Клінічний випадок підшкірного дирофіляріозу правого стегна

Актуальність проблеми

В останнє десятиліття увагу клініцистів привертають паразитарні захворювання, спричинені личинками гельмінтів тварин, не властивих людині. До них належить дирофіляріоз — єдиний на території України трансмісивний гельмінтоз людей.

Дирофіляріоз — небезпечний природно-­осередковий трансмісивний гельмінтоз собак і кішок, який супроводжується тяжкою патологією всіх систем організму, включаючи головний мозок і очі. На дирофіляріоз також хворіє людина, яка безпосередньо від собак і кішок не заражається. Назва захворювання перекладається з латинської як «зла нитка» і означає глистну інвазію, що передається через кров після укусу інфікованого від собаки комара.

Ще років 15 тому про таке захворювання в Україні ніхто не чув. Його й досі вважають рідкісним і асоціюють із суто тропічною недугою. Однак останніми роками в Україні спостерігають стійку тенденцію до росту захворюваності на дирофіляріоз. Це пов’язано зі збільшенням кількості бродячих тварин, погіршенням санітарних умов, відносним потеплінням клімату й активізацією переносників. У підвалах багатоквартирних будинків — постійна сирість, річки забруднені, а це ідеальне середовище для розмноження комарів. Сприяє розвитку гельмінтозу і температурний режим. Щоб комар став заразним, добова температура повітря протягом 10 днів не має опускатися нижче 26 ⁰С. Саме висока температура сприяє розвитку личинок Dirofilaria repens (D. repens) в комарах (Супряга В.Г. и соавт., 2002; Бодня К.І. та співавт., 2007).

Проблема дирофіляріозу для України на сьогодні актуальна у зв’язку зі зростанням захворюваності тварин і людей, знач­ною кількістю переносників інвазії, відсутністю методів паразитологічної та серологічної діагностики, труднощами у профілактиці. Тому гостро постає питання про профілактику дирофіляріозу серед тварин і людей. Висока сприйнятливість і відсутність специфічної профілактики спричиняють небезпечну тенденцію до швидкого розповсюдження цього гельмінтозу (Бодня К.І. та співавт., 2007; Туйнов В.А., Чебалина Е.А., 2010). Найближчим часом, враховуючи зміни соціально-економічних і екологічних умов, збільшення чисельності бродячих собак і комарів, що не контролюється, можна очікувати зростання кількості випадків підшкірного дирофіляріозу серед населення України.

Мета роботи — нагадати вітчизняним лікарям про можливість виникнення дирофіляріозу на території України, яку раніше відносили до зони низького ризику розвит­ку цього тропічного гельмінтозу.

Дирофіляріоз в Україні та у світі

В Україні дирофіляріоз діагностований академіком К.І. Скрябіним у 1917 р. У зв’язку з тим, що випадки захворювання були поодинокими, його офіційна реєстрація Міністерством охорони здоров’я України почалася лише з 1996 р. (2 випадки). Далі захворюваність зростала: у 1997 р. зафіксовано 4, у 1998 р. — 7, у 1999 р. — 10, у 2000 р. — 19, у 2001 р. — 25, у 2002 р. — 52 випадки. Кількість виявлених хворих за останні 10 років продовжує збільшуватися: захворюваність підвищилася у 52 рази. У державі за весь період реєстрації нараховують понад 1000, а за останні 5 років — 548 випадків дирофіляріозу. Частка цього гельмінтозу з усіх паразитарних хвороб в Україні становить 0,01%. Найбільш уражені захворюванням жителі Запорізької області, Автономної Республіки Крим, міст Донецьк, Київ, Одеса (Супряга В.Г. и соавт., 2002; Туйнов В.А., Чебалина Е.А., 2010).

У світі реєструють значно більше випадків цього захворювання: на Півдні та Півночі Європи, в Середземномор’ї, Північній Америці, Австралії, Японії, Шрі-Ланці, Середній Азії, Вірменії, Грузії, Російській Федерації, Республіці Білорусь. Особливо уражені дирофіляріозом країни із тропічним кліматом. Найбільшу кількість випадків дирофіляріозу у людей виявляють в Італії, Франції, Греції, Ірані, Шрі-Ланці.

В Україні захворюваність на дирофіляріоз носила спорадичний характер, але зараз переходить у ранг поширеної і введена до облікового реєстру паразитарних хвороб людини. Смерть від хвороби не зареєстрована, проте існують деякі проблеми, пов’язані з цією патологією.

