Вступ
Якість медичної допомоги хворим онкологічного профілю — це результат взаємодії лікаря і пацієнта, що ґрунтується на професіоналізмі, відповідному рівні кваліфікації, здатності знижувати ризик прогресування захворювання чи виникнення нового патологічного процесу, оптимально використовувати ресурси медицини і забезпечувати задоволеність пацієнта системою охорони здоров’я. Програма управління якістю має забезпечувати її відповідний рівень на всіх етапах надання медичної допомоги онкологічним хворим та участь в управлінні якістю всіх працівників системи охорони здоров’я, встановлювати відповідальність, поєднувати забезпечення якості із заходами щодо зниження фінансових затрат, запобігати дефектам, встановлювати порядок проведення періодичних перевірок та їх аналіз з метою удосконалення системи онкологічної служби (Карабелаш Є.Є., 2008).
На сучасному етапі розвитку системи охорони здоров’я України якість медичного обслуговування вважається основною цільовою функцією і водночас розглядається як основа національної політики у сфері охорони здоров’я (наказ Міністерства охорони здоров’я України від 31.03.2008 р. № 166 «Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2010 року»).
На нинішньому етапі становлення сучасної моделі організації онкологічної служби в Україні питання якості надання медичної допомоги онкологічним хворим є пріоритетним як для надавачів медичних послуг, так і для пацієнтів, оскільки відображає ефективність роботи для одних та є запорукою продовження життя для інших. На сьогодні забезпечення адекватної та ефективної медичної допомоги хворим зі злоякісними новоутвореннями (ЗН) в Україні є надзвичайно актуальним і важливим питанням, вирішення якого залежить від багатьох чинників, основним з яких є успішне функціонування онкологічної служби (Закон України від 23.12.2009 р. № 1794–VI «Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року»).
За даними бюлетеня Національного канцер-реєстру України № 11, стан онкоепідеміологічного процесу в державі знаходиться не на належному рівні. За період 1999–2008 рр. захворюваність зросла від 321,4 до 349,4 (на 8,7%) на 100 тис. населення; стандартизований показник — лише на 2,4%, що свідчить про те, що провідну роль у зростанні рівня онкологічної захворюваності відіграє постаріння населення України. Смертність від ЗН за означений період зменшилася на 2,6% (щорічно — на 0,33%). Залишається невирішеною проблема профілактичних оглядів. За оперативною інформацією, у 2009 р. на профілактичних оглядах виявлено лише 27,8% онкологічних хворих. Дещо покращився рівень своєчасної діагностики ЗН (з 41 до 51% протягом 1999–2009 рр.). Питома вага первинних хворих на рак грудної залози (РГЗ) І–ІІ стадії збільшилася на 1,2%, ІІІ — на 1,4%, ІV — зменшилась на 0,3%, однак рівень занедбаності за 10 років не знизився. Кількість хворих, які отримали спеціальне лікування, збільшилася з 58,2 до 66,9%, проте 33,1% пацієнтів не були охоплені спеціальною терапією. У 2008 р. смертність хворих до 1 року з моменту встановлення діагнозу становила 34,5% (Щепотін І.Б. (ред.), 2010).
Необхідно зауважити, що досі у ролі інтегрального показника стану надання онкологічної допомоги використовується «летальність до року», що передбачає лише констатацію дати захворювання та смерті і за міжнародними стандартами не є аналогом показника однорічного виживання, обчислення якого передбачає наявність належного стану диспансеризації. Найбільш адекватним показником оцінки стану онкологічної допомоги, прийнятим у світовій практиці, є саме показник виживання онкологічного хворого, який можна обчислювати за період 3,5 року за умовою його достовірності 95% рівня диспансерного спостереження хворих. Аналіз стану диспансеризації онкологічних хворих у 2003, 2005 та 2007 р. показав неповне охоплення: було оглянуто лише 45,7; 48,6 та 57,4% хворих відповідно. Отримані дані є свідченням того, що проведення об’єктивного аналізу виживання як індикатора якості надання онкологічної допомоги населенню є неможливим, оскільки рівень довіри до отриманих показників не перевищує 45,7–57,4% при необхідному — 95% (Щепотін І.Б. (ред.), 2010).
