Дисеміновані пухлинні клітини у кістковому мозку хворих на рак шлунка: зв’язок з гіпоксією первинної пухлини та з виживаністю пацієнтів

Вступ

Рак шлунка (РШ) — одне з найпоширеніших злоякісних новоутворень у світі, що займає у країнах Європи 5-те місце після раку легені, раку передміхурової залози, колоректального раку і раку сечового міхура у чоловіків та раку грудної залози, колоректального раку, раку легені та раку тіла матки у жінок. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, у 2012 р. діагностовано понад 900 тис. нових випадків РШ, при цьому 70% випадків відзначали у країнах, що розвиваються (World Health Organizatіon, GLOBOCAN 2012). Зазначимо, що ця патологія займає 2-ге місце серед причин смерті від злоякісних новоутворень. Спостерігається достовірна невідповідність між захворюваністю і виживаністю у країнах Сходу та Заходу. Так, 5-річна виживаність у світі серед хворих на резектабельний РШ не перевищує 20%, тоді як у Японії сягає 70%. Така ситуація, скоріше за все, пов’язана із наявністю в цій країні програм скринінгу, що дозволяє виявляти більше випадків цього захворювання, особливо у ранні стадії його розвитку. Протилежну ситуацію спостерігають в інших країнах, зокрема у США, де РШ діагностують частіше у пізніх стадіях, а програми скринінгу належним чином не поширені (Karimi P. et al., 2014).

Успіхи в отриманні задовільних результатів виживаності хворих також залежать від частоти застосування препаратів другої лінії хіміотерапії в країнах Сходу, зокрема іринотекану і таксанів, порівняно з країнами Заходу (Hsu C. et al., 2012; Kim R. et al., 2013).

В Україні, за даними Національного канцер-реєстру, в 2012 р. виявлено 11 078 хворих на РШ, захворюваність при цьому становила 24,4 на 100 тис. населення (Федоренко З.П. та співавт., 2014). У структурі захворюваності на злоякісні новоутворення в Україні серед чоловіків РШ зайняв 4-те місце після раку легені, раку шкіри та раку передміхурової залози, у жінок — 7-ме місце після раку грудної залози, раку шкіри, раку тіла матки, раку товстого кишечнику та прямої кишки, раку шийки матки. Померли від цього захворювання 8662 хворих, смертність становила 19,1 на 100 тис. населення. У структурі смертності від злоякісних новоутворень у чоловіків та жінок РШ посів 2-ге місце, при цьому не прожили 1 року 61,3% пацієнтів із числа вперше захворілих. Виявлення РШ у І–ІІ стадії, згідно з класифікацією TNM, не перевищувало 40%.

Незважаючи на певний арсенал сучасних хіміотерапевтичних засобів, результати лікування хворих на РШ залишаються незадовільними, що спричинено об’єктивними труднощами у діагностиці та прогнозуванні відповіді пухлини на застосовану терапію, розвитком віддалених метастазів. Відзначимо, що підбір хворих для проведення ад’ювантної терапії, яка має запобігти розвитку метастазів, сьогодні базується на статистичному ризику метастазування без чіткого знання щодо «виходу» пухлинних клітин із первинного новоутворення та їх «осідання» у віддалених органах. Ця невизначеність призводить у деяких випадках до «гіперлікування» хворих цитостатиками, які по суті є токсичними агентами, що викликають тяжкі побічні ефекти.

Відомо, що при виявленні метастазів шанси суттєвого підвищення тривалості життя хворих знижуються з 90% до приблизно 5% на фоні обмеження варіантів лікування. У чималої кількості хворих (біля 20–30%), зокрема з пухлинами грудної залози, шлунка, передміхурової залози, які піддаються хірургічному втручанню у ранні стадії захворювання та в яких не діагностують регіонарні або віддалені метастази після видалення первинної пухлини, протягом наступних 5–10 років утворюються метастази (Kienle Z.P., Koch M., 2001; Weitz J., Herfarth Ch., 2001; Pantel K. et al., 2009). Таким чином, навіть радикальна хірургічна операція не завжди забезпечує очікувані віддалені результати.