Головними чинниками, які впливають на виникнення і розповсюдження дирофіляріозу у зонах помірного клімату, зокрема в Україні, є:

• зміна соціально-економічних умов;
• збільшення чисельності бродячих собак;
• зміна екологічних умов і збільшення чисельності комарів, яка не контролюється;
• потепління клімату, що сприяє швидшому дозріванню інвазивних личинок у переносниках та поширенню інвазії у природі;
• соціальні фактори, які сприяють передачі інвазії протягом усього року «підвальними» популяціями комарів роду Culex.

Протягом останніх років відзначають стійку тенденцію до зростання кількості заражених дирофіляріями не лише собак і кішок, але й людей. Якщо раніше вважалося, що основним джерелом паразитарного інфікування є бездомні тварини, то сьогодні все частіше фіксують випадки захворювання домашніх породних, завезених із-за кордону тварин, частіше короткошерстих собак. Завезені собаки стали джерелом інвазії для місцевих собак. Відбулося значне розповсюдження паразита серед тварин, а значна чисельність переносників та сприятливі кліматичні умови призвели до різкого зростання з 2000 р. кількості випадків, зареєстрованих серед людей.

Ураженість собак D. repens на території України коливається в межах 1,4–44,5%. Захворювання серед собак набуває характеру ензоотії (епідемії): у 1999 р. зафіксовано 15, у 2000 р. — 130, у 2001 р. — 188, у 2002 р. — 354 випадки дирофіляріозу. Кількість випадків захворювання, зареєстрованих у собак, продовжує зростати, але, на жаль, досі невідома реальна картина його розповсюдження. На сьогодні дирофіляріоз собак реєструють у місті Києві та Київській області, містах Одесі, Севастополі, Сімферополі, у Харківській, Полтавській та інших областях (Бодня К.І. та спів­авт., 2007; Туйнов В.А., Чебалина Е.А., 2010).

Характеристика збудника

Дирофілярії — тонкі ниткоподібні круглі гельмінти білого кольору, що відносяться до класу Nematoda, ряду Spirurida, родини Filariidae, роду Dirofilaria. До роду Dirofilaria належить майже 20 видів, але в Україні зареєстровано лише три: D. repens, D. immitis і D. ursi. На території Україні відомі випадки зараження людей тільки D. repens, що викликає підшкірний дирофіляріоз людини.

Довжина статевозрілих самок D. repens досягає 135–150 мм, D. immitis — 250–300 мм; ширина коливається в межах 0,03–1,2 мм. Розміри мікрофілярій — 0,27–0,36 мм.

Епідеміологія

Розвиток дирофілярій як біогельмінтів проходить із подвійною зміною господарів: кінцевого і проміжного. Кінцеві господарі дирофілярій — м’ясоїдні тварини родин псових і котячих, у яких дорослі паразити знаходяться в підшкірній сполучній тканині. Вони є джерелом інвазії. Проміжні господарі й переносники — комарі родів Anopheles, Culex, Aedes. Переносниками можуть бути кліщі, блохи, інші комахи. Людина є факультативним, випадковим і кінцевим господарем гельмінтів.

Личинки (мікрофілярії) через укус комара потрапляють у кров тварин, де через 6 міс з них розвиваються статевозрілі самки і самці, які локалізуються в підшкірній сполучній тканині. Самка в організмі тварини виділяє за добу до 5 тис. личинок, які циркулюють у крові тварин протягом 5–9 міс. Максимальний термін життя дирофілярії в організмі господаря становить 2 роки, за цей період самка гельмінта виділяє до 20 млн личинок.

Зараження людини на дирофіляріоз відбувається лише при укусі інфікованим комаром, який насмоктався крові зараженого собаки. В організм людини потрапляють личинки паразита, які повільно ростуть. Проте статевої зрілості в організмі людини гельмінт не досягає. Тому утворення мікрофілярій і подальшого виділення їх у кров не відбувається, через що людина не може бути джерелом інвазії. Зазвичай в організмі людини паразитує одна особина, здатна мігрувати на відстань до 30 см/добу.

Клінічна картина

Інкубаційний період становить від 1 міс до 2 років. Клініка захворювання визначається локалізацією і видом гельмінта. Залежно від локалізації розрізняють внутрішній, або серцевий (викликаний D. immitis), та підшкірний (викликаний D. repens) дирофіляріоз. Локалізація гельмінта визначає і профіль лікаря, до якого звертається пацієнт. Це може бути окуліст, хірург, онколог, стоматолог, отоларинголог, дерматовенеролог, невропатолог, педіатр, терапевт (Кравченко С.Б. и соавт., 2010; Кравченко Л.Г. та спів­авт., 2011).