Актуальність дослідження зумовлюється, з одного боку, потребами максимальної об’єктивізації оцінки діяльності системи онкологічної служби в Україні, а з іншого — недостатнім розробленням програм покращання якості спеціалізованої онкологічної допомоги населенню.
Про якість медичної допомоги свідчить те, що і як роблять працівники охорони здоров’я і наскільки добре це виконує кожна категорія медичного персоналу (McGlynn E.A. et al., 2003). Очевидно, що найбільш ефективними заходами є ті, які ґрунтуються на сучасних дослідженнях практичної доказової медицини з формуванням стандартів та їх впроваджень. Саме стандарти забезпечують основу для вимірювання якості і в подальшому порівнюються з процесами, що відбуваються в реальності протягом відповідного періоду (Ganz P.A., Goodwin P.J., 2005; Baxter N.N. et al., 2006).
Як свідчать світові наукові матеріали, для оцінки якості медичної допомоги на практиці слід застосовувати вже розроблені індикатори якості медичної допомоги з подальшою їх адаптацією до стандартів національних систем охорони здоров’я. З їх допомогою можна кількісно оцінити структуру, процеси та кінцевий результат надання медичної допомоги (Berkowitz N. et al., 2000; Gaisser A., 2006).
Розробка та встановлення індикаторів якості надання медичної допомоги хворим онкологічного профілю — високовартісний, багатовекторний і тривалий процес, який розпочинається з поетапного планування заходів, спрямованих на вирішення існуючої проблеми. На підставі даних світової літератури, алгоритмів і стандартів, прийнятих у міжнародній практиці, розробку та встановлення індикаторів якості надання медичної допомоги хворим онкологічного профілю необхідно починати з однієї нозологічної форми онкологічного захворювання.
РГЗ — найпоширеніша у світі форма раку, діагностованого серед жіночого населення. В науковій літературі, в тому числі багатьох рандомізованих дослідженнях, метааналізах, а також міжнародних директивах, на всіх етапах безперервного лікування РГЗ широко підкреслюється зв’язок між процесом та результатом. Це надає прекрасну можливість оцінити якість медичної допомоги серед цієї групи хворих онкологічного профілю (Rаdice D., Redaelli А., 2003; Akhtar S.S., Nadrah H.M., 2005; Gaisser A., 2006).
Мета роботи — визначення основних підходів до створення, оптимізації та функціонування новітньої системи удосконалення якості спеціалізованої медичної допомоги хворим на ЗН грудної залози в Україні на основі сучасних індикаторів доказової практичної медицини.
Об’єкт і методи дослідження
У процесі дослідження експертна група науковців і фахівців Національного інституту раку (НІР) України розглянула стандартні індикатори якості надання медичної допомоги 143 хворим на РГЗ, розроблені Центром доказової медицини Оттавського університету на замовлення Агентства досліджень та оцінки якості медичної допомоги (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ) з метою покращання якості медичної допомоги хворим на РГЗ у США. Для кожного індикатора використовували рейтингову систему стандартів лікування (Montazeri А., 2008).
Внаслідок конструктивної співпраці спеціалістів, обговорення критеріїв відбору за кожним із показників якості та досягнення консенсусу було визначено національний перелік індикаторів якості надання медичної допомоги хворим на РГЗ з урахуванням особливостей системи охорони здоров’я в Україні та відповідності відібраних індикаторів діючим вітчизняним стандартам, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17.09.2007 р. № 554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія».
Відповідно до тріади А. Донабедіана (Ganz P.A., Goodwin P.J., 2005), яка об’єднує якість структури, процесу та результату, для встановлення рівня якості надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на РГЗ у клініці НІР були визначені та застосовані 26 стандартизованих індикаторів, розділених на 3 блоки: клінічні індикатори структури — 5 індикаторів, клінічні індикатори процесу — 16 індикаторів, клінічні індикатори результату — 5 індикаторів (табл. 1).