Невдачі радикального хірургічного втручання у вигляді пізнього «метастатичного рецидиву» зумовлені, головним чином, феноменом, що описаний як рання дисемінація пухлинних клітин, яка часто наявна ще до виконання хірургічної операції, що зумовлено певною мірою виходом пухлинних клітин із первинного вузла, пов’язаним з ангіогенезом новоутворення, його розмірами, проліферативним потенціалом та судинною інвазією. Більшість таких пухлинних клітин елімінується у першому капілярному ложе, лімфатичних вузлах, насамперед «сторожових», легенях та печінці і не перетворюються на істинні макроскопічні метастази. Лише менша частина цих клітин «затримується» у вторинному капілярному ложе та з часом дає початок формуванню метастазів. Встановлено, що пухлинні клітини можуть виходити з пухлинного вузла, що росте, зі швидкістю, яка становить від кількох тисяч до кількох мільйонів клітин на день на 1 г тканини (Butler T.P., Gullino P.M., 1975). У 2002 р. висловлено припущення, що схильність до метастазування з’являється у пухлинних клітин рано, ще під час формування та розвитку первинної пухлини (Bernards R., Weinberg R.A., 2002).

Пухлинні клітини після виходу з пухлинного вузла залишаються в основному у кістковому мозку (КМ) та зберігають потенціал перетворення у справжні метастази. Цей факт не можна вважати несподіваним, оскільки хороше кровопостачання КМ, розвинена мережа капілярів та синусів, насиченість клітинними елементами, особ­ливості мікрооточення є оптимальними умовами для осідання пухлинних клітин у КМ та подальшого розвитку метастазів.

Пухлинні клітини у КМ можна ідентифікувати за допомогою чутливих та специфічних технологій, таких як імуноцитохімічний метод із використанням моноклональних антитіл, методів проточної цитофлуориметрії, молекулярного аналізу, імуномагнітного збагачення.

Про наявність пухлинних клітин у КМ хворих із різними формами пухлин вперше повідомив С. Reich (1935), що пізніше підтверджено низкою дослідників (Sandberg A.A. et al., 1958). Діагностикою метастазів раку у КМ займались вітчизняні онкологи І.Т. Шевченко, Г.А. Даштаянц (1967), а також Д.Ф. Глузман (1975), який застосував ензимо-цитохімічні методи для виявлення ракових клітин у КМ. У сучасних дослідженнях відзначають, що у 25–60% хворих із категорією М₀ у КМ наявні пухлинні клітини, або, як їх називають, дисеміновані пухлинні клітини (ДПК) (Athanassi­adou P., Grapsa D., 2008; Riethdorf S., Pantel K., 2009; Janni W. et al., 2011; Bork U. et al., 2014; Leong S.P. et al., 2014).

Зазначимо, що як ДПК у КМ, так і циркулюючі пухлинні клітини (ЦПК) у периферичній крові рекомендовано віднести до категорії так званої мінімальної залишкової хвороби — МЗХ (англ. minimal resi­dual disease — MRD). МЗХ означає наявність пухлинних клітин, які не можуть бути виявлені на основі застосування рутинних діагностичних методів, що використовують для визначення стадії пухлинного процесу в онкологічних хворих після хірургічного видалення первинної пухлини (Pantel K. et al., 2008).

Концепція виявлення мікрометастазів у КМ хворих із солідними пухлинами введена в клінічну онкологію понад 25 років тому (Dearnaley D.P. et al., 1981; Pantel K. et al., 2008). Продемонстровано, що, незважаючи на повне видалення первинної пухлини, у хворих на рак грудної залози залишається ризик появи метастазів, що зумовлено наявністю прихованих пухлинних клітин у КМ. Слід підкреслити, що КМ відіграє найбільш значну роль серед віддалених органів як орган-індикатор розвит­ку МЗХ. КМ є також загальним «хомінг»-органом для ДПК, які виходять з епітеліальних пухлин різної локалізації, насамперед таких, як новоутворення грудної залози, легені, передміхурової залози, товстого кишечнику. ДПК, або їх кластери, які отримали назву мікрометастазів, включені до системи TNM 6-ї редакції (2002) та залишені у 7-й редакції (2009), отримавши такі позначки за категорією рМ: ізольовані пухлинні клітини, виявлені у КМ за допомогою морфологічної техніки, — М₀(i+) та за допомогою неморфологічних, іншими словами — молекулярних методів — M₀(mol+). Фактично ці клітини і є ізольованими (циркулюючими) або дисемінованими, залежно від їх наявності у крові або у КМ, і характеризують собою МЗХ.