D. immitis локалізується в порожнині правої, рідше — лівої половини серця, в порожнистих венах, черевній аорті, легеневій артерії, інших кровоносних судинах, рідше — під шкірою, в очах; D. repens — частіше в підшкірній клітковині, сполучній тканині різних ділянок тіла, кон’юнктиві та інших тканинах ока, статевих органах (калитка, яєчко, маткові труби), молочних залозах, рідше — в оболонках тканин та органів черевної порожнини людини. Гельмінти в організмі господаря можуть бути як вільноживучі, так і в капсулі, яка нерідко містить серозно-гнійний ексудат.

Внутрішній дирофіляріоз

Внутрішній дирофіляріоз у мешканців Австралії, Японії, США, Канади, Південної Європи (Італія, Франція та ін.) діагностують як легеневе захворювання у більшості випадків із безсимптомним перебігом (Туйнов В.А., Чебалина Е.А., 2010). Патологічні зміни виявляють випадково під час рентгенологічного обстеження або після проведення лобектомії у зв’язку з підозрою на злоякісне новоутворення. Іноді хворі відзначають біль у грудній клітці, рідше — кровохаркання. Рентгенологічно визначають ураження в легенях діаметром 1–2 см. Зафіксовано летальний кінець у декількох людей, в яких виявлено дорослі дирофілярії в серці та легеневій артерії (Ефименко С.Г., Лысенко В.В., 2011).

Підшкірний дирофіляріоз

При дирофіляріозі, спричиненому D. repens, в організмі людини більшість личинок гине на ранніх стадіях розвитку, в основному під час линьок (3-ї та 4-ї). У цей період клінічні прояви відсутні або слабовиражені. Не можна ігнорувати механічну та сенсибілізуючу дію паразита, для обмеження патогенної дії якого організм формує навколо нього захисну оболонку — зону продуктивного запалення (пухлина, припухлість, гранульома тощо).

Клінічні прояви у людей різноманітні й пов’язані з локалізацією дирофілярій у шкірі та підшкірній жировій клітковині, тканинах ока. Характерні прояви дирофіляріозу — поява підшкірних утворень: пухлин чи вузлів, у більшості випадків поодиноких, які містяться в різних ділянках тіла і можуть не турбувати хворого або супроводжуватися болем, свербежем, відчуттям ворушіння чи переміщення гельмінтів. Найчастіше спостерігають ураження очей (45% усіх випадків), рідше — голови та шиї (17%), тулуба (15%), рук (12%), ніг (8%).

Оскільки хвороба ще невідома широкому медичному загалу, в більшості випадків встановлюють первинний діагноз, не пов’язаний із паразитарною етіологією: атерома, ліпома, фіброма, реактивна лімфаденопатія, венозний тромбоз, алергічний набряк, гранульома, фурункульоз, защемлена пахова грижа, епідидиміт тощо. Тільки після хірургічного втручання виявляють справжню причину захворювання — гельмінта. Діагноз «Дирофіляріоз» перед оперативним втручанням встановлюють у 24–31% хворих. Описані випадки видалення гельмінта з ока, повіки, надбрів’я, брови, чола, голови, скроні, щоки, губи, підборіддя, носа, шиї, потилиці, плеча, передпліччя, кисті, зап’ястя, молочної залози, живота, стегна, гомілки, яєчка, статевого члена, калитки (Кравченко С.Б. и соавт., 2010; Ковальова Л.Ю. та співавт., 2011; Кравченко Л.Г. та співавт., 2011; Жырило И.П. и соавт., 2012).

Характерним симптомом захворювання є міграція гельмінта, що проявляється в пересуванні чи ущільненні «пухлини» під шкірою (Бодня К.І. та співавт., 2007; Туйнов В.А., Чебалина Е.А., 2010). Іншими симптомами захворювання можуть бути головний біль, нудота, слабкість, підвищення температури тіла, сильний біль у місці локалізації гельмінта з іррадіацією по ходу нервових стовбурів.

Еозинофілія для дирофіляріозу не характерна, однак її відзначають в окремих хворих у межах 8–11%. У жодному випадку у крові не виявлені мікрофілярії. У більшості хворих паразитував один гельмінт — незріла самка розміром до 32 см завдовжки (Супряга В.Г., 2002; Туйнов В.А., Чебалина Е.А., 2010).

