2009 р., за даними різних авторів, цей показник серед дітей досягав 8,7–17%. У структурі захворювань стравоходу близько 37% випадків належить рефлюкс-езофагіту, 60% — ендоскопічнонегативній рефлюксній хворобі, а вже з 8-річного віку у дітей зареєстровані випадки стравоходу Бар­рета.

Доповідач зазначила, що на сьогодні відсутні загальноприйняті схеми діагностики та лікування дітей із ГЕРХ, немає рекомендацій щодо тривалості терапії інгібіторами протонної помпи (ІПП) та режимів їх дозування. Недосконало вивчене питання H. pylori-інфікованості дітей з ГЕРХ. При цьому в консенсусі Американської гастроентерологічної асоціації (American Gastroenterological Associ­ation — AGA) 2013 р. не рекомендовано проводити скринінг у пацієнтів з ГЕРХ на наявність H. pylori, як і рутинну антихелікобактерну терапію.

Діагностику ГЕРХ у дітей, з урахуванням основних клінічних симптомів захворювання, проводять за допомогою:

• ФГДС із гістологічним дослідженням біоптату та тестом з ІПП;
• внутрішньопорожнинної рН-метрії ШКТ;
• рентгенологічного дослідження;
• манометрії;
• сцинтіографії;
• біліметрії.

Лікування ГЕРХ проводять згідно з наказом МОЗ України від 29.01.2013 р. № 59 «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення». Питання вибору антисекреторних препаратів лікар вирішує індивідуально, з урахуванням клінічного симптомокомплексу, результатів дослідження кислотоутворюючої функції шлунка, добового рН-моніторингу, а також у разі недостатньої ефективності базової лікувальної програми.

Т. Крючко детально зупинилася на причинах резистентності до терапії стандартною дозою ІПП, до яких належать:

• проблеми комплаєнтності;
• наявність слабокислого чи лужного рефлюксу;
• затримка випорожнення шлунка;
• знижена біодоступність та прискорений метаболізм ІПП;
• вісцеральна гіперчутливість на фоні психічної дезадаптації та ін.

Проблемі кислотозалежних захворювань у педіатричній практиці присвячені доповіді Олега Швеця, доцента кафедри внутрішньої медицини № 1 НМУ імені О.О. Богомольця, «Можливості підвищення ефективності лікування кислотозалежних захворювань у підлітків» та Сніжани Сокольник, доцента кафедри педіатрії та медичної генетики Буковинського державного медичного університету, «Диференційований підхід до діагностики та лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в дітей».

Особливу увагу учасники конференції приділили захворюванням ШКТ у дітей раннього віку як особливій категорії проблем, що потребують уважного та детального вивчення. Професор Ольга Бєлоусова, завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, розглянула питання функціональних кольок, зупинившись на причинах і типах метеоризму як основи їх виникнення. Вона виокремила екзогенні фактори, що впливають на виникнення метеоризму в дітей:

• незбалансоване харчування: зловживання продуктами, що знаходяться у стані бродіння (наприклад квас) чи здатні стимулювати бродильні процеси в кишечнику (чорний хліб, бобові, фініки тощо);
• порушений режим та характер харчування, зміни обміну речовин чи прискорений пасаж їжі по кишечнику;
• різка зміна атмосферного тиску при підйомі на висоту.

До ендогенних факторів доповідач віднесла:

• дигестивний (при недостачі певних ферментів чи порушенні продукції жовчі);
• дисбіотичний (при порушенні балансу між бактеріями, що споживають та продукують газ як один з продуктів їх життєдіяльності);
• механічний (при спазмі гладких м’язів кишечнику з перерозтягненням його стінки);
• динамічний (при атонії кишечнику, його аномаліях, спайках, пухлинах тощо);
• циркуляторний (при переході газів із кровоносних судин до кишечнику та, навпаки, при явищі вільної дифузії).

О. Бєлоусова виділила два принципи, що лежать в основі терапії при метеоризмі:

1. Базується на усуненні причини, що викликала патологічний стан. Включає корекцію дієти, застосування ферментних препаратів, лікування при порушеннях функції утворення та виділення жовчі, відновлення симбіотичної мікрофлори.

2. В основі — видалення газів, що накопичилися у кишечнику дитини. Для цього в педіатричній практиці застосовують препарати, що нормалізують перистальтику і сприяють швидкому виведенню газів, адсорбенти й так звані препарати-піногасники.

«Біль у животі — це психоемоційна стресова ситуація в житті дитини. Лікар не повинен допускати ситуацій, при яких дитина тижнями відчуває біль у животі та чекає, поки лікар визначить його причину і лише після цього розпочне лікування. Перш за все лікар має позбавити дитину страждань та своєчасно призначити безпечну й ефективну симптоматичну терапію при болю», — закінчила свою доповідь О. Бєлоусова.

Тему лікування пацієнтів із кишковими коліками доповнив у своєму виступі О. Шадрін, який детальніше зупинився на застосуванні ферментних препаратів при корекції лактазної недостатності, що часто є причиною колік у дітей раннього віку.

Своїм виступом Юлія Годованець, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії, неонатології та перинатальної медицини Буковинського державного медичного університету, підкреслила необхідність поглибленого клінічного та експериментального дослідження проблем гастроінтестинальних порушень в ранній неонатальний період. Це дозволить відповісти на питання патогенетичних механізмів їх розвитку, окреслить подальший прогноз їх перебігу та допоможе розробити заходи профілактики формування функціональної та органічної патології ШКТ.

Професор Галина Бекетова, завіду­вач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, зупинилася на питанні застосування пробіотиків у педіатричній практиці, детально розглянувши Bacillus clausii, що мають повну розшифровку генетичного паспорта, є антибіотикорезистентними і наявні у ШКТ 20% здорових людей. Ці мікроорганізми виявляють прямий антимікробний ефект проти Сlostridium perfringens, Clostridium difficile, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus. Вони продукують клауцин — лантибіотик типу А, який сприяє утворенню пор у мембрані патогенних мікроорганізмів, що призводить до їх лізису. Пробіотики з Bacillus clausii можна застосовувати у період вагітності та годування грудьми, у дітей віком від 28 днів при діареї та різноманітних гастроінтестинальних захворюваннях. Застосування цих препаратів при гострій діареї достовірно сприяє більш швидкому зменшенню вираженості абдомінального болю, здуття та частоти випорожнень.

Увагу присутніх також привернула інформація Ольги Федорців, професора кафедри дитячих хвороб Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, щодо ролі грудного вигодовування у процесах формування темпераменту і типів прив’язаності в системі мати — дитина.

У ході роботи симпозіуму ораторами також піднято питання профілактики гельмінтозів, лікування при хронічному вірусному гепатиті С, захворюваннях підшлункової залози, харчовій алергії у дітей. Плідна праця лікарів-науковців допомогла розібратися у важливих проблемах дитячої гастроентерології та нутриціології і визначити нові напрямки подальшого розвитку цієї галузі.

Анна Антонюк,
фото Сергія Бека