Висловлено думку, що виявлення ДПК у КМ має низку переваг перед виявленням ЦПК у крові щодо прогностичного значення, насамперед тому, що у КМ як «хомінг»-органі пухлинні клітини можуть знаходитися невизначено тривалий термін. Водночас аналіз крові на наявність пухлинних клітин дозволяє зробити лише своєрідний «миттєвий знімок», що фіксує присутність ЦПК.

Хоча клінічне значення мікрометастазів при різних формах пухлин ще не до кінця встановлено, наявність ДПК в цілому асоціюється із несприятливим прогнозом. Метастатичні клітини можуть залишатися «сплячими» протягом невизначеного часу та отримувати здібність до проліферації після різного за тривалістю періоду спокою завдяки факторам, природа яких доки пов­ністю не розкрита. Ад’ювантна хіміотерапія, яку призначають з метою елімінації мікрометастазів, часто неефективна стосовно гальмування їх росту. Клітини мікрометастазів резистентні тому, що часто вони не є активно проліферуючими, або ж захищені завдяки взаємодії з факторами мікрооточення в вогнищі метастазування.

Перша публікація щодо ДПК у хворих на РШ з’явилась у 1991 р., коли показано наявність ДПК у КМ 30% хворих на РШ без явних віддалених метастазів (Schlimok G. et al., 1991). У подальших дослідженнях підтверджено ці дані та сфокусовано увагу на методах виявлення ДПК та оцінці їх клінічної значущості. Зокрема показано, що наявність ДПК негативно впливає на перебіг процесу (Jauch K.W. et al., 1996; Maehara Y. et al., 1998; Macadam R. et al., 2003). P. Kolodziejchyk та співавтори (2007) показали, що частота виявлення ДПК значно нижча після хіміотерапії, але наявність ДПК істотно не впливає на перебіг захворювання. Водночас автори запропонували продовжити вивчення ролі ДПК у хворих на РШ у багатоцентрових дослідженнях. Опубліковано результати робіт, в яких показана відсутність клінічного значення ДПК при РШ (de Manzoni G. et al., 2002; Fujita Y. et al., 2006; Oki E. et al., 2007). Результати ретельного огляду F.C. Bidard та співавторів (2012) свідчать, що проблема ДПК у хворих на РШ важлива і потребує вирішення з метою підвищення ефективності лікування.

Відомо, що гіпоксія пухлини — найбільш характерна ознака злоякісного росту, яку розглядають як ключовий фактор пухлинної прогресії (Tatum J.L. et al., 2006; Vaupel P., Meyer A., 2007; Осинский С.П., Ваупель П., 2009). У багатьох експериментальних та клінічних дослідженнях чітко доведено, що гіпоксія індукує експресію цілої низки сигнальних шляхів, які забезпечують ви­живання пухлинних клітин за умов несприятливого мікрооточення, зокрема нестачі кисню, та злоякісну прогресію, в тому числі віддалене метастазування (Semenza G., 2013; Walsh J.C. et al., 2014). Прямі дані, насамперед клінічні, щодо зв’язку між рівнем гіпоксії первинної пухлини та наявністю ДПК у КМ у літературі практично відсутні (Bubnovskaya L. et al., 2014).

Мета роботи — встановити асоціацію між наявністю ДПК у КМ пацієнтів із РШ та рівнем гіпоксії у тканині РШ та проаналізувати її вплив на перебіг захворювання.

Об’єкт і методи дослідження

До дослідження залучено 89 пацієнтів із первинним РШ (70 хворих категорії М₀ та 19 — категорії М₁), які проходили лікування у Київському міському клінічному онкологічному центрі у 2008–2013 рр. та не отримували передопераційної терапії. Зразки видаленої під час операції пухлини миттєво занурювали в рідкий азот для подальшого дослідження методом ЯМР-спектроскопії (визначення рівня гіпоксії у пухлині). Аспірат КМ отримували зі стернальної кістки перед операцією для виявлення пухлинних клітин імуноцитохімічним методом. Стадію захворювання визначали відповідно до номенклатури UICC (Sobin L.H., Wittekind C. (Eds), 2002) та гістологічну класифікацію пухлини — згідно з рекомендаціями ВООЗ (Fenoglio-Preiser C. et al., 2000). Усі хворі поінформовані про дослідження та дали письмову згоду на використання операційного матеріалу. Дослідження узгоджено з Комісією з біоетики Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології імені Р.Є. Кавецького НАН України та Київським міським клінічним онкологічним центром.

