Результаты новых систематических обзоров. В фокусе — ожирение, социальная фобия и сахарный диабет 1-го типа

Эффективность хирургических интервенций при ожирении

Как известно, чрезмерное накопление жировой ткани при ожирении пагубно сказывается на состоянии здоровья. Результаты исследований показывают, что самостоятельно без должных интервенций избавляются от ожирения лишь единицы. Согласно Международной классификации, нормальной массой тела принято считать индекс массы тела (ИМТ) в пределах 18,5–25, а избыточной массой тела — 25–30 кг/м². Ожирение диагностируют при превышении этих значений (ИМТ >30 кг/м²). Для сравнения эквивалентом ИМТ 30 кг/м² является масса тела 97,5 кг при росте 1,8 м или масса тела 77 кг при росте 1,6 м. Поскольку ожирение является существенным фактором риска для многих патологических состояний и наблюдается у сравнительно большого числа жителей развитых стран, борьба с ним является приоритетной задачей современной медицины. Для коррекции массы тела разработано внушительное количество интервенций, однако эффективность их раз­лична.

В новом систематическом обзоре ученые из Кокрановской группы по метаболическим и эндокринным расстройствам (Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group) провели сравнение эффективности хирургических и нехирургических интервенций для лиц с ожирением. Анализ провели на основании всех релевантных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), доступных в базах данных «The Cochrane Library», «MEDLINE», «EMBASE» и некоторых других.

Оценивали эффективность следующих хирургических интервенций:

• Желудочное шунтирование (gastric bypass). Обходной желудочный анастомоз по Ру (Roux-en-Y) и резекционные желудочные шунтирующие процедуры, объединяющие техники с целью ограничения объема приема пищи и уменьшения ее всасывания в желудочно-кишечном тракте, направлены на создание небольшого резервуара в желудке и шунта, который предотвращает усвоение пищи. При обходном желудочном анастомозе по Ру верхняя часть желудка отделяется от основной части для создания небольшого кармана объемом ≤50 мл с малым выходным отверстием в кишечник.
• Регулируемое бандажирование желудка (adjustable gastric banding). Наименее инвазивная бариатрическая процедура, направленная на ограничение употребления пищи. Это достигается путем размещения ограничивающего кольца в верхней части желудка. На сегодняшний день используют кольца с изменяемым диаметром, что позволяет регулировать размер стомы и степень насыщения определенными объемами пищи соответственно. Процедура технически обратима.
• Билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным отведением (biliopancreatic diversion with duodenal switch). Эта процедура прежде всего направлена на снижение всасывания пищи и включает удаление верхней части желудка для ограничения приема пищи. Желудочный карман, который при этом создается, больше по объему, чем при желудочном шунтировании и, соответственно, позволяет употреблять большие объемы пищи. Часть тонкой кишки также обходится и таким путем выключается из процесса пищеварения, что обеспечивает значительное уменьшение всасывания пищи. Процедура лишь частично обратима.
• Рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy). Эту процедуру назначают пациентам с высоким риском осложнений при бариатрической хирургии. Она включает вертикальное деление желудка для уменьшения его объема (формируется узкий желудочный «рукав»), при этом функции желудка остаются неизменными. Процедура необратима.
• Рукавная гастропластика с дуоденоеюнальным шунтированием (sleeve gastrectomy with duodenojejunal bypass). Дополнительное проведение дуоденоеюнального шунтирования к процедуре рукавной гастропластики разработано и проводится в странах Азии. Это связано с высокой распространенностью рака желудка — удаление части желудка позволяет взять его на анализ (классическая рукавная гастропластика не включает удаление части желудка). Также, по мнению исследователей стран Азии, подобное шунтирование, при котором обходят часть тонкой кишки и при приеме пища попадает в дистальные ее части, позволяет значительно повысить эффективность процедуры.
• Желудочная имбрикация, или гастропликация (gastric imbrication (plication)). Сравнительно новая лапароскопическая процедура, направленная на уменьшение объема желудка без удаления какой-либо желудочной ткани. Это достигается путем ушивания желудка со стороны большой кривизны и уменьшения его функциональной части, то есть по сути процедура подобна рукавной гастропластике и также является рестриктивной (ограничивающей), но, в отличие от последней, не требует проведения разрезов.

