Український синдром: особливості посттравматичного стресового розладу в учасників антитерористичної операції

Вступ

Ситуація в Україні, що склалася в останні місяці, призвела до збройного конфлікту з величезною кількістю загиблих, поранених, заручників з числа військових та цивільного населення. Враховуючи постійне удосконалення військової техніки і тактики ведення боїв, появу явища «гібридної війни», особи, які беруть участь у військових конфліктах, все рідше мають можливість після виходу з театру бойових дій зберегти фізичне та психічне здоров’я. Все це зумовлює інтерес дослідників до проблеми психічного здоров’я тих, хто зазнав впливу стрес-факторів збройних конфліктів (Лазебная Е.О., 2007). До їх наслідків можна віднести посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), що розвивається після латентного періоду, який, згідно з діагностичними критеріями Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), не має перевищувати 6 міс.

Багато робіт, присвячених цій проблемі, з’явилися після військових конфліктів. Важливі дослідження щодо цього питання, пов’язані з Першою світовою війною (1914–1918), знаходимо в роботах E. Kraepelin (1916), який вперше описав травматичний невроз, що проявляється у вигляді тяжких психологічних переживань та розладів, що можуть залишитися назавжди та наростати з часом. Після Другої світової війни (1939–1945) Д.І. Панченко (1944) описував наслідкові реакції у ветеранів війни. Знову інтерес до цієї проблеми виник в останні десятиліття у зв’язку з новими військовими конфліктами, природними і техногенними катастрофами. Особливо тяжкі психологічні наслідки спостерігали після аварії на Чорнобильській атомній електростанції у 1986 р. та землетрусу у Вірменії у 1988 р.

Наслідки війни у В’єтнамі стали серйозним стимулом для проведення більш глибоких досліджень американськими психологами та психіатрами. У зв’язку з тим що психопатологічні та особистісні розлади не відповідали жодній із загальноприйнятих нозологічних форм, у 1980 р. М.J. Horowitz запропонував ввести поняття ПТСР. У подальшому запропоновані діагностичні критерії ПТСР, що увійшли до Діагностичної та статистичної настанови із психічних захворювань Американської асоціації психіатрів (DSM-III), а пізніше — у МКХ-10. ПТСР виникає як віддалена і затяжна реакція на стресову подію виключно загрозливого чи катастрофічного характеру, яка викликає загальний дистрес практично у кожної людини. ПТСР має дві особливості: психогенну природу розладу та нестерпну для пересічної людини тяжкість психогенії (Vasterling J.J. et al., 2002; Малкина-Пых И.Г., 2005; Ромек В.Г. и соавт., 2005; Jakupcak M. et al., 2007).

У літературі поширеність ПТСР серед осіб, які перенесли надзвичайні ситуації, коливається від 10% (у свідків подій) до 95% (серед тяжко постраждалих осіб). Результати епідеміологічних досліджень, проведених після війни у В’єтнамі, виявили, що частка ветеранів із ПТСР досягає 30%. У 22% учасників війни додатково виявлені субклінічні прояви. Поширеність ПТСР серед учасників громадянського конфлікту в Москві у жовтні 1993 р. становила 57,1%.

Маніфестація психічних порушень відбувається у вигляді напливів спогадів про екстремальну ситуацію в свідомості хворого із супутніми афективними реакціями: тривогою, страхом або униканням у вигляді спроб заховатися від усього, що може нагадувати про трагічну подію (Тарабрина Н.В., 2003; Вельтищев Д.Ю., 2010). Нав’язливі спогади зазвичай виникають без зовнішніх стимулів, але їх переживання бувають настільки сильними, що пацієнт відчуває їх як реальні. Ще більш виразніші реакції виникають у відповідь на зовнішні подразники, що нагадують про трагічну подію. На цій стадії розвитку хвороби на перший план частіше виступають розлади сну, роздратованість, зниження пам’яті та уваги. Можливий розвиток депресії, тривожних розладів. Інколи пацієнти зловживають алкоголем. Постраждалі мають поганий контакт з оточуючими, їм складно співіснувати в родині внаслідок роздратованості та періодичних немотивованих нападів агресії (Hart J.Jr. et al., 2008). Звичайні обов’язки щодо домашньої роботи здаються їм непосильними. У досліджуваних виявлено глибоку пригніченість, тривогу, тугу, інколи з почуттям провини, думками про самогубство та нав’язливими спогадами травматичних подій, які вони пережили.