Виявлення пухлинних клітин у КМ

2,0–3,0 мл аспірата КМ зі стернальної кістки отримували перед операцією з подальшою обробкою відповідно протоколу виявлення ДПК у КМ. Пухлинні клітини у цитоспінових препаратах КМ визначали імуноцитохімічним методом за допомогою антитіл до панцитокератинів (clone АЕ₁/АЕ₃, «Dako Cytomation», Німеччина). Кожний аналіз мав негативний контроль: фарбування цитоспіну неспецифічним IgG₁ (clone MOPC 21, «Sigma»). Кількість цитокератинпозитивних (ЦК+) клітин, тобто ДПК, рахували на 10⁶ мононуклеарів КМ. Зразки КМ визначали, як «позитивні», якщо ≥1 ЦК+ клітин реєстрували на 10⁶ мононуклеарів КМ (досліджували 6–12 цитоспінів від кожного зразка КМ).

31P ЯМР-спектроскопія

Рівень гіпоксії пухлини оцінено за допомогою 31P ЯМР-спектроскопії перхлорних екстрактів пухлини ЯМР-спектрометром «Bruker 400 MHz» («Widebore Ultra­shield», «AV-400 Electronics», Німеччина) при 161,976 МГц. Тринатрієва сіль мети­лендифосфонієвої кислоти («Sigms», США) слугувала за внутрішній стандарт. Деталі методу та оцінки наведені у роботах Л.М. Бубновської та співавторів (2009; 2010).

Статистичний аналіз

Статистичний аналіз виконаний за допомогою пакетів прикладних програм «NCSS 2000/PASS 2000» та «Prism» версії 4.3. Різницю між показниками оцінювали з використанням t-критерію Стьюдента, кореляційний аналіз проводили з використанням коефіцієнтів кореляції Пірсона (r) та Спірмана (rho), прогностичне значення показників оцінювали за допомогою пропорційної моделі Cox з використанням χ²-тесту, коефіцієнту ризику (Нazard ratio — HR) та коефіцієнту вірогідності (Odds ratio — OR). Виживаність хворих визначали за методом Kaplan — Mеier, розбіжності між кривими виживаності аналізували за допомогою тесту log-rank. Статистична значимість прийнята при р<0,05.

Результати та їх обговорення

Наявність ДПК у КМ встановлено у 57,3% обстежених. Середня кількість ДПК становила 5,5±1,0/10⁶ мононуклеарів КМ (рис. 1а, б). У КМ хворих категорії М₀ ДПК виявлені у 51,4% випадків (середня кількість ДПК 6,5±2,4 на 10⁶ мононуклеарів), у пацієнтів категорії М₁ — у 78,9% випадків (8,0±2,0 ДПК на 10⁶ мононуклеарів). Не виявлено зв’язку між ДПК у КМ та клініко-патологічними характеристиками процесу. Водночас виявлена асоціація між наявністю ДПК у КМ та рівнем гіпоксії у первинній пухлині. Рівень гіпоксії оцінювали за величиною співвідношення PME/Pi, отриманого методом ЯМР-спектроскопії у пухлинній тканині (Бубновська Л.М. та співавт., 2009). Гіпоксія визнана як сильна та середня при значенні PME/Pi <1,4 та як помірна і слабка — при PME/Pi >1,4. Сильна та середня гіпоксія мала місце у 75% пухлин у хворих, у КМ яких були присутні ДПК, тоді як помірна і слабка — лише у 32,2% пухлин у пацієнтів із ДПК (p<0,01) (таблиця).

Рис. 1

а

б

КМ, цитоспіновий препарат, фарбування на панцитокератини, ×1000 (а — хворий Б.С.І.; б — хворий А.С.І.)

Також визначено, що вірогідність появи пухлинних клітин у КМ хворих категорії M₀ зростає в 11,4 раза (OR 11,4; 95% довір­чий інтервал 2,71–47,89; χ²=12,3; p<0,001), якщо пухлина характеризується сильною та середньою гіпоксією. Ці дані чітко вказують на тісний зв’язок між гіпоксією первинної пухлини та наявністю ДПК у КМ. Особливо важливим є встановлення прогностичного значення рівня гіпоксії в оцінці появи ДПК у КМ: при сильній/середній гіпоксії в пухлині можна очікувати наявності пухлинних клітин у КМ. Якщо ці дані можуть бути отримані у короткий термін після операції, навіть радикальної, можна вважати доцільним обстеження КМ на ДПК з метою оцінки тактики ведення такого хворого, включаючи лікування.