Таблиця 1 |
Перелік індикаторів якості надання медичної допомоги хворим на РГЗ |
№ з/п |
Клінічні індикатори структури |
| 1 | Питома вага лікарів, які мають спеціалізацію з онкології |
| 2 | Питома вага лікарів, які мають вищу категорію |
| 3 | Питома вага медичних сестер, які мають вищу категорію |
| 4 | Укомплектованість відділення (закладу) лікарями |
| 5 | Укомплектованість відділення (закладу) медичними сестрами |
Клінічні індикатори процесу |
|
| 6 | Питома вага хворих, яким у разі звернення до консультативної поліклініки спеціалізованого закладу впродовж 8 днів проведено один з наведених методів діагностики: тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, мамографія, ультразвукова діагностика (УЗД) грудних залоз |
| 7 | Питома вага хворих, яким проведено трепан-біопсію пухлини з морфологічним та імуногістохімічним (ER, PR)* дослідженнями |
| 8 | Питома вага хворих, у яких наявні консультації 3 фахівців (хірург-онколог, хіміотерапевт, радіолог) |
| 9 | Питома вага хворих на РГЗ, яким діагноз підтверджено гістологічно |
| 10 | Питома вага хворих з інвазивним РГЗ, яким виконано гістологічне дослідження ≥4 лімфовузлів |
| 11 | Питома вага хворих на РГЗ I–IIА–Б ст. (пухлина ≤3 см), яким проведено органозберігаючу операцію (при відсутності протипоказань до проведення органозберігаючої операції) |
| 12 | Питома вага хворих на РГЗ І, ІІ ст., яким проведено органозберігаючу операцію та через 5–6 тиж після останнього хірургічного втручання на грудній залозі (включаючи реконструктивну операцію, яка була виконана через 6 тиж після первинної резекції) та відповідного курсу хіміотерапії (включаючи пацієнтів, які отримували ад’ювантну хіміотерапію) розпочата променева терапія. Виняток становлять хворі з післяопераційними ускладненнями, яким відтерміновують початок проведення променевого лікування |
| 13 | Питома вага хворих на РГЗ N1–2 ст., яким після органозберігаючої операції проведено опромінення пахвової ділянки |
| 14 | Питома вага хворих з наявністю віддалених метастазів, яким не проводилася ні органозберігаюча операція, ні мастектомія |
| 15 | Питома вага хворих на РГЗ ІІА–ІІІВ ст., яким після мастектомії проведено післяопераційну променеву терапію |
| 16 | Питома вага хворих на РГЗ без ураження лімфовузлів та ER(+), в період постменопаузи, які приймали тамоксифен |
| 17 | Питома вага хворих на РГЗ І ст., яким проведено ад’ювантну хіміотерапію при наявності факторів поганого прогнозу — G>2; вік <35 років; надекспресія онкомаркера HER-2/neu; ER(–); PR(–) |
| 18 | Питома вага хворих на РГЗ ІІА–Б, ІІІА ст., яким проведено ад’ювантну хіміотерапію |
| 19 | Питома вага хворих на РГЗ ІІІБ ст. яким проведено ад’ювантну хіміотерапію |
| 20 | Питома вага хворих на РГЗ ІІІБ ст., яким проведено неоад’ювантну хіміотерапію |
| 21 | Питома вага хворих на РГЗ IV ст., яким проведено системну поліхіміотерапію |
Клінічні індикатори результату |
|
| 22 | Питома вага хворих з верифікованим РГЗ І–ІІА ст., у яких протягом 5 років після органозберігаючої операції виник локальний рецидив |
| 23 | Питома вага хворих з верифікованим РГЗ І–ІІА, Б–ІІІА, Б ст., у яких протягом 5 років після мастектомії не виник локальний рецидив |
| 24 | Питома вага хворих на РГЗ, у яких не виникли метастази у віддалений післяопераційний період та ускладнення (інтеркурентні захворювання) протягом періоду спостереження |
| 25 | Питома вага хворих, які прожили <1 року з моменту встановлення діагнозу РГЗ |
| 26 | Питома вага хворих, які прожили ≥5 років після встановлення діагнозу РГЗ |
В табл. 1 і 5: *ER — рецептори естрогенів, PR — рецептор прогестерону.