При ураженні ока уражаються повіки, кон’юнктива, передня камера, склера, тканини орбіти. При ураженні кон’юнктиви та кон’юнктивального мішка внаслідок руху гельмінта виникає сильний біль, сльозотеча і свербіж. Кон’юнктива припухла, гіперемована, через неї видніється звивисте тіло паразита. Усі прояви безслідно зникають після того, як гельмінт мігрує в тканини орбіти ока або його видаляють хірургічно.

Ураження передньої камери ока виникає під час проникнення дорослої дирофілярії. Ураженню тканин орбіти сприяє утворення гранульоми навколо гельмінта, що може призвести до екзофтальму та диплопії. Ураження очного яблука проявляється тяжче, супроводжується зниженням гостроти зору, при цьому іноді хворі бачать «черв’яка, що рухається», «п’явку», «полум’я» (Супряга В.Г. и соавт., 2002; Бодня К.І. та співавт., 2007).

При ураженні шкіри брів і повік може розвинутися набряк Квінке. При цьому повіки пастозні, малорухомі, закривають око, інколи відзначають свербіж різної інтенсивності та сльозотечу — від незначної до дуже сильної, біль при пальпації. У деяких пацієнтів виникає відчуття чужорідного тіла в оці. Характерні гіперемія шкіри повік, птоз, блефароспазм. Під шкірою утворюється гранульома чи пухлина. Деякі пацієнти помічають наявність живої ниткоподібної нематоди в кон’юнктиві (Бодня К.І. та співавт., 2007).

Клінічний випадок дирофіляріозу правого стегна

У клінічному випадку, представленому нами, хворий спочатку звернувся за медичною допомогою до хірурга зі скаргами на наявність підшкірного утвору на задній поверхні стегна, який появився через 3 міс після повернення з літнього відпочинку в Болгарії. Його розміри поступово збільшувалися і досягли 2,5 см у діаметрі. Біль і свербіж в місці ураження стегна, а також симптоми інтоксикації та гарячка були відсутні. Самопочуття хворого не було порушене.

Хірург запропонував розітнути «фурункул», але пацієнт відмовився. В домашніх умовах він щоденно прикладав до ураженого місця компреси з маззю Вишневського і через 3 дні «фурункул» прорвав — з’явився свищ без патологічних виділень, з якого хворий самостійно видалив тонкого гельмінта білого кольору у вигляді нитки розміром 11 см, у зв’язку з чим звернувся у приймальне відділення інфекційної лікарні, куди був госпіталізований. При огляді задньої поверхні середньої ⅓ правого стегна виявлено ущільнення діаметром 2 см без набряку та інфільтрації оточуючих тканин (рис. 1).

Збільшення регіонарних лімфатичних вузлів не визначали. Показники загального аналізу крові — в межах вікової норми. У лабораторії Санітарно-епідеміологічної станції ідентифіковано гельмінт D. repens (рис. 2). Заключний клінічний діагноз: «Дирофіляріоз правого стегна».

У вищезазначеному випадку перебіг дирофіляріозу відбувався без загальних симптомів, болю чи свербежу в місці ураження, еозинофілії. Діагноз не запідозрено при первинному зверненні за медичною допомогою.

Діагностичні критерії

На користь підшкірного дирофіляріозу свідчать:

• дані анамнезу про перебування в ендемічній зоні в літній сезон;
• наявність патологічного утворення під шкірою (пухлина, гранульома) в будь-якій ділянці тіла;
• ураження очей з локалізацією та міграцією дорослої дирофілярії під шкірою повік, в оболонках ока;
• набряки, подібні до набряку Квінке (за наявності даних епідеміологічного анамнезу необхідно проводити диференційний діагноз із тропічним філяріо­зом — лоаозом);
• переміщення дорослої дирофілярії під шкірою;
• виявлення дирофілярії у видаленій тканині при ревізії гранульоми, кісти, фіброми, оболонок статевих органів, органів грудної чи черевної порожнини;
• виявлення мікрофілярій у патологічному утворенні, видаленому з діагностичною метою;
• виявлення нематод при морфологічному дослідженні та ідентифікація їх до роду Dirofilaria.