Практично всі пацієнти мають розлади вегетативної регуляції. Крім того, їх постійно турбують порушення сну, що проявляються у вигляді проблем із засинанням або ж характерні жахливі, тривожні сновидіння під час глибокого сну. У пацієнтів формується відчуженість, агедонія. Проблеми, переживання близьких, знайомих здаються їм неважливими, дрібними. Пацієнти набувають впевненості, що люди, які не пережили таких страждань, не можуть їх зрозуміти. На цьому етапі вони спілкуються лише із собі подібними, створюючи неформальні групи. Це часто призводить до алкоголізації та антисоціальних дій. Через 4–6 міс на фоні порушення сну, відчаю, безвиході, песимістичної оцінки ситуації у 15–22% пацієнтів розвивається депресія.

Мета дослідження — визначення особ­ливостей ПТСР в учасників антитерористичної операції (АТО) та вимушених переселенців.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідженні взяв участь 71 військовослужбовець (69 чоловіків та 2 жінки) віком 22–35 років (середній вік — 26,2 року), який переніс закриту черепно-мозкову травму (ЗЧМТ) у вигляді струсу головного мозку або контузії з ПТСР (основна група). Дослідження проводили через 3–6 міс після ЗЧМТ у Центральному клінічному госпіталі Державної прикордонної служби України (Київ)..

У контрольну групу ввійшли 37 пацієнтів (34 жінки та 3 чоловіки) віком 27–42 роки (середній вік — 32,2 року), які також мали ПТСР. Пацієнтів спостерігали в Центрі функціональної неврології Київської обласної клінічної лікарні.

Клінічну оцінку психічного та неврологічного статусу пацієнтів проводили загальноприйнятими методами.

Під час дослідження для оцінки ступеня депресії та тривожності використовували шкали Гамільтона: Hamilton depression rating scale (НАМ-D) і Hamilton Rating scale for anxiety (НАМ-А); шкалу Бека для самооцінки рівня депресії, опитувальник Спілбергера — Ханіна для оцінки вираженості реактивної та особистісної тривожності, а також Шкалу оцінки самопочуття, активності і настрою (САН). Стан когнітивних функцій визначали за допомогою шкали оцінки психічного стану (Mini Mental Scale — MMS). За допомогою цього тесту визначали якість життя пацієнтів у балах: висока — 5 балів, максимальне зниження — 12 балів.

Проводили параклінічні дослідження (загальний і біохімічний аналіз крові, коагулограму, загальний аналіз сечі), комп’ютерну та магнітно-резонансну томографію головного мозку. Для статистичної оцінки матеріалу використовували непараметричні критерії.

Результати та їх обговорення

Маніфестація ПТСР у досліджуваних пацієнтів проходила у вигляді таких варіантів:

• вторгнення (проникнення) — з наявністю нав’язливих спогадів про обставини психічної травми (коли минуле «тримає»), тривожність, паніка, страхи;
• уникання (витіснення) — намагання уникати будь-яких обставин, думок, спогадів, що нагадують ситуацію психічної травми (тригерів як частин минулого досвіду);
• гіперактивації — у клінічній картині переважали симптоми гіперактивації або гіперафект, з більш характерним для цього типу потягом до компульсивного (нав’язливого) переживання травматичних подій, несвідоме прагнення до повторного програвання травматичних ситуацій.

Для ПТСР характерно наявність флешбеків (невимушене і непередбачуване відновлення травматичного досвіду через надзвичайно яскраві спогади тривалістю від кількох секунд до кількох годин, під час якого здається, що відбувається вторгнення страшних реалій минулого в сьогодення: «перед очима стоїть війна», «я тут і не тут», сцени смерті друга, насильства; стираються межі між «тією» і справжньою реальністю).