Для кожного індикатора використовували рейтингову систему стандартів лікування і модифікований метод Дельфі, за допомогою якого проведено доказову оцінку обґрунтованості та доцільності застосування індикаторів. Розрахунок проводили у відсотковому еквіваленті та оцінювали за 10-бальною шкалою (1 бал (0–10%) — низький рівень якості надання спеціалізованої медичної допомоги, 10 балів (91–100%) — високий, загальна кількість — 260 балів). Визначення ступеня придатності проводили за відсотком простежуваності, інтерпретованості та техніко- економічними показниками. Також встановлений ступінь контрольованості виконання програми якості медичного обслуговування, визначені відповідні маркери очікування надійності оцінки повноти медичних звітів хворих на РГЗ.
Для оцінки індикаторів використовувалися ретроспективні дані медичної документації: статистичні дані відділу кадрів, медична картка амбулаторного хворого (форма 025/0), медична картка стаціонарного хворого (форма 003/0), статистична картка хворого, який вибув зі стаціонару (форма 066/0), лікарняний та популяційний канцер-реєстр. Математичні розрахунки індикаторів проведені за формулою у відсотковому еквіваленті окремо за блоками індикаторів, згідно зі стандартизованими таблицями:
І = Ч/З · 100,
де І — індикатор; Ч — чисельник (підмножина знаменника, суб’єктивне число досліджуваних об’єктів, яке задовольняє вимоги індикатора, відповідно до стандартизованих таблиць); З — знаменник (множина об’єктів, що досліджуються, відповідно до стандартизованих таблиць).
Рівень якості медичної допомоги визначався сумою за всіма блоками індикаторів в еквіваленті до 10-бальної шкали стандартизованих таблиць (табл. 2).
Таблиця 2 |
Визначення загального рівня якості медичної допомоги хворим на РГЗ за всіма блоками клінічних індикаторів якості |
Загальна кількість балів |
Рівень якості медичної допомоги |
| 260–225 | Високий |
| 224–175 | Задовільний |
| 174–125 | Низький |
| <125 | Дуже низький |
Для дослідження були залучені статистичні дані НІР на 221 жінку, хвору на РГЗ (усі мешканки міста Києва), протягом 2000 та 2003 р. Саме зазначені роки були відібрані з метою визначення показника виживання.
До 1-ї групи увійшли 119 (53,8%) хворих, яким у 2000 р. вперше встановлено діагноз РГЗ. Середній вік пацієнток становив 54,3±20,9 року (вікові межі — 28–78 років). 20 (16,8%) хворих були виключені з дослідження у зв’язку з відмовою від спеціалізованого лікування. У 99 (83,2%) пацієнток, які перебували на стаціонарному лікуванні протягом 2000 р., проведено спеціалізоване лікування у відділенні пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії НІР. Аналізували 64 (64,6%) хворих, які перебували на диспансерному обліку, та історії хвороб 35 (35,4%) померлих на момент дослідження.
До 2-ї групи увійшли 102 хворі на РГЗ з уперше встановленим діагнозом у 2003 р. Середній вік пацієнток становив 53,1±24,4 року (вікові межі — 20–76 років). 9 (8,8%) хворих відмовилися від лікування, 93 (91,2%) пацієнткам проведено спеціалізоване лікування. Аналізували 66 (71,0%) осіб, які перебували на диспансерному обліку, та історії хвороб 27 (29,0%) померлих на момент дослідження (табл. 3).
