Интрамедуллярный остеосинтез в комплексном оперативном лечении при нарушениях сращения переломов большеберцовой кости

Введение

Замедленная консолидация, несращение, псевдоартроз — каждый травматолог в своей практике встречался с данной патологией, и у каждого возникал вопрос о методах и способах нормализации процессов сращения перелома. Некоторые специалисты предлагают признать законной нозологической единицей постинвазивный ложный сустав (Сергеев С.В., 2012). Рассматривая эту проблему как комплексную, необходимо подходить к лечению дифференцированно: учитывать тип перелома, метод предыдущей фиксации отломков, степень повреждения мягко­тканных структур в месте перелома и трофические нарушения поврежденной конечности (Calori G.M., Giannoudis P.V., 2011; Климовицький В.Г., Оксимець В.М., 2012; Сергеев С.В., 2012).

Наибольшее количество нарушений сращения отмечают при переломах большеберцовой кости: 25–40%, по данным разных авторов (Zimmermann G., Moghad­dam A., 2010; Гайко Г.В. и соавт., 2012; Климовицький В.Г., Оксимець В.М., 2012). Часть из них связывают этот факт с увеличением количества высокоэнергетических травм данной локализации (что влечет за собой значительное повреждение костей и мягкотканных структур), а также с нарушением кровообращения. Другие авторы отмечают наличие анатомических особенностей, способствующих трофическим нарушениям в средней и нижней трети голени (Гайко Г.В. и соавт., 2012; Fong K. et al., 2013).

В последние десятилетия в технике и тактике оперативной травматологии происходят значительные изменения, пере­оценка стандартов и методов лечения, однако, несмотря на значительный прогресс, у 52–78% пациентов с диафизарными переломами костей голени применяют остеосинтез, результаты которого в 2,7–13,8% случаев оказываются неудовлетворительными (Rüedi Т.Р., Murphy W.M. (Eds), 2000; Zimmermann G., Moghaddam A., 2010; Сергеев С.В., 2012).

Повышенный интерес к этой проблеме связан с появлением новых современных методов лечения ортопедо-травматологических больных. К числу этих методов относят блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) длинных костей и использование малоинвазивных методов оперативного лечения (Гайко Г.В. и соавт., 2006; Zimmermann G., Moghaddam A., 2010; Сергеев С.В., 2012).

С учетом актуальности данной темы в нашем исследовании уделено существенное внимание особенностям тактики и техники оперативного лечения с использованием БИОС при нарушениях сращения переломов большеберцовой кости.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с нарушениями сращения переломов костей голени путем уточнения особенностей техники проведения БИОС с учетом комплексного патогенетического подхода к оперативному лечению различных видов нарушений консолидации большеберцовой кости.

Объект и методы исследования

В период 2011–2013 гг. на базе Ортопедо-травматологического центра Киевской областной клинической больницы № 1 проведено лечение 92 пациентов с неинфекционными нарушениями консолидации переломов костей голени. У участников исследования отмечены два типа нарушений остеогенеза: замедленная консолидация и ложный сустав (классификация H. Rosen, 1979). Для дальнейшего исследования отобрали 37 пациентов, у которых первично после перелома либо в процессе лечения для устранения нарушений сращения применяли метод БИОС.

Анализировали данные, полученные во время клинического обследования пациентов в стационаре и по окончании периода госпитализации. Клинический материал исследован согласно стандартным отчетным формам Киевской областной клинической больницы № 1.

В исследовании участвовали 17 пациентов с ложными суставами и 20 — с замедленной консолидацией переломов костей голени, из них 26 (70%) мужчин и 11 (30%) женщин в возрасте 22–68 лет. Согласно Универсальной классификации переломов (AO/ASIF), у пациентов диагностированы следующие виды переломов: 42А2 — 4, 42А3 — 5, 42В1 — 6, 42В2 — 7, 42В3 — 11, 42С2 — 3, 42С3 — 1. Согласно классификации Weber — Cech, ложные суставы разделяли по рентгенологическим признакам на:

• гипертрофические — 10;
• гипопластические (олиготрофические) — 3;
• атрофические — 4.