У групі військовослужбовців із ПТСР та ЗЧМТ в анамнезі (частіше — контузії) відзначено такі психічні синдроми: астенічний — у 27 (38,0%), тривожно-фобічний — у 19 (26,8%), істероформний — у 8 (11,3%) та депресивний — у 17 (23,9%) хворих. Серед переселенців із зони АТО із ПТСР виявлено такий розподіл психічних синдромів: астенічний — у 12 (32,4%), тривожно-фобічний — у 11 (29,7%), істероформний — у 6 (16,2%), депресивний — у 8 (21,6%) хворих (табл. 1).

При астенічному типі ПТСР переважали симптоми, характерні для виснаження нервової системи з вегетативними, сенсомоторними та афективними дисфункціями, домінуванням відчуття погіршеної розумової діяльності та підвищеної втомлюваності, млявості. Низький фон настрою поєднувався з почуттям втрати задоволення від життя, переважанням думок про власну неповноцінність. Поведінка відрізнялася пасивністю. Для розладів сну характерна гіперсомнія з неможливістю піднятися з ліжка, відчуттям сонливості протягом усього дня.

Для тривожно-фобічного типу ПТСР були властиві високі рівні немотивованої тривоги з болісними переживаннями, при яких найчастіше відзначали напади, інколи до панічних станів, із характером нав’язливості. Зареєстровано невротичні фобії з типово невротичним станом із патологічно вираженими страхами конкретних предметів або ситуацій. Характерним є відчуття внутрішнього дискомфорту, дратівливості, напруженості. Розлади сну супроводжували труднощі при засинанні, з домінуванням у свідомості тривожних думок про свій стан, страхом перед болісними сновидіннями. Характерні пароксизмальні стани з відчуттям нестачі повітря, серцебиттям, пітливістю, ознобом.

Для істероформного типу ПТСР характерні превалювання порушення вегетативних, сенсорних та моторних функцій (конверсійна форма), селективна амнезія за типом «умовної приємності та бажаності», підвищені рівні навіювання та самонавіювання на фоні афективно звуженої свідомості, а також зміни форм поведінки, інколи до ступеня істеричної фуги. Рідше виявляють істероформні невротичні розлади у вигляді соматоформних розладів з нападами задухи, запаморочення, не пов’язаними з серцево-судинною чи легеневою патологією. У пацієнтів реєструють астазію-абазію, відчуття клубка в горлі, зрідка — рухові розлади з подальшою м’язовою слабкістю і сонливістю.

При депресивному типі ПТСР встановлено невротичні розлади, які відображені неадекватною за силою і клінічними проявам депресією, що є наслідком психотравмуючих обставин, з вираженою загальною загальмованістю, байдужістю до оточуючих. При депресивному типі ПТСР відсутні прояви вітальних компонентів, добові та сезонні коливання. Людина повністю зосереджена на психотравмуючій ситуації.

Пацієнти обох груп скаржилися на плаксивість, дратівливість, почуття постійної втоми, розлади сну. Характеристику паці­єнтів, обстежених за різними шкалами, наведено в табл. 2. Достовірних відмінностей між групами за рівнем депресії та якістю життя не виявлено. Однак пацієнти із ЗЧМТ мали достовірно нижчі показники щодо настрою за шкалою САН і ММS.

У 17 пацієнтів із ЗЧМТ спостерігали значне по­гіршення настрою, втрату почуття задоволення та інтересу до навколишнього життя. Вони відчували провину, вважаючи, що стали тя­гарем для родичів і тривожилися щодо свого май­бутнього. Ці скарги супроводжувалися зниженням апетиту та маси тіла, больовим синдромом різної локалізації, схильністю до тахікардії, гіпервентиляцією, пітливістю, частішим сечовипусканням (Матяш М.М., 2012). При цьому соматичні симптоми не можна було пояснити наявними супутніми захворюваннями.

При узагальненні результатів клінічного й ек­спериментального дослідження виражену депре­сію відзначено у 23,9% пацієнтів, які перенесли ЗЧМТ. Вона виникала зазвичай у відновний період через 3–6 міс після травми. Це відповідає даним літератури, згідно з якими частка депресії серед осіб із ЗЧМТ стано­вить 11–25% (Матяш М.М., 2012).

Результати оцінки за шкалами Гамільтона і Бека (табл. 3) засвідчили, що депресивні явища були відсутні у більше ніж половини пацієнтів основної та контрольної груп (58 і 61% відповідно). При викорис­танні шкал самооцінки пацієнти схильні до деякого перебільшення (агравації) клінічних симптомів. Так, виражену депресію при оцінці за шкалою Бе­ка мали 32% хворих, а при оцінці тяжкості депресії лікарем — лише 10%.

Окрім депресії, у багатьох хворих виявлено тривожність, яку за шкалою НАМ-А в середньому оцінено в 8,3 бала, за шкалою Спілбергера — Ханіна реактивна тривожність становила 42,3 бала, а особистісна тривожність — 51,2 бала. Отже, так само, як при депресії, показники шкали самооцінки Спілбергера — Ханіна перевищували такі за шкалами Гамільтона.

Кореляційний аналіз результатів, отриманих при використанні об’єктивних і суб’єктивних методів оцінки депресії та тривожності у пацієнтів із ЗЧМТ, виявив достовірну кореляцію, що підтверджує пра­вомірність використання суб’єктивних оціночних шкал.

Якість життя пацієнтів після ЗЧМТ не відрізня­лася від такої у хворих групи порівняння. В обох групах вона була істотно порушена. Для аналізу причин погіршення якості життя використано ко­реляційний аналіз, який враховував показники клінічних спостережень і патопсихологічних тес­тів. При ЗЧМТ зниження якості життя достовірно ко­релювало з усіма клініко-психологічними показ­никами. У пацієнтів без ЗЧМТ ві­рогідних кореляційних зв’язків не виявлено. Оче­видно, зниження якості життя у пацієнтів без ЗЧМТ визначають інші причини.

Досліджували рівень депресії у пацієнтів, які пе­ренесли ЗЧМТ, залежно від статі та соціальних чин­ників. Виявилося, що у жінок депресія в посттрав­матичний період більш виражена: за шкалою НАМ-D у чоловіків — 18 балів, у жінок — 19,2; за шкалою Бека — 15 і 32,2 бала відповідно. У жі­нок депресія поєднувалася з вищими показниками тривожності порівняно з чоловіками (Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., 2010). Найважливі­шим соціальним чинником, що впливає на виник­нення посттравматичної депресії, виявився соці­альний стан пацієнта: розвитку вираженої депресії сприяла самотність, за наявності родини вона не розвивалася або мала легший ступінь.

Наші спостереження підтверджують дані літерату­ри, які свідчать про те, що депресія (як ускладнення ЗЧМТ) впливає на реабілітацію пацієнта. Це пов’язано з тим, що пацієнти з депресією погано дот­римуються рекомендацій, спрямованих на профілак­тику ускладнень. Таким чином, посттравматична деп­ресія є поганою прогностичною ознакою і потребує своєчасної діагностики та лікування.

Складності діагностики депресії в пацієнтів, які перенесли ЗЧМТ, можуть бути зумовлені утруднен­ням контакту з хворим внаслідок тяжкості травми і вираженими когнітивними порушеннями. У наше дослідження не були включені пацієнти із гру­бими мовними порушеннями, а також із виражени­ми когнітивними порушеннями. Доведено, що у таких випадках для діагностики депресії та триво­жності можна використовувати результати патопсихоло­гічного тестування (психометричні шкали Бека, Гамільтона, Спілбергера — Ханіна). Проведений ко­реляційний аналіз показників об’єктивних і суб’єк­тивних шкал виявив високі рівні коефіцієнтів коре­ляцій між ними, що свідчить про доцільність вико­ристання простих стандартних шкал самооцінки.