Загальна виживаність хворих
із/без наявності пухлинних клітин у КМ

Загальна виживаність хворих категорії М₀ з наявністю ДПК у КМ виявилася нижчою, ніж у хворих із категорією М₀ без ДПК (р=0,0497) (рис. 2). Зазначимо, що в обох групах пацієнти отримали лише хірургічне втручання, яке проведено згідно з клінічною характеристикою процесу. Водночас виявлення ДПК у КМ вказує на можливу необхідність проведення у цих хворих ад’ювантної хіміотерапії, тобто корекції стандартної терапії, що могло б поліпшити результати лікування. Є певні підстави припустити, що пошук ДПК у КМ може стати облігатною діагностичною процедурою перед вирішенням питання щодо тактики лікування, особливо у хворих категорії М₀. Важливо відзначити у цьому контексті, що при аналізі загальної виживаності для всіх хворих, тобто з категоріями М₀ та М₁, різниця була статистично недостовірною (р>0,05).

Рис. 2

Криві загальної виживаності хворих на РШ як функція наявності ДПК у КМ (червона лінія — ДПК– ; синя лінія — ДПК+; оцінка за Kaplan — Meier; p<0,0497). Проаналізовано дані хворих категорії M₀, які отримали лише хірургічне лікування

Загалом 26 (29,2%) пацієнтів померли від основного захворювання. З них 20 (76,9%) мали ДПК у КМ. Із 20 хворих з ДПК у КМ у 8 (40,0%) діагностована категорія M₀. Зазначимо, що із 26 померлих 13 (50,0%) отримували ад’ювантну хіміотерапію згідно з відповідними стандартами і 10 (38,5%) мали ДПК у КМ, при цьому в 4 (40,0%) з них була категорія M₀. Тривалість життя хворих категорії М₀ та з наявністю ДПК у КМ була значно менша порівняно з такою хворих із категорією М₀ та без ДПК: 22,5 проти 39,5 міс (р<0,05). Тривалість життя усіх хворих (із категоріями M₀ та M₁) була майже однакова (24,9 та 22,2 міс відповідно) незалежно від наявності ДПК у КМ. Це пояснюється нівелюванням наявності віддалених метастазів на перебіг пухлинного процесу та підкреслює важливість проблеми ДПК саме для хворих категорії М₀, яких розглядають з інших позицій тактики лікування.

Також встановлено, що у хворих категорії M₀ з наявністю ДПК у КМ, які отримували лише операційне втручання, ризик несприятливого перебігу захворювання підвищувався у 2 рази (HR=2,0; 95% довір­чий інтервал 0,98–5,76; p<0,05). Ці дані можуть вказувати на необхідність додаткового діагностичного обстеження хворих категорії M₀, що встановлено звичайними методами, тому що у КМ певної кількості цих хворих можуть бути наявні ДПК і вони, можливо, потребують післяопераційної хіміотерапії.

Підсумовуючи вищенаведені дані щодо досліджень проблеми ДПК, підкреслимо, що важливо акцентувати увагу на необхідності розвитку фундаментальних робіт із проблеми ДПК та ЦПК, тому що роль первинної пухлини та самих пухлинних клітин, що її «полишають» і спрямовуються до КМ та інших тканин і органів, у розвитку рецидивів і метастазів все ще не з’ясована. Важливим є пошук зв’язку особливостей біології первинної пухлини з появою ДПК, дослідження взаємодії «клітини пухлини — клітини строми» з особливим акцентом на вивченні факторів мікрооточення пухлинних клітин як метаболічного, так і стромального, які значною мірою контролюють «вихід» пухлинних клітин із первинного вогнища, дослідження реакції організму на цю взаємодію та пошук методів управління цією взаємодією, а також створення методів контролю балансу «пухлина — організм» та реєстрації його порушень із метою корекції.

Висновки

У результаті проведеного дослідження встановлено, що у КМ 51,4% хворих на РШ, у яких діагностована категорія М₀, наявні пухлинні клітини. Наявність ДПК корелює з рівнем гіпоксії первинної пухлини: чим вищий рівень гіпоксії, тим вірогідніша наявність ДПК у КМ. Загальна виживаність хворих без діагностованих віддалених метастазів (категорія M₀) з наявними ДПК у КМ значно гірша, ніж така у пацієнтів без ДПК. Зазначимо, що всі ці хворі отримували лише оперативне втручання. Визначення ДПК у хворих на РШ може бути важливим показником для призначення індивідуального лікування, особливо для хворих категорії M₀. Водночас необхідно враховувати й інші фактори, що характеризують як пухлину, так і організм хворого в цілому.