Єдиним методом лабораторної діагностики дирофіляріозу у людей є морфологічне дослідження видаленого гельмінта (визначають вид, стать, розміри), на підставі якого встановлюють діагноз. Оскільки дирофілярії є факультативними паразитами людини, діагноз установлюють після виявлення одиноких (1–2, рідко — 3–4) дорослих гельмінтів, частіше незапліднених самок, рідше — самців. Мікрофілярії у крові людини не виявляють.

Додатковим методом діагностики є імунологічний — визначення відповіді організму хворого на присутність дирофілярій — наявність антитіл до мігруючих личинок методом імуноферментного аналізу.

У передопераційній діагностиці дирофіляріозу ефективні ультразвукове обстеження, комп’ютерна томографія.

Лікування

Лікування дирофіляріозу у більшості випадків оперативне. Гельмінт видаляють із пухлини при планових оперативних втручаннях або випадково при видаленні атером, пухлин. Видалення гельмінта із тканин ока потребує спеціальної апаратури і втручання окуліста. Призначають препарати альбендазолу.

Профілактика

У сучасних умовах профілактика дирофіляріозу включає:

• спостереження за станом здоров’я домашніх тварин, їх захист від комах;
• своєчасне виявлення та лікування хворих на дирофіляріоз тварин як джерела хвороби (здійснюється ветеринарною службою);
• проведення ентомологічного спостереження за чисельністю комарів, контролю за знищувальними заходами щодо них — деларваційними та дезінсекційними (здійснюється підприємствами усіх форм власності);
• лікування та диспансерний нагляд (до 3 міс) хворих (здійснюється лікувально-профілактичними закладами);
• санітарно-просвітню роботу серед населення, особливо серед утримувачів домашніх тварин, які можуть стати джерелом інвазії;
• застосування населенням засобів індивідуального захисту від комах.

Найважливішим напрямом профілактики дирофіляріозу у людей є профілактика зараження собак — основного господаря паразита. Так роблять в Італії, Греції, Болгарії. Досвід Італії свідчить, що зі 155 собак, які одержали превентивне лікування івермектином і пірантелом, жоден не заразився D. repens.

Висновки

1. У зв’язку з ростом захворюваності на дирофіляріоз в Україні назріла необхідність нагадати широкому загалу вітчизняних лікарів про можливість випадків цього трансмісивного гельмінтозу на територіях низького ризику з помірним кліматом, до яких раніше відносили Україну.

2. Дирофіляріоз може симулювати широкий спектр різноманітної патології — пахову грижу, пухлину, орхіт, набряк Квінке, епідермоїдну кісту, атерому, що необхідно враховувати при диференційній діагностиці.

3. Ультразвукове дослідження дає можливість уточнити діагноз до оперативного лікування.

Список використаної літератури

• • Бодня К.І., Риженко С.А., Борисенко В.С., Борисенко О.П. (2007) Дирофіляріоз. Метод. рекоменд., Київ, 31 с.
  • Ефименко С.Г., Лысенко В.В. (2011) Случай диагностики дирофиляриоза с помощью сонографии. Медицина невідклад. станів, 1–2: 154–156.
  • Жырило И.П., Литовка В.К., Латышов К.В. и др. (2012) Дирофиляриоз в практике детского хірурга. Хірургія дитячого віку, VII(4): 83–86.
  • Ковальова Л.Ю., Двуліт М.П., Устименко А.Я. та ін. (2011) Дирофіляріоз молочної залози: випадок з клінічної практики. Мистецтво лікування, 2: 76–78.
  • Кравченко Л.Г., Рижикова Т.І., Радюк Л.П. та ін. (2011) Випадок дирофіляріозу в підлітка. Інфекц. хвороби, 4: 102–103.
  • Кравченко С.Б., Рыбалов О.В., Ву В.К. (2010) Редкое клиническое наблюдение дирофиляриоза челюстно-лицевой локализации. Укр. стомат. альманах, 3: 77–78.
  • Супряга В.Г., Старкова Т.В., Короткова Г.И. (2002) Клинический и паразитологический диагноз дирофиляриоза человека. Мед. паразитол. и паразитарные болезни, 1: 53–55.
  • Туйнов В.А., Чебалина Е.А. (2010) Токсокароз и дирофиляриоз — реальные зоонозные паразитарные болезни в действующих городских очатах. Суч. інфекції, 3: 81–86.

Адреса для листування:
Галина Богданівна Матейко
76018, Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2
Державний вищий навчальний
заклад «Івано-Франківський національний
медичний університет», кафедра
дитячих інфекційних хвороб
E-mail: [email protected]