Значні труднощі при клінічній діагностиці депре­сії після ЗЧМТ пов’язані із сумним виразом обличчя, що спричинений слабкістю лицевих м’язів; насильниць­ким плачем при псевдобульбарному синдромі, плачем внаслідок надмірної емоційності чи фрустрації; з апатією при ураженні правої півкулі головного мозку, а також деякою аграва­цією симптоматики через рентні установки. Тому лі­карю необхідно орієнтуватися на такі симптоми, як зниження апетиту і маси тіла, поганий сон із раннім прокиданням, недостатній ефект реабілітаційних заходів, погане дотримання рекомендованих про­філактичних заходів без об’єктивних причин.

Прояви депресії при її середньому рівні вираженості у пацієн­тів із ЗЧМТ не відрізнялися від таких у хворих гру­пи контро­лю, що, очевидно, свідчить про перева­жання вагомості таких чинників, як вік і соціальні фактори, над церебральними.

За нашими спостереженнями, ступінь депресії в пацієнтів, які перенесли ЗЧМТ, не зале­жав від локалізації травматичного ураження, його розмірів і вираженості функціонального дефекту внаслідок неврологічного дефіциту. Але це стосу­ється депресії в цілому. Якщо відповідний аналіз проводили у групі хворих із клінічно тяжкою депресією, то її вираженість була достовірно вищою в разі локалі­зації травматичного ушкодження у правій півкулі головного мозку. У пацієнтів із такою локалізацією травматичного ураження процес відновлення в гострий період хвороби утруднений. Очевидно, тісний зв’язок пра­вої півкулі мозку з емоційно-мотиваційними фун­кціями і виникнення вторинної органічної депресії при локалізації ушкодження у правій півкулі є найважливішим чинником, що визначає процес реабілітації. Серед психічних чинників, що впливають на ви­раженість депресії у посттравматичний період, можна виділити відносно високий рівень інтелекту в поєднанні з особистісною тривожністю. Відзначимо, що навіть при локаліза­ції травматичного ураження у правій півкулі головного мозку на тлі зниження когнітивних функцій, депресія не розвивалася, тобто збережений інтелект є однією з умов розвитку посттравматичної депресії.

Згідно з результатами дослідження, депресія після ЗЧМТ пере­важно поєднується із тривогою, страхом залишатися на самоті із собою, стра­хом смерті (Лэнгле А., 2009). Скарги на почуття тривоги супроводжуються відчуттям серцебиття, нестачі повітря, несистематичними запамороченнями, епізодичним го­ловним болем напруження, відчуттям дискомфорту в ділянці серця. При експериментальному психологічному дослідженні також виявлено висо­кий рівень кореляції депресії з тривожністю, особ­ливо особистісною. Є всі підстави говорити про ви­никнення посттравматичної депресії у високотривожних особистостей, для яких характерна також наявність коморбідних психосоматичних і вегета­тивно-судинних порушень.

Відомо, що депресія у жінок розвивається в 2–3 рази частіше, ніж у чоловіків (Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., 2010). При посттравматич­ній депресії у людей старшого віку, коли біологічні (гормональні, нейромедіаторні) відмінності між чо­ловіками і жінками дещо стираються, депресія переважає у жінок, що може бути пов’язано з вели­ким впливом факторів особистісної тривожності.

Серед соціальних чинників, з якими може бути пов’язане виникнення депресії після ЗЧМТ, можна виокремити два: наявність родини і втрата роботи піс­ля перенесеної травми. Останній зумовлює обме­ження звичних соціальних контактів, зниження по­чуття незалежності, впевненості у власних силах (Лазебная Е.О., 2007). Хоча фактор втрати роботи і менш значущий.

На основі маніфестації та розвитку симптоматики ПТСР сформована динамічна модель розвитку хвороби, в результаті дії психотравмуючої ситуації: травмуючий фактор → невротична реакція → ПТСР → невротичний розвиток особистості.

Таким чином, результати дослідження пацієнтів різного віку, які перенесли ЗЧМТ і не мали грубих мовних і когнітивних порушень, свідчать про провідну роль у формуванні депресії психосоціальних чинників і фактора статі, тоді як органічне ура­ження головного мозку не є безпосередньою при­чиною депресії.

Висновки

1.Маніфестація ПТСР у досліджуваних пацієнтів проходила у вигляді таких варіантів: вторгнення, уникання, гіперактивація.

2. У групі військовослужбовців із ПТСР та ЗЧМТ зареєстровано такі синдроми: астенічний — у 27 (38,0%), тривожно-фобічний — у 19 (26,8%), істероформний — у 8 (11,3%), депресивний — у 17 (23,9%) хворих.

3. У групі вимушених переселенців із зони АТО із ПТСР відзначали: астенічний — у 12 (32,4%), тривожно-фобічний — у 11 (29,7%), істероформний — у 6 (16,2%), депресивний синдроми — у 8 (21,6%) хворих.

4. При узагальненні результатів клінічного й ек­спериментального досліджень виражену депре­сію констатовано у 23,9% пацієнтів із ЗЧМТ. Рівень депресії у пацієнтів, які пе­ренесли ЗЧМТ, залежить від статі й соціальних чин­ників. Виявлено, що у жінок депресія у посттрав­матичний період більш виражена.

5. На основі маніфестації та розвитку симптоматики ПТСР сформована динамічна модель розвитку хвороби внаслідок дії психотравмуючої ситуації: травмуючий фактор → невротична реакція → ПТСР→ невротичний розвиток особистості.

Список використаної літератури

• Вельтищев Д.Ю. (2010) Острые стрессовые расстройства: факторы прогноза и профилактики затяжного течения. Соц. и клин. психиатр., 2: 48–51.
• Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З. (2010) Половые и гендерные аспекты стрессоустойчивости: (аналитический обзор). Рос. психиатр. журн., 1: 18–24.
• Лазебная Е.О. (2007) Преодоление психологических последствий воздействия экстремального (травматического) стресса: посттравматическая стрессовая адаптация. Психология адаптации и социальная среда: современные подходы, проблемы, перспективы. Л.Г. Дикая, А.Л. Журавлева (ред.). ИП РАН, Москва, с. 561–575.
• Лэнгле А. (2009) Травма и смысл. Против утраты человеческого достоинства. С собой и без себя. Практика экзистенциально-аналитической психотерапии: Сб. статей. Генезис, Москва, с. 163–187.
• Матяш М.М. (2012) Депресивні розлади після закритої черепно-мозкової травми. Лік. справа. Врачеб. дело, 7: 113–117.
• Малкина-Пых И.Г. (2005) Экстремальные ситуации. Эксмо, Москва, 960 с.
• Панченко Д.И. (1944) Избранные вопросы фронтовой невропатологии. Военно-санитарное упр. 4-го Укр. фронта, 112 с.
• Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. (2005) Психологическая помощь в кризисных ситуациях. Речь, Санкт-Петербург, 256 с.
• Тарабрина Н.В. (2003) Основные итоги и перспективные направления исследований посттравматического стресса. Психол. журн., 24(4): 5–19.
• Hart J.Jr., Kimbrell T., Fauver P. et al. (2008) Cognitive dysfunctions associated with PTSD: evidence from World War II prisoners of war. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 20(3): 309–316.
• Horowitz M.J., Wilner N., Kaltreider N., Alvarez W. (1980) Signs and symptoms of posttraumatic stress disorder. Arch. Gen. Psychiatry, 37(1): 85–92.
• Jakupcak M., Conybeare D., Phelps L. et al. (2007) Anger, hostility and aggression among Iraq War veterans reporting PTSD and subthershold PTSD. J. Tram. Stress., 20(6): 945–954.
• Vasterling J.J., Duke L.M., Brailey K. et al. (2002) Attention, learning, and memory performances and intellectual resources in Vietnam veterans: PTSD and no disorder comparisons. Neuropsychology, 16(1): 5–14.
• Kraepelin E. (1916) Einführung in die psychiatrische Klinik. Verlag von Johann Ambrosius Barth, Leipzig, 359 p.

Адреса для листування:
Матяш Михайло Миколайович
01004, Київ, вул. Льва Толстого, 9
Київський медичний університет УАНМ,
кафедра неврології,
психіатрії та рефлексотерапії
E-mail: [email protected]