Список використаної літератури

• Бубновська Л.М., Ковельська А.В., Болдескул І.Є. та ін. (2009) Рівень гіпоксії у тканині раку шлунка та перебіг захворювання. Онкология, 11(1): 39–45.
• Бубновська Л.М., Ковельська А.В., Болдескул І.Є. та ін. (2010) Прогностичне значення метаболічних співвідношень у тканині раку шлунка людини, визначених ЯМР-спектроскопією перхлорних екстрактів Променева діагностика, променева терапія, 1: 13–22.
• Глузман Д.Ф. (1975) Цитохимия гемопоэтических клеток и вопросы ранней и дифференциальной диагностики различных форм лейкозов и метастазов в костный мозг и лимфатические узлы. В кн.: Механизмы лейкозогенеза, Киев, с. 185–218.
• Осинский С.П., Ваупель П.Ю. (2009) Микрофизиология опухолей. Наукова думка, Киев, 254 с.
• Федоренко З.П., Михайлович Ю.Й., Гулак Л.О. та ін. (2014) Рак в Україні, 2012–2013. Бюлетень Національного канцер-реєстру України, 15: 26–27.
• Шевченко И.Т., Даштаянц Г.А. (1967) Метастатические опухоли костей. Здоров’я, Киев, 203 с.
• Athanassiadou P., Grapsa D. (2008) Bone marrow micrometastases in different solid tumors: pathogenesis and importance. Surg. Oncol., 17: 153–164.
• Bernards R., Weinberg R.A. (2002) Metastasis genes: a porgression puzzle. Nature, 418: 823–824.
• Bidard F.C., Ferrand F.R., Huguet F. et al. (2012) Disseminated and circulating tumor cells in gastrointestinal oncology. Crit. Rev. Oncol. Hematol., 82(2): 103–115.
• Bork U., Grützmann R., Rahbari N.N. et al. (2014) Prognostic relevance of minimal residual disease in colorectal cancer. World J. Gastroenterol., 20(30): 10296–10304.
• Bubnovskaya L., Kovelskaya A., Gumenyuk L. et al. (2014) Disseminated tumor cells in bone marrow of gastric cancer patients: correlation with tumor hypoxia and clinical relevance. J. Oncol., 2014: 582140.
• Butler T.P., Gullino P.M. (1975) Quantitation of cell shedding into efferent blood of mammary adenocarcinoma. Cancer. Res., 35: 512–516.
• de Manzoni G., Pelosi G., Pavanel F. et al. (2002) The presence of bone marrow cytokeratin-immunoreactive cells does not predict outcome in gastric cancer patients. Br. J. Cancer., 86: 1047–1051.
• Dearnaley D.P., Sloane J.P., Ormerod M.G. et al. (1981) Increased detection of mammary carcinoma cells in marrow smears using antisera to epithelial membrane antigen. Br. J. Cancer., 44: 85–90.
• Fenoglio-Preiser C., Carneiro F., Correa P. (2000) Gastric carcinoma, in World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the Stomach. S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen (Eds.), 3(3): 3952.
• Fujita Y., Terashima M., Hoshino Y. et al. (2006) Detection of cancer cells disseminated in bone marrow using real-time quantitative RT-PCR of CEA, CK19, and CD20 mRNA in patients with gastric cancer. Gastric. Cancer, 9(4): 308–314.
• Hsu C., Shen Y.C., Cheng C.C. et al. (2012) Geographic difference in safety and efficacy of systemic chemotherapy for advanced gastric or gastroesophageal carcinoma: a meta-analysis and meta-regression. Gastric. Cancer, 16(1): 111–113.
• Janni W., Vogl F.D., Wiedswang G. et al. (2011) Persistence of disseminated tumor cells in the bone marrow of breast cancer patients predicts increased risk for relapse — a European pooled analysis. Clin. Cancer Res., 17(9): 2967–2976.
• Jauch K.W., Heiss M.M., Gruetzner U. et al. (1996) Prognostic significance of bone marrow micrometastases in patients with gastric cancer. J. Clin. Oncol., 14: 1810–1817.
• Kang Y., Pantel K. (2013) Tumor cell dissemination: emerging biological insights from animal models and cancer patients. Cancer. Cell, 23(5): 573–581.
• Karimi P., Islami F., Anandasabapathy S. et al. (2014) Gastric cancer: descriptive epidemiology, risk factors, screening, and prevention. Can. Epid. Biom. Prev., 23(5): 700–713.