Таблиця 3 |
Статистичні дані хворих із вперше встановленим діагнозом РГЗ у 2000 та 2003 р. |
Рік спостереження |
n |
Вік (M±m), років |
Хворі, виключені зі спостереження |
Хворі, яким проведене спеціалізоване лікування |
Померлі на момент спостереження |
Пацієнтки, які перебували на диспансерному обліку |
||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |||
| 2000 | 119 | 54,3±20,9 | 20 | 16,8 | 99 | 83,2 | 35 | 35,4 | 64 | 64,6 |
| 2003 | 102 | 53,1±24,4 | 9 | 8,8 | 93 | 91,2 | 27 | 29,0 | 66 | 71,0 |
Результати та їх обговорення
В результаті оцінки системи індикаторів якості надання медичної допомоги хворим на РГЗ встановлено, що клінічні індикатори структури у 2000 та 2003 р. були оцінені у 36 та 41 бал відповідно (високий рівень якості) (табл. 4).
Таблиця 4 |
Результати оцінки доказової бази клінічних індикаторів структури у 2000 та 2003 р. |
№ з/п |
Клінічні індикатори структури |
Критерій оцінки індикатора |
|||
2000 |
2003 |
||||
% |
Бали |
% |
Бали |
||
| 1 | Спеціалізація з онкології | 80 | 8 | 100 | 10 |
| 2 | Питома вага лікарів, які мають вищу категорію | 60 | 6 | 60 | 6 |
| 3 | Питома вага медичних сестер, які мають вищу категорію | 40 | 4 | 45 | 5 |
| 4 | Укомплектованість відділення (закладу) лікарями | 100 | 10 | 100 | 10 |
| 5 | Укомплектованість відділення (закладу) медичними сестрами | 80 | 8 | 100 | 10 |
Усього |
36 |
41 |
|||
Рівень якості індикатора структури |
Загальна кількість балів |
||||
| Високий | 45–32 | ||||
| Задовільний | 31–24 | ||||
| Низький | 24–16 | ||||
Неоднозначні результати отримано щодо клінічних індикаторів процесу. Кількість балів у 2000 та 2003 р. коливалася від 0–1 до 10. У 2000 р. найбільший відсоток становили дослідження за індикатором № 6 — 100% хворих (10 балів) та за індикатором № 9 — 93% (10 балів). У 2003 р. найбільший відсоток становили дослідження за індикаторами № 6; 8; 10; 14 — 100% хворих (10 балів). Найгірші показники у 2000 та 2003 р. отримано за індикаторами процесу № 7; 17; 18; 19; 20.
Загальний рівень якості надання спеціалізованої медичної допомоги за клінічними індикаторами процесу у 2000 та 2003 р. становив 91 та 110 балів і визначений як низький і задовільний відповідно (табл. 5).
Таблиця 5 |
Результати оцінки доказової бази клінічних індикаторів процесу у 2000 та 2003 р. |
№ з/п |
Клінічні індикатори процесу |
Критерій оцінки індикатора |
|||
2000 |
2003 |
||||
% |
Бали |
% |
Бали |
||
| 6 | Питома вага хворих, яким у разі звернення до консультативної поліклініки спеціалізованого закладу впродовж 8 днів проведено один із зазначених методів діагностики: тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, мамографія, УЗД грудних залоз | 100 | 10 | 100 | 10 |
| 7 | Питома вага хворих, яким проведено трепан-біопсію пухлини з морфологічним та імуногістохімічним (ER, PR)-дослідженнями | 0 | 0 | 10 | 1 |
| 8 | Питома вага хворих, у яких наявні консультації 3 фахівців (хірург-онколог, хіміотерапевт, радіолог) | 86,3 | 9 | 100 | 10 |
| 9 | Питома вага хворих на РГЗ, яким діагноз підтверджено гістологічно | 93 | 10 | 90 | 9 |
| 10 | Питома вага хворих на інвазивний РГЗ, яким виконано гістологічне дослідження ≥4 лімфовузлів | 60 | 6 | 100 | 10 |
| 11 | Питома вага хворих на РГЗ I–IIА–Б ст. (пухлина ≤3 см), яким проведено органозберігаючу операцію (при відсутності протипоказань до проведення органозберігаючої операції) | 42,9 | 5 | 22,8 | 3 |
| 12 | Питома вага хворих на РГЗ І, ІІ ст., яким проведено органозберігаючу операцію та через 5–6 тиж після останнього хірургічного втручання на грудній залозі (включаючи реконструктивну операцію, виконану через 6 тиж після первинної резекції) та відповідного курсу хіміотерапії (включаючи пацієнтів, які отримували ад’ювантну хіміотерапію) було розпочато променеву терапію. Виняток становлять хворі з післяопераційними ускладненнями (у яких відтерміновують початок проведення променевого лікування) | 56,7 | 6 | 68,5 | 7 |
| 13 | Питома вага хворих на РГЗ N1–2 ст., яким після органозберігаючої операції проведено опромінення пахвової ділянки | 64,5 | 7 | 70 | 7 |
| 14 | Питома вага хворих на РГЗ з наявністю віддалених метастазів, яким не проводилася ні органозберігаюча операція, ні мастектомія | 75 | 8 | 100 | 10 |
| 15 | Питома вага хворих на РГЗ ІІА–ІІІВ ст., яким після мастектомії проведено післяопераційну променеву терапію | 50,9 | 6 | 70 | 7 |
| 16 | Питома вага хворих на РГЗ без ураження лімфовузлів та ER(+), в період постменопаузи, які приймали тамоксифен | 60 | 6 | 80 | 8 |
| 17 | Питома вага хворих на РГЗ І ст., яким проведено ад’ювантну хіміотерапію при наявності факторів несприятливого прогнозу — G>2; вік <35 років; надекспресія онкомаркера HER-2/neu; ER(–); PR(–) | 10 | 1 | 28,6 | 3 |
| 18 | Питома вага хворих на РГЗ ІІА–Б, ІІІА ст., яким проведено ад’ювантну хіміотерапію | 65,7 | 7 | 60 | 6 |
| 19 | Питома вага хворих на РГЗ ІІІБ ст., яким проведено ад’ювантну хіміотерапію | 25 | 3 | 40 | 4 |
| 20 | Питома вага хворих на РГЗ ІІІБ ст., яким проведено неоад’ювантну хіміотерапію | 12,5 | 2 | 65,6 | 7 |
| 21 | Питома вага хворих на РГЗ IV ст., яким проведено системну поліхіміотерапію | 50 | 5 | 80 | 8 |
Усього |
91 |
110 |
|||
Рівень якості індикатора процесу |
Загальна кількість балів |
||||
| Високий | 160–130 | ||||
| Задовільний | 129–100 | ||||
| Низький | 99–70 | ||||
Вихідні дані аналітичного дослідження за індикаторами результату дають можливість позитивно оцінити віддалені результати хірургічного лікування РГЗ у 2000 та 2003 р., оскільки ускладнення та рецидиви протягом 5 років виникли у 15,1 та 6,9% хворих (9 та 10 балів відповідно) — індикатор № 23. Однак показник 5-річного виживання становив 58,1 та 67,7% (6 та 7 балів відповідно) — індикатор № 26. Загальний рівень якості надання спеціалізованої медичної допомоги за моніторингом клінічних індикаторів результату у 2000 р. становив 43 бали, у 2003 р. — 46 балів і визначений у вищезазначені роки як високий (табл. 6).
Таблиця 6 |
Результати оцінки доказової бази клінічних індикаторів результату у 2000 та 2003 р. |
№ з/п |
Клінічні індикатори результату |
Критерій оцінки індикатора |
|||
2000 |
2003 |
||||
% |
Бали |
% |
Бали |
||
| 22 | Питома вага жінок з верифікованим РГЗ І–ІІА ст., у яких протягом 5 років після органозберігаючої операції виник локальний рецидив | 0 | 10* | 0 | 10* |
| 23 | Питома вага жінок з верифікованим РГЗ І–ІІА, Б–ІІІА, Б ст. у яких протягом 5 років після мастектомії не виник локальний рецидив | 15,1 | 9* | 6,9 | 10* |
| 24 | Питома вага хворих на РГЗ, у яких не виникли метастази у віддалений післяопераційний період та ускладнення (інтеркуррентні захворювання) протягом періоду спостереження | 20 | 8* | 11,8 | 9* |
| 25 | Питома вага хворих, які прожили <1 року з моменту встановлення діагнозу РГЗ | 7 | 10* | 0 | 10* |
| 26 | Питома вага хворих, які прожили ≥5 років після встановлення діагнозу РГЗ | 58,1 | 6** | 67,7 | 7** |
Усього |
43 |
46 |
|||
Рівень якості індикатора результату |
Загальна кількість балів |
||||
| Високий | 50–40 | ||||
| Задовільний | 39–29 | ||||
| Низький | 28–18 | ||||
*Критерій оцінки: 0–10% відповідає 10 балам; **критерій оцінки: 91–100% відповідає 10 балам.
Таблиця 7 |
Визначення загального рівня якості медичної допомоги хворим на РГЗ за всіма блоками індикаторів у 2000 та 2003 р. |
2000 (Бали ) |
2003 (Бали) |
Загальна кількість балів |
Рівень якості медичної допомоги |
| – | – | 260–225 | Високий |
| – | 197 | 224–175 | Задовільний |
| 170 | – | 174–125 | Низький |
| – | – | <125 | Дуже низький |
За результатами оцінки доказової бази за всіма блоками системи клінічних індикаторів якості надання спеціалізованої медичної допомоги хворим із вперше встановленим діагнозом РГЗ протягом 2000 та 2003 р. встановлено, що загальний рівень якості допомоги визначений як низький у 2000 р. (170 балів) та задовільний — у 2003 р. (197 балів), тобто він є недостатнім (табл. 7).
Одним із основних показників оцінки стану онкологічної допомоги, прийнятим у світовій практиці, є саме показник 5-річного виживання онкологічного хворого. За результатами нашого дослідження у 2000 та 2003 р. у 130 хворих на РГЗ вищезазначений показник становив відповідно 58,1 та 67,7%. За даними популяційного канцер-реєстру показник загального 5-річного виживання за методом Каплан — Мейєра у 31 348 пролікованих хворих на РГЗ з первинно встановленим діагнозом у 2002–2003 рр. становив 53,8% (Гайсенко А.В. та співавт., 2010). За даними НІР США, 5-річне виживання хворих на РГЗ у 2002–2003 рр. у США становило 89,9% (McGlynn E.A. et al., 2003).
Сьогодні віддалені результати лікування (5-річне виживання) хворих на РГЗ в Україні у 1,6 раза нижчі, ніж у США, а виживання при основних онкологічних захворюваннях — на 30–40% нижче, ніж у США, Західній Європі, Японії (Horner M.J. et al., 2008; Office for National Statistics, 2008).
Маркерами очікування надійності оцінки повноти медичних звітів хворих на РГЗ є самі клінічні індикатори, а ступінь контрольованості виконання — їх достеменна фіксація та індексування у лікарняному та популяційному канцер-реєстрах.
Висновки
Результати вищевикладеного науково-аналітичного дослідження оцінки якості надання медичної допомоги хворим на РГЗ у відділенні пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії НІР свідчать, що отримані показники клінічних індикаторів структури та результату відповідають високому рівню якості надання медичної допомоги, показники клінічних індикаторів процесу — низькому та задовільному рівню, хоча у 2003 р. порівняно із 2000 р. спостерігається позитивна динаміка. Загальний рівень якості допомоги за всіма блоками індикаторів у 2000 та 2003 р. визначено як низький і задовільний відповідно.
Такий стан рівня якості медичної допомоги у відділенні пухлин грудної залози НІР можна пояснити тим, що наведені клінічні індикатори розроблено відповідно до сучасних принципів доказової медицини і на підставі діючих світових стандартів діагностики та лікування хворих онкологічного профілю, тому вони застосовувалися в неповному об’ємі, а деякі з них не застосовувалися взагалі. Окрім вищевикладеного, в 2000 р. у 95% випадків не проводилися такі дослідження, як тест із гормональними рецепторами (фактичