Принципы топической терапии атопического дерматита

Калюжная Лидия Денисовна — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующая кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев

Актуальность проблемы

Атопический дерматит (АД) — кожная манифестация генетически контролируемого состояния (или атопии), характеризующегося наличием кожных симптомов антитело-опосредованной немедленной гиперчувствительности и специфической Т-лимфоцитарно-опосредованной гиперчувствительности замедленного типа.

Согласно современным сведениям распространенность АД среди детей составляет 5–20%, среди взрослых — 2–10%. Наиболее высокую заболеваемость АД отмечают в урбанизированных регионах.

Распространенность АД в США составляет 7–24 на 1000 населения и наиболее высока у детей. У ⅓ детей с личным или семейным анамнезом аллергического ринита или бронхиальной астмы также присутствует АД.

В последнее время очевиден рост заболеваемости АД, особенно в индустриализованных странах. Среди детей этих регионов заболеваемость достигает 10–20%. Обследование в школах Великобритании детей в возрасте 9–12 лет показало, что в 1964; 1989; 1994 и 1999 г. заболеваемость АД составила 5; 12; 18 и 21% соответственно. Вероятной причиной роста заболеваемости является неблагоприятная экологическая обстановка помещений и загрязнение окружающей среды. Возможными провоцирующими факторами являются влияние домашней пыли, некоторых компонентов пищи, уменьшение длительности грудного вскармливания, вакцинация, повышение внимания к этому заболеванию со стороны родителей и врачей (Allen B.R., 2001; Bieber T., Leung D.Y.M., 2009).

Атопия обычно отмечается у генетически отягощенных лиц. Семейная атопия у них в 3–5 раз чаще, чем у здоровых. Примерно в 65–70% случаев заболевание носит семейный характер, и больные знают других членов семьи с наличием ≥1 атопии. Показан высокий уровень конкордантности атопии у монозиготных близнецов, также более высокий риск атопии при первой степени родства.

Факторы патогенеза

К основным факторам, провоцирующим развитие АД, относят контактные аллергены, ингаляционные и пищевые аллергены, микроорганизмы, половые гормоны, стрессовые факторы, потоотделение и климатические особенности. В младшем детском возрасте доминирующей является пищевая аллергия, а в возрасте 5–7 лет наблюдается формирование эпидемиологически значимой сенсибилизации к эпидермальным аллергенам. У 24% детей формируется сенсибилизация к шерсти собаки, у 19,2% — кролика, у 16% — кошки, у 15,4% — овцы.

Значительной аллергенностью обладает домашняя пыль, в которой присутствуют такие ингаляционные аллергены, как плесень, перхоть, шерсть домашних животных, клещи Dermatophagoides pteronyssimus.

Мультифакториальность в генезе АД проявляется в сложном взаимодействии различных наследственных и многочисленных внешнесредовых факторов. В качестве основных звеньев патогенеза АД отмечают:

• атопическую аномалию конституции, под которой понимают генетически запрограммированную готовность организма к гиперпродукции иммуноглобулина E и либерации биологически активных веществ в ответ на контакт с достаточно широко распространенными экзоаллергенами;
• особенности функционирования рецепторного аппарата клетки;
• особенности морфофункционального состояния кожи.

При АД имеет место раздельное наследование вышеперечисленных факторов патогенеза. Их разнообразное сочетание при наличии различной по выраженности внешнесредовой компоненты создает типичную клиническую картину в каждом конкретном случае.

Отдельных патогномоничных признаков АД не существует. Диагноз основывается на анамнестических, клинических и гистологических данных.

Клинико-морфологические характеристики

В силу хронического течения, мучительного приступообразного или постоянного зуда, осознания больным и его родственниками невозможности окончательно избавиться от этого заболевания, сложностей питания и организации быта АД приводит к ощутимым социальным проблемам для пациента и его семьи (Biró T. et al., 2005).

Зуд является обязательной особенностью АД и вызван взаимодействием целого ряда различных агентов со множеством рецепторов на свободных нервных окончаниях.

Кожа при АД характеризуется выраженной сухостью со снижением барьерной функции рогового слоя. Именно разрушение кожного барьера демонстрирует значительную трансэпидермальную потерю жидкости и, соответственно, снижение увлажнения поверхности кожи. Нарушенная барьерная функция эпидермиса у больных АД связана с дефицитом белка филаггрина. Мутации гена филаггрина первоначально выявлены в когорте больных атопической экземой, и его роль при атопических заболеваниях, независимо от АД, не была полностью выяснена. В некоторых работах установлено, что дефицит филаггрина при экземе приводил к риску сенсибилизации, повышению уровня иммуноглобулина E, наличию бронхиальной астмы или аллергического ринита. Однако филаггрин не определяется в слизистой оболочке бронхов и выявляется не при изолированной бронхиальной астме, а при ее ассоциации с АД.

Разрушенный эпидермальный барьер кожи при АД крайне чувствителен к таким факторам окружающей среды, как микроорганизмы, раздражители, аллергены. Чрезмерная чувствительность к аллергенам при нарушенном барьере кожи в сравнении с нормальной кожей приводит к снижению экспрессии интерлейкина (ИЛ)-2 и интерферона (ИФ)-γ, но не ИЛ-4 (пикрил хлорид как аллерген) или усиливает экспрессию ИЛ-4, но не ИЛ-2 и ИФ-γ (клещевая пыль как аллерген). При их сочетанном воздействии разрушение эпидермального барьера при АД не только обусловливает сухость кожи путем трансэпидермальной потери влаги, но также активно приводит к индукции Th₂-доми­нантного иммунного ответа через дефект поверхности кожи, что предполагает поступление аллергенов окружающей среды.

Индукция апоптоза кератиноцитов зависит от типа и концентрации жирных кислот. В связи с этими процессами изменяется внутриклеточное содержание кальция. Высокое содержание свободных жирных кислот (линолевой, линоленовой) ведет к быстрому и четкому повышению концентрации внутриклеточного кальция. Низкие же концентрации свободных жирных кислот способствуют продолжительному увеличению свободного внутриклеточного кальция в течение несколько минут.

В межклеточном пространстве и в клетках кожи происходит электролитный обмен, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность этих клеток. Активный транспорт ионов натрия и калия имеет исключительно физиологическое значение, осуществляя регуляцию объема клетки, электрическую возбудимость нервных и мышечных волокон, участвуя в транспорте сахаров и аминокислот. Перемежающиеся процессы в коже обеспечивают повышение содержания в коже воды и натрия и одновременно — снижение калия. Калий выходит за пределы клеток, попадает в межклеточное пространство, а за этим следует повышение концентрации калия в крови. В регуляции гомеостаза кожного барьера важную роль играют кальциевые и калиевые потоки. В норме кальций в высокой концентрации локализуется в зернистом слое, а калий — преимущественно в шиповатом. Значительна роль ионизированного кальция в различных биологических процессах.

При кожных заболеваниях, сопровождающихся нарушением барьерной функции, ионный профиль кожи изменяется. Механическое повреждение кожи может привести к потере ионов кальция в клетках, вызвать стресс (Choi E.H. et al., 2005). Кальций и другие ионы, содержащиеся в коже, могут играть несомненную роль в качестве проводников, сигнализирующих о происходящих в ней изменениях.

Множество дефектов врожденной иммунной системы являются результатом нарушения равновесия между врожденным и приобретенным иммунитетом с учетом увеличения инфицирования кожи при АД. Дефекты начинаются с возможностей эпидермального барьера, а продолжаются на распознающих рецепторах. В очагах АД наблюдают низкие уровни антимикробных пептидов. Таким образом, после дефекта эпидермального барьера формируется дефект распознавания патогенов и их подавления. Следует предположить, что четкое распознавание этих дефектов и их редукция обеспечит противостояние инфекции кожи.

Принципы лечения

Лечение АД должно быть индивидуализированным с учетом возраста больного, стадии и варианта поражения, его локализации и распространенности, наличия инфекции и эффективности предшествующего лечения.

Базисная терапия при АД включает:

• диетотерапию;
• устранение воздействия аллергенов;
• применение гипосенсибилизирующих, антигистаминных, седативных препаратов, топических кортикостероидов (ТК);
• физиотерапевтические процедуры;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• ванны;
• применение наружных средств.

Согласно отечественным стандартам, терапия АД включает элиминационный режим и уход за кожей; местное лечение; системную терапию; дополнительное и альтернативное лечение.

Местное лечение включает применение ТК, топических ингибиторов кальциневрина (ТИК), антибактериальных средств. Как свидетельствует протокол лечения, лечебные формы для наружной терапии необходимо применять дифференцировано — в зависимости от остроты и динамики воспаления кожи. Разнообразные подходы к топической терапии АД ориентированы на устранение воспаления, восстановление барьерной функции кожи.

Вместе с тем достаточно неожиданной оказалась разработка средств, влияющих на ионный потенциал эпидермиса, соответственно нормализующих электролитный баланс. ТК незаменимы при устранении обострения кожного процесса, ежедневно же больной должен пользоваться смягчающими кремами, при признаках воспаления — топическими иммуномодуляторами.

Эмоленты по своей сути являются основной этиологической терапией АД, поскольку прежде всего действуют на наиболее важный патогенетический компонент — состояние кожного барьера. Не следует усугублять дефект кожного барьера слишком частым мытьем (ведет к хрупкости эпителия, что облегчает пенетрацию контактных веществ) и применять средства, разрушающие липидную пленку и, таким образом, позволяющие проникать контактным веществам. Рекомендованы мягкие детергенты для ванной; немедленно после ее принятия следует покрывать кожу эмолентами, усиливающими барьерную функцию и создающими поверхностную пленку.

Многими исследователями доказана эффективность эмолентов в восстановлении функции кожного барьера и улучшении симптомов АД. В то же время в качестве веществ, снижающих потребность в применении ТК при АД, их никогда непосредственно не рассматривали.

ТК эффективны при экземе у новорожденных, но лишь в плане устранения симп­томов. Следует знать постулат терапии ТК: продолжительное применение кортикостероидов приводит к побочным эффектам, а прекращение их применения — к последующей экзематизации и хронизации.

Основные принципы применения ТК у младенцев заключаются в:

• применении средств, которые могут быть рекомендованы на все участки тела;
• применении ТК, обладающих выраженным эффектом, в течение непродолжительного периода и на ограниченных зонах;
• нанесении ТК в острую фазу в низких дозах 1 раз в сутки (обычно вечером после принятия ванны), а затем в применении 1–2 раза в неделю;
• строгом контроле количества применяемого препарата.

ТК могут оказывать системные и локальные побочные эффекты, тем не менее в соответствии с протоколом лечения АД у детей назначение ТК действительно является важным предварительным шагом в острый период заболевания.

При сформированной кортикостероидной зависимости, согласно стандартам лечения, назначают ТИК — нестероидные иммуномодулирующие препараты (такролимус, пимекролимус). Поскольку безопасность этих препаратов в долговременной перспективе продолжают изучать, в настоящее время они не рекомендованы к применению в качестве терапии первой линии, за исключением тех случаев, когда есть причины избегать или ограничить применение ТК.

Дерматолог должен уметь использовать в лечении АД различные активные и индифферентные средства наружной терапии. При сильно выраженной экзацербации целесообразно применение ТК в течение непродолжительного времени, а затем закрепление полученного эффекта при­­менением пимекролимуса, тем самым удлиняя ремиссию.

В последнее время в предлагаемых зарубежных протоколах принципы лечения АД преимущественно строятся на оправданной и грамотной наружной терапии этого хронического заболевания. Так, в качестве терапии первой линии выделяют следующие направления:

• смягчающие средства (на первом месте);
• ТК;
• антигистаминные препараты;
• топические иммуномодуляторы.

В последнем «Руководстве Британской ассоциации дерматологов первичного звена» выделен раздел «Использование смягчающих кремов», в котором указано:

1. Смягчающие средства следует назначать в большом количестве — 600 г/нед для взрослых и 250 г/нед — для детей.

2. Интенсивное применение смягчающих средств снижает потребность в ТК.

3. Общее правило — количество увлажняющих средств должно превышать количество ТК в 10 раз.

Важной стороной лечения при АД является постоянный уход за кожей. Регулярное использование ванн, смягчающих средств позволяет значительно уменьшить такие проявления заболевания, как сухость, зуд, шелушение, что приостановит прогрессирование заболевания, продлит периоды ремиссии.

В 2009 г. одобрена новая методика терапии иммуноассоциированных заболеваний кожи, основанная на биофизическом влиянии. На этой методике базируется действие крема Дермалекс, состав которого адаптирован для пациентов с АД. Дермалекс оказывает первичное биофизическое воздействие, которое обеспечивает:

• увлажнение;
• создание отрицательного электрического потенциала кожи;
• ионную среду, стимулирующую процессы репарации кожного барьера;
• создание слоя, защищающего кожу от потери влаги и повреждения бактериальными токсинами и антигенами (Buzasi J. et al., 2011).

Активация собственных процессов репарации кожного барьера и устранение клинических проявлений (зуд, эритема, инфильтрация, папулы) при применении крема Дермалекс осуществляется посредством нескольких механизмов. Алюмосиликаты путем ионного обмена и генерации свободных электронов создают на поверхности кожи отрицательный электрический заряд, воздействие которого стимулирует активную регенерацию эпидермального барьера, усиливает выброс липидов ламеллярными гранулами клеток зернистого слоя и нейтрализует действие свободных радикалов. Отрицательный заряд также обес­печивает доставку ионов магния и кальция к клеткам нижних слоев эпидермиса. Ионы магния регулируют пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, ингибируют презентацию антигена макрофагом, прерывая воспалительный каскад. Ионы кальция усиливают экзоцитоз ламеллярных гранул, стабилизируют мембраны тучных клеток, уменьшают гиперчувствительность нервных волокон и усиливают терминальную дифференциацию рогового слоя.

Имеются сообщения об опыте применения крема Дермалекс при атопической экземе и АД, в которых дана позитивная оценка этого препарата (Болотная Л.А., 2012; Проценко Т.В. и соавт., 2012). Считаем, что его обоснованное применение в лечении при АД должно встретить позитивный отклик у специалистов.

Список использованной литературы

• Болотная Л.А. (2012) Новые подходы к наружной терапии хронической экземы. Укр. журн. дерматол., венерол. косметол., 2(45): 78–82.
• Проценко Т.В., Проценко О.А., Черновол А.С., Костюкова А.Г. (2012) Эффективность крема «Дермалекс» у детей с атопическим дерматитом. Укр. журн. дерматол., венерол. косметол., 1(44): 5–9.
• Allen B.R. (2001) Review of atopic dermatitis literature. Atopy Reports: Atopic Dermatitis and Related Disorders, 1(1): 7–9.
• Bieber T., Leung D.Y.M. (2009) Atopic dermatitis. Informa Healthcare, New York, 466 p.
• Biró T., Ko M.C., Bromm B. et al. (2005) How best to fight that nasty itch — from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches. Exp. Dermatol., 14(3): 225–240.
• Buzasi J., Hauptman D., Nagy K. (2011) Открытое многоцентровое клиническое исследование эффективности крема Дермалекс/dermalex Atopic Eczema (Atopfin) у детей, страдающих от атопического дерматита. Укр. журн. дерматол., венерол. косметол., 2(41): 45–51.
• Choi E.H., Brown B.E., Crumrine D. et al. (2005) Mechanisms by which psychologic stress alters cutaneous permeability barrier homeostasis and stratum corneum integrity. J. Invest. Dermatol., 124(3): 587–595.

Получено 02.10.2014

---

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Дермалекс
Состав. Модифицированные алюмосиликаты, щелочноземельные минералы, оптимизированные для применения при атопической экземе, комплекс церамидов, идентичных кожным, дополнительные вещества. Фармакологические свойства. Эффекты связаны с биофизическим воздействием на кожные покровы, благодаря чему активизируются барьерная и защитная функции эпидермиса и одновременно восстанавливается структура кожного покрова. Алюмосиликаты вызывают ионные обменные процессы, которые создают отрицательный потенциал кожи, что стимулирует регенерацию эпидермального слоя. Отрицательное изменение электрического потенциала кожи привлекает ионы магния и кальция, при поступлении которых в нижний слой эпидермиса происходит нейтрализация свободнорадикального окисления, возникающего в результате воспалительных изменений. Посредством алюмосиликатов создается защитный слой на коже, который предотвращает повреждение эпидермиса бактериальными токсинами и антигенами. Церамидные комплексы предотвращают потерю кожей влаги, повышают ее увлажнение, что активизирует оптимальную среду кожи и улучшает ее барьерные функции. Благодаря этим эффектам устраняются воспалительная инфильтрация кожи и зуд.
Показания. Атопический дерматит (легкой и средней степени тяжести), контактный дерматит, экзема (легкой и средней тяжести), для обработки кожи во время и после местного применения кортикостероидов. Побочные реакции. Редко — усиление зуда в начале лечения обширных
участков экзематозных поражений кожи; исключительно редко — аллергические кожные реакции в случае индивидуальной непереносимости препарата.
С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению.

---

Пройти тест