Обзор литературы позволил ученым включить в анализ 22 РКИ. Сравнивали эффективность всех вышеперечисленных интервенций в целом с нехирургическими методами. По каждому из анализируемых показателей вычисляли качество доказательств: высокое, умеренное, низкое или очень низкое. Высокое качество доказательства означало, что будущие РКИ вряд ли изменят полученные результаты; умеренное — могут иметь важное влияние на полученные результаты; низкое — скорее всего изменят полученные результаты; очень низкое — результаты сомнительны. Результаты представлены в таблице.

Исходя из результатов систематического обзора, сделан вывод, что хирургические интервенции при ожирении приводят к более существенной потере массы тела, чем другие стандартные методы лечения как минимум в краткосрочной перспективе (до 2 лет). Кроме того, подобное уменьшение массы тела ассоциировано со снижением выраженности коморбидных состояний, таких как сахарный диабет, метаболический синдром и апноэ во сне. В сравнении с традиционными, хирургические методы в большей степени улучшают качество жизни.

Результаты исследований с длительным периодом наблюдения после хирургических интервенций на данный момент не опубликованы. В связи с этим оценить эффективность метода в отдаленной перспективе не представляется возможным.

Что касается сравнения отдельных хирургических методов между собой, большая доказательная база свидетельствует об одинаковой действенности желудочного шунтирования и рукавной гастропластики в отношении уменьшения массы тела. Более ограниченные доказательства продемонстрировали равную эффективность желудочного шунтирования и рукавной гастропластики с дуоденоеюнальным шунтированием и более высокую эффективность первого метода и изолированной рукавной гастропластики в сравнении с билиопанкреатическим шунтированием с дуоденальным отведением.

Доказательная база по безопасности бариатрической хирургии ограничена. Отмечено, что каждая из процедур ассоциирована с побочными эффектами, однако выделить четкий паттерн взаимосвязи процедуры с конкретным нежелательным явлением не удалось. В целом более высокую частоту побочных эффектов отмечали при билиопанкреатическом шунтировании в сравнении с желудочным шунтированием и обходном желудочном анастомозе по Ру — в сравнении с регулируемым бандажированием желудка.

Использованная литература

• Colquitt J.L., Pickett K., Loveman E., Frampton G.K. (2014) Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8: CD003641.

Социальная фобия: эффективность различных методов лечения

Введение

Социальная фобия (социальное тревожное расстройство) является одним из наиболее распространенных состояний группы тревожных расстройств: в общей популяции его отмечают у каждого 20-го человека. Согласно результатам исследования L. Fehm и соавторов (2007), в выборке из 4174 человек критериям социальной фобии полностью соответствовали 2%, частично (1 и 2 недостающих критерия) — 3,0 и 7,5% индивидов соответственно. Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) 5-го пересмотра, распространенность социальной фобии составляет 7% (American Psychiatric Association, 2014). Это расстройство возникает преимущественно в возрасте 8–15 лет, характерным признаком его является выраженный страх или тревога в отношении социальных ситуаций, в которых индивид выполняет действия, сопровождаемые вниманием других людей (общение, знакомство с другими людьми, выполнение обыденных действий, таких как прием пищи, при других людях, выступление на публике). Во время выполнения социальных действий человек с этим расстройством боится негативной оценки со стороны окружающих (оказаться униженным, осужденным, отвергнутым). Из-за страха и тревоги индивид начинает избегать любых социальных действий, которые их вызывают, что в итоге приводит к существенным нарушениям в социальном, трудовом функционировании и ряду других проблем.

Существует два основных направления лечения при социальной фобии: фармакологический и психологический. Их эффективность является предметом изучения многих рандомизированных контролируемых исследований. E. Mayo-Wilson и соавторы (2014) попытались систематизировать всю доступную на сегодня доказательную базу по этой проблеме. Результаты их метаанализа представлены в журнале «The Lancet».

Характеристика исследований

В анализ включили рандомизированные клинические испытания, в которых участвовали лица в возрасте ≥18 лет с диагностированной социальной фобией. Рассматривали лишь фармакологические интервенции, одобренные разработчиками руководства Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) по социальной фобии.

В анализ включили исследования, в которых проводили следующие интервенции по психологической помощи:

• поведенческие программы по повышению физической активности;
• поведенческие техники, направленные на постоянную тренировку социальных взаимодействий или выступления на публику;
• групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ);
• индивидуальная КПТ;
• другая психологическая терапия (интерперсональная, поддерживающая, техника расслабления);
• психодинамическая психотерапия;
• психологическое плацебо;
• самопомощь с социальной поддержкой;
• самопомощь без социальной поддержки.

Поиск литературы (>7592 научных работ) позволил отобрать для анализа 101 исследование (13 164 участника; оценена эффективность 41 интервенции). Средняя длительность лечения составила 12 нед (2–28 нед).

Результаты

Оценку эффективности той или иной интервенции проводили путем вычисления стандартизированной разницы средних (СРС) (величина эффекта) между интервенционной группой и контролем (лист ожидания (не получавшими никаких интервенций) или плацебо) (Faraone S.V., 2008; The Cochrane Collaboration, 2011):

Этот показатель позволяет сравнить результаты исследований, в которых исходы (в рассматриваемом случае — симп­томы социальной фобии) измеряли при помощи разных шкал.

Улучшение ассоциировано с меньшим количеством баллов по измеряемым шкалам. Следовательно, если СРС <0, то терапия эффективна, и чем меньше значение, тем выше эффективность.

СРС для таблеток-плацебо и психологического плацебо в сравнении с листом ожидания составила –0,47 (95% доверительный интервал (ДИ) –0,71… –0,23) и –0,63 (95% ДИ –0,90… –0,36) соответственно. Другими словами, сам факт оказания помощи оказывал положительное действие.

Все фармакологические интервенции, помимо применения миртазапина, продемонстрировали эффективность в сравнении с листом ожидания. Наибольший эффект наблюдали при применении ингибиторов моноаминоксидазы (иМАО) (СРС –1,01) и бензодиазепинов (СРС –0,96). Эффект фенелзина (СРС –1,28), по мнению исследователей, мог быть завышен в связи с малой выборкой и сравнительно небольшой величиной эффекта моклобемида (СРС –0,74) — единственного иМАО, помимо фенелзина, вошедшего в анализ. Наиболее часто в сравнении с другими методами лечения назначали селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). СРС для них в сравнении с листом ожидания составила –0,9.

Все психологические интервенции, кроме поведенческих техник на повышение физической активности и группы «другой психологической терапии», продемонстрировали более высокую эффективность в сравнении с листом ожидания. В порядке снижения величины эффекта методы лечения расположились следующим образом: индивидуальная КПТ (СРС –1,19), групповая КПТ (СРС –0,92), поведенческий тренинг социальных взаимодействий (СРС –0,86), самопомощь с социальной поддержкой (СРС –0,86), самопомощь без социальной поддержки (–0,75), психодинамическая психотерапия (–0,62).

В сравнении с таблетками-плацебо значимо большей величиной эффекта обладали иМАО (СРС –0,53) и СИОЗС/СИОЗСН (СРС –0,44). Среди них — клоназепам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, моклобемид, пароксетин, фенелзин, сертралин, венлафаксин. В сравнении с психологическим плацебо значимо большей величиной эффекта обладала только инди­видуальная КПТ (СРС –0,56). Также индивидуальная КПТ обладала более высоким эффектом, чем таблетки-плацебо (СРС –0,72), психодинамическая психотерапия (СРС –0,56) и другая психологическая терапия (СРС –0,82). Причем наиболее эффективной была КПТ по модели Кларка и Веллса (Clark and Wells model).

Выводы

По указанию авторов, представленный метаанализ является первым, в котором сравнивали психологические и фармакологические интервенции при нарушениях психического здоровья. Полученные результаты подтвердили, что социальная фобия хорошо поддается лечению, хотя многие пациенты после завершения активной фазы лечения все же продолжают испытывать некоторые симптомы.

Несколько видов терапии продемонстрировали более высокую эффективность в сравнении с листом ожидания. Однако больший, чем плацебо, эффект продемонстрирован лишь при применении индивидуальной КПТ, иМАО, СИОЗС/СИОЗСН, что предполагает наличие у них специфических эффектов.

Таблетки-плацебо и психологическое плацебо оказывали более высокий эффект в сравнении с листом ожидания. Исследование этих эффектов позволяет предположить существование также неспецифических факторов выздоровления, ответственных за около половины эффектов индивидуальной КПТ, применения иМАО и СИОЗС.

Логично предположить, что комбинирование фармакологических и психологических методов лечения повысит эффективность последнего. Однако в связи с малым числом исследований собрать доказательную базу для подтверждения этого не удалось.

По мнению ученых, выбор в пользу КПТ или СИОЗС должен основываться на данных анализа цена — эффективность и возможных побочных эффектов.

Напомним, что недавно опубликованы рекомендации NICE, согласно которым индивидуальная КПТ предпочтительна в лечении при социальной фобии. Индивидам, отказавшимся от данного метода лечения, следует предложить СИОЗС или самопомощь, основанную на КПТ. В качестве третьего варианта рекомендована психодинамическая психотерапия. В целом эти рекомендации согласуются с результатами представленного метаанализа.

Список использованной литературы

• American Psychiatric Association (2014) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (http://www.psychiatry.org/practice/dsm).
• Faraone S.V. (2008) Interpreting Estimates of Treatment Effects. P&T, 33(12): 700–703, 710–711.
• Fehm L., Beesdo K., Jacobi F., Fiedler A. (2007) Social anxiety disorder above and below the diagnostic threshold: prevalence, comorbidity and impairment in the general population. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 43(4): 257–265.
• Mayo-Wilson E., Dias S., Kew K. et al. (2014) Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 26 September [Epub ahead of print].
• The Cochrane Collaboration (2011) Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions (http://handbook.cochrane.org/chapter_9/9_2_3_2_the_standardized_mean_difference.htm).

Инсулин длительного и среднего действия при сахарном диабете 1-го типа: сравнение эффективности, безопасности, стоимости терапии

Инсулин длительного и среднего действия при сахарном диабете 1-го типа: сравнение эффективности, безопасности, стоимости терапии

Введение

Как известно, с 1950-х годов для лечения пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа в основном применяли нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) и инсулин ленте; с 2000-х годов стали доступны аналоги с более длительным действием. Часть полученных доказательств свидетельствует о том, что инсулин длительного действия — гларгин и детемир — более эффективен и безопасен по сравнению с инсулином НПХ и ленте (Vardi M. et al., 2008; Monami M. et al., 2009). В существующих на сегодняшний день систематических обзорах, посвященных сравнению этих препаратов, в том числе и в наиболее свежем, не проанализированы данные обсервационных исследований и соотношение цена/эффективность (Sanches A.C. et al., 2011).

A.С. Tricco и соавторы (2014) провели новый систематический обзор и метаанализ с учетом недостатков предыдущей подобной работы. В анализ включили исследования, в которых применяли аналоги инсулина длительного действия — гларгин и детемир, и среднего действия — НПХ. Также критериями включения в анализ было участие взрослых пациентов с СД 1-го типа, экспериментальный, квазиэкспериментальный или обсервационный дизайн.

Анализировали следующие исходы:

• уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1) (основная конечная точка);
• тяжелая гипогликемия;
• увеличение массы тела;
• качество жизни;
• микроваскулярные осложнения;
• макроваскулярные осложнения;
• смертность по всем причинам;
• случаи онкологических заболеваний;
• анализ соотношения цена/эффективность.

Характеристика исследований

В анализ включили 39 исследований, из которых 27 были рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ) длительностью 4–104 нед и общим количеством участников — 7496. Средний возраст участников составил 28–47 лет, индекс массы тела — 23,1–28,0 кг/м², уровень HbA1 — 6,9–9,5%, длительность СД 1-го типа — 11–27 лет. Исследования проводили в странах Европы и Северной Америки. В 17 РКИ отмечен высокий риск систематической ошибки по 1–3 критериям. Лишь 41% исследований имел низкий риск систематической ошибки по процедуре рандомизации и 19% — по процедуре «скрывания» препарата. 20 РКИ спонсировали фармацевтические компании; отдельные авторы являлись работниками компаний, спонсировавших исследования.

Также в анализ включили 1 обсервационное исследование с участием >3100 пациентов из Великобритании с СД 1-го типа с периодом наблюдения >14 лет, в ходе которого сравнивали эффекты инсулина гларгина и детемира (исследование спонсировалось фармацевтической компа­нией).

Анализ соотношения цена/эффективность проводили на основании результатов 10 исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, из которых 8 спонсировались фармацевтическими компаниями.

Результаты

После проведенного лечения (медиана 20 нед) изменения уровня HbA1 при применении аналогов инсулина длительного действия сравнили с приемом инсулина НПХ 1 раз в сутки. Снижение было достоверным для инсулина гларгина, применяемого 1 раз в сутки (разность средних (РС) –0,39%), детемира 1 раз в сутки (РС –0,26%), детемира 1–2 раза в сутки (РС –0,36%). Применение инсулина НПХ 1 раз в сутки достоверно повышало уровень HbA1 в сравнении с применением инсулина НПХ 1–2 раза в сутки. Однако дополнительный анализ не подтвердил достоверность этих различий.

При отдельном анализе данных пациентов с плохим контролем HbA1 (≥8%) выявлено, что инсулин гларгин при применении 1 раз в сутки был достоверно эффективнее, чем инсулин НПХ 1 раз в сутки (РС –0,65%) и детемир 1 раз в сутки (РС –0,41%). При уровне HbA1 <8% достоверные различия выявлены для инсулина гларгина 1 раз в сутки в сравнении с инсулином НПХ 1 раз в сутки.

Эти и другие расчеты показали, что инсулин гларгин при применении 1 раз в сутки имел наибольшую вероятность быть наиболее эффективным в снижении уровня HbA1 как при плохом, так и при нормальном его контроле.

После медианы в 26 нед инсулин НПХ, применяемый 1 раз в сутки, и детемир 1 раз в сутки в достоверно большей мере увеличивали массу тела в сравнении с инсулином НПХ 1–2 раз в сутки. Достоверно меньше последнего увеличивал массу тела инсулин детемир, применяемый 1–2 раза в сутки.

После медианы в 24 нед пациенты, получавшие инсулин детемир 1–2 раза в сутки, реже испытывали тяжелую гипогликемию в сравнении с применявшими инсулин НПХ 1–2 раза в сутки (относительный риск 0,62). Дальнейший анализ показал, что инсулин детемир при применении 1 раз в сутки и гларгин 2 раза в сутки имели наибольшую вероятность не привести к тяжелой гипогликемии. При введении инсулина детемира 4 раза в сутки риск тяжелой гипогликемии повышался в 3,09 раза в сравнении с его применением 1–2 раза в сутки и в 1,69 раза — в сравнении с инсулином гларгином, применяемым 1 раз в сутки.

Анализ других исходов, включая количество пациентов, испытывавших тяжелую гипергликемию, микро- и макроваскулярные осложнения, смертность от всех причин, случаи онкологических заболеваний и качество жизни, не продемонстрировал достоверных различий.

Что касается соотношения цена/эффективность, в трех исследованиях инсулин детемир обладал большей эффективностью и меньшей стоимостью и в двух исследования — большей эффективностью и большей стоимостью терапии в сравнении с инсулином НПХ. В двух анализах инсулин гларгин обладал меньшей стоимостью и большей эффективностью, а в шести — большей стоимостью терапии и более высокой эффективностью в сравнении с инсулином НПХ. Детемир и гларгин напрямую не сравнивали.

Выводы

В предыдущем систематическом обзоре и сетевом метаанализе клинических различий у инсулина детемира и гларгина в сравнении с инсулином НПХ в отношении гликемического контроля и безопасности не отмечено (Sanches A.C. et al., 2011). Однако в данном анализе длительно действующие аналоги инсулина продемонстрировали небольшие преимущества в сравнении с аналогами инсулина среднего действия в контексте гликемического контроля. Кроме того, первые также обладали преимуществами в плане без­опасности — в меньшей мере способствовали увеличению массы тела и развитию тяжелой гипогликемии.

Ограничивающим фактором в применении длительно действующих аналогов инсулина может быть стоимость терапии. Во многих исследованиях с оценкой соотношения цена/эффективность терапия инсулином детемиром и гларгином ассоциирована с большей стоимостью, нежели НПХ, что также необходимо учитывать при назначении препарата.

Список использованной литературы

• Monami M., Marchionni N., Mannucci E. (2009) Long-acting insulin analogues vs. NPH human insulin in type 1 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Obes. Metab., 11: 372–378.
• Sanches A.C., Correr C.J., Venson R., Pontarolo R. (2011) Revisiting the efficacy of long-acting insulin analogues on adults with type 1 diabetes using mixed-treatment comparisons. Diabetes Res. Clin. Pract., 94: 333–339.
• Tricco A.C., Ashoor H.M., Antony J. et al. (2014) Safety, effectiveness, and cost effectiveness of long acting versus intermediate acting insulin for patients with type 1 diabetes: systematic review and network meta-analysis. BMJ, 349: g5459.
• Vardi M., Jacobson E., Nini A., Bitterman H. (2008) Intermediate acting versus long acting insulin for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst. Rev., 3: CD006297.