• Kienle Z.P., Koch M. (2001) Minimal residual disease in gastrointestinal cancer. Sem. Surg. Oncol., 20(4): 282–293.
• Kim R., Tan A., Choi M., El-Rayes B.F. (2013) Geographic differences in approach to advanced gastric cancer: Is there a standard approach? Crit. Rev. Oncol. Hematol., 88(2): 416–426.
• Kolodziejczyk P., Pituch-Noworolska A., Drabik G. et al. (2007) The effects of preoperative chemotherapy of isolated tumor cells in the blood and bone marrow of gastric cancer patients. Br. J. Cancer., 97: 589–592.
• Leong S.P., Tseng W.W. (2014) Micrometastatic cancer cells in lymph nodes, bone marrow, and blood: Clinical significance and biologic implications. CA Cancer. J. Clin., 64(3): 195–206.
• Macadam R., Sarela A., Wilson J. et al. (2003) Bone marrow micrometastases predict early post-operative recurrence following surgical resection of oesophageal and gastric carcinoma. Eur. J. Surg. Oncol., 29: 450–454.
• Maehara Y., Hasuda S., Abe T. et al. (1998) Tumor angiogenesis and microimetastasis in bone marrow of patients with early gastric cancer. Clin. Cancer. Res., 4: 2129–2134.
• Oki E., Kakeji Y., Baba H. et al. (2007) Clinical significance of cytokeratin positibe cells in bone marrow of gastric cancer patients. J. Cancer. Res. Clin. Oncol., 133: 995–1000.
• Pantel K., Alix-Panabi`eres C., Riethdorf S. (2009) Cancer micrometastases. Nat. Rev. Clin. Oncol., 6(6): 339–351.
• Pantel K., Brakenhoff R.H., Brandt B. (2008) Detection, clinical relevance and specific biological properties of disseminated tumor cells. Nat. Rev. Cancer, 8: 329–340.
• Reich C. (1935) A study of the diagnostic value of sternal puncture in clinical hematology. Am. J. Med. Sci., 189: 515–520.
• Riethdorf S., Pantel K. (2009) Clinical relevance and current challenges of research on disseminated tumor cells in cancer patients. Breast Cancer Res., 11(Suppl. 3): S10.
• Sandberg A.A., Moore G.E., Crosswhite L.H., Schubarg J.R. (1958) The frequency of tumor cells in the bone marrow and blood. Cancer, 11: 1180–1186.
• Schlimok G., Funke I., Pantel K. et al. (1991) Micrometastatic tumour cells in bone marrow of patients with gastric cancer: methodological aspects of detection and prognostic significance. Eur. J. Cancer., 27(11): 1461–1465.
• Semenza G.L. (2013) Cancer-stromal cell interactions mediated by hypoxia-inducible factors promote angiogenesis, lymphangiogenesis, and metastasis. Oncogene, 32: 4057–4063.
• Sobin L.H., Wittekind C. (Eds.) (2002) International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors. Wiley-Liss, New York, 6^th edition.
• Tatum J.L., Kelloff G.J., Gillies R.J. et al. (2006) Hypoxia: importance in tumor biology, noninvasive measurement by imaging, and value of its measurement in the management of cancer therapy. Int. J. Radiat. Biol., 82: 699–757.
• Vaupel P., Mayer A. (2007) Hypoxia in cancer: significance and impact on clinical outcome. Cancer. Metastasis. Rev., 26: 225–239.
• Walsh J.C., Lebedev A., Aten E. et al. (2014) The clinical importance of assessing tumor hypoxia: relationship of tumor hypoxia to prognosis and therapeutic opportunities. Antioxid. Redox Signal., 21: 1516–1554.
• Weitz J., Herfarth Ch. (2001) Surgical strategies and minimal residual disease detection. Semin. Surg. Oncol., 20: 329–333.
• World Health Organization (2012) GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence? Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. IARC, France, Lyon.

Адреса для листування:
Дмитро Сергійович Осинський
03115, Київ, вул. Верховинна, 69
Київський міський клінічний
онкологічний центр
E-mail: [email protected]