Пациентам проводили комплексные клиническое и лабораторное обследования, рентгенографию, компьютерную томографию, ультразвуковую допплерографию, ангиографию нижних конечностей. Для определения наличия подвижности костных отломков использовали рентгеноскопию, для более точного определения локализации и жизнеспособности отломков — компьютерную томографию. Сосудистые нарушения определяли с помощью допплерографии и ангиографии. Это помогало установить необходимость оперативного лечения в случаях замедленной консолидации, а также потребность в ангиопластике, кожной, мягкотканной и костной пластики (Zimmermann G., Moghaddam A., 2010; Страфун С.С. и соавт., 2011; Calori G.M., Giannoudis P.V., 2011). При дооперационном обследовании выявляли сопутствующую патологию, которая могла ухудшить репаративную реакцию кости и мягких тканей в области перелома.

Результаты лечения оценивали клинически и рентгенологически, учитывая картину сращения перелома, субъективные ощущения больного, наличие биомеханических нарушений, восстановление работоспособности и наличие ограничений движений в смежных суставах, нейротрофических нарушений, деформаций и укорочений. Оценку результатов лечения проводили в момент консолидации перелома по модифицированной 100-балльной шкале анатомо-функциональных результатов лечения переломов длинных костей Neer — Grantham — Shelton:

• отличный результат: 85–100 баллов;
• удовлетворительный результат: 70–84 балла;
• неудовлетворительный результат: ≤69 баллов.

Результаты и их обсуждение

При сборе анамнеза определяли тип и методы лечения больных на первичном этапе. У 7 пациентов проводили консервативную терапию в виде скелетного вытяжения и гипсовой иммобилизации: у 4 из них определили замедленную консолидацию переломов после контрольной рентгенографии, у 3 — диагностировали ложный сустав. Внеочаговый остеосинтез применяли у 5 пациентов после политравмы и фрагментарного оскольчатого перелома костей голени. У 15 пациентов после погружного накостного остеосинтеза выявили нарушения сращения: у 10 — ложные суставы и у 5 — переломы с замедленной консолидацией.

У всех пациентов проводили замену метода металлофиксации на БИОС. Из них у 10 больных выявлены нарушения остеогенеза в виде замедленной консолидации и формирования ложных суставов (в 8 и 2 случаях соответственно) (таблица).

Интрамедуллярные блокированные фиксаторы использовали при необходимости создания осевой нагрузки. При этом учитывали возможности создания межфрагментарной компрессии в период реа­билитации путем динамизации стержня, а также малоинвазивность постановки этого типа металлофиксаторов.

При замедленной консолидации переломов большеберцовой кости, фиксированных блокированными интрамедуллярными фиксаторами, проводили этапный остеосинтез, который заключался в динамизации путем удаления блокированных винтов (в 14 случаях). При необходимости проводили остеотомию малоберцовой кости (у 7 пациентов), поскольку последняя к этому времени срослась и служила препятствием контакту отломков большеберцовой кости. При лечении переломов с замедленной консолидацией путем замены метода фиксации на БИОС проводили первичное динамическое блокирование (в 10 случаях).

При терапии у пациентов с ложными суставами придерживались рекомендаций AO/ASIF. При образовании ложных суставов после диафизарных переломов костей голени в основном было показано использование интрамедуллярных стержней.

При планировании оперативного лечения у пациентов с нарушениями сращения переломов большеберцовой кости считали необходимым использование не тонких стержней, а стержней с плотной фиксацией. Плотное введение стержня, достигаемое путем рассверливания интрамедуллярного канала в сочетании с блокированием, приводит к ротационной и осевой стабильности и аксиальной компрессии за счет массы тела при нагрузке, а также сохранению периостального кровообращения, что является важным фактором для сращения перелома. Рассверливание канала (римеризация) в месте несращения — хорошая альтернатива использованию костной аутопластики (Rüedi Т.Р., Murphy W.M. (Eds), 2000).

Оперативное лечение необходимо проводить с открытием места несращения, что технически проще и позволяет провести римеризацию и раскрытие костномозгового канала, а также местные манипуляции по стимуляции ангиогенеза и остеогенеза. Дополнительное использование костной пластики, помимо римеризации костно-мозгового канала, целесообразно только при значительном (>3–4 см) костном дефекте (при использовании блокированных интрамедуллярных фиксаторов в случае нарушения сращения большеберцовой кости применяли только у 1 пациента).

К особенностям проведения оперативного лечения нарушений сращения переломов костей голени также необходимо отнести (Климовицький В.Г., Оксимець В.М., 2012):

• минимальную травматизацию костных и мягкотканных структур;
• максимально точное восстановление длины поврежденного сегмента;
• создание условий для нормализации кровообращения в конечности с максимально возможной физиологической нагрузкой конечности.

В ходе планирования оперативного лечения при нарушениях сращения проведена комплексная оценка всех факторов, которые могли послужить их причиной. При этом учитывали 5 основных факторов, влияющих на процесс сращения перелома (Calori G.M., Giannoudis P.V., 2011):

• механическую стабильность;
• восполнение костного объема;
• нормализацию местного кровообращения;
• клеточную активность;
• наличие факторов роста в месте нарушения сращения.

Из дополнительных методов оперативной стимуляции остеогенеза при реостео­синтезе у 3 пациентов использовали обогащенный тромбоцитами фибриновый гель, у 2 пациентов — костный морфогенетический белок (bone morphogenetic protein)-2 и -7.

Результаты оценивали через 12 мес после оперативного лечения. У всех 37 пациентов достигнут позитивный результат сращения переломов. У 1 пациента диагностировано воспаление в области послеоперационного рубца, успешно купированное. По шкале Neer — Grantham — Shelton отличный результат отмечен у 29, удовлетворительный — у 8 пациентов; неудовлетворительных результатов не выявлено.

Выводы

1. Ревизионный остеосинтез следует проводить до формирования ложного сустава (динамический контроль), что возможно при проведении этапного реостеосинтеза интрамедуллярными блокированными металлофиксаторами.

2. Использование БИОС в лечении при нарушениях сращения переломов костей голени необходимо проводить с учетом патогенетических нарушений в месте несращения.

3. БИОС является методом выбора при лечении пациентов с нарушениями сращения диафиза большеберцовой кости.

Список использованной литературы

• Гайко Г.В., Калашников А.В., Вдовиченко К.В., Чалайдюк Т.П. (2012) Анализ результатов лечения диафизарных переломов большеберцовой кости при использовании различных видов остеосинтеза. Остеосинтез, 3(20): 16–20.
• Гайко Г.В., Никитин П.В., Калашников А.В., Ставинский Ю.А. (2006) Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез стержнями в лечении больных с расстройствами репаративного остеогенеза после диафизарных переломов длинных костей конечностей. Вісн. ортопед., травмат. та протез., 4: 5–13.
• Климовицький В.Г., Оксимець В.М. (2012) Симпозіум «Переломи, що не зрослися, та псевдоартрози». Травма, 13(4): 166–174.
• Сергеев С.В. (2012) Современные технологии лечения переломов. Остеосинтез. Рефер. журн., 2(15): 9–12.
• Страфун С.С., Грицай М.П., Вовченко А.Я. и др. (2011) Ультразвукова діагностика післятравматичних ішемічних ушкоджень гомілки внаслідок перелому її кісток. Травма, 12(2): 61–67.
• Calori G.M., Giannoudis P.V. (2011) Enhancement of fracture healing with the diamond concept: the role of the biological chamber. Injury, 42(11): 1191–1193.
• Fong K., Truong V., Foote C.J. et al. (2013) Predictors of nonunion and reoperation in patients with fractures of the tibia: an observational study. BMC Musculoskelet. Disord., 14: 103.
• Rosen H. (1979) Compression treatment of long bone pseudarthroses. Clin. Orthop. Relat. Res., 138: 154–166.
• Rüedi Т.Р., Murphy W.M. (Eds) (2000) AO Principles of Fracture Management. Georg Thieme Verlag, Stuttgart and New York, 884 p.
• Zimmermann G., Moghaddam A. (2010) Trauma: Non-Union: New Trends. In: European Instructional Lectures. 11^th EFORT Congress, 24 Mar., Madrid, Spain, 10: 15–19.

Адрес для переписки:
Шмагой Василий Леонидович
04112, Киев, вул. Дорогожицкая, 9
НМАПО имени П.Л. Шупика,
кафедра ортопедии и травматологии № 2
E-mail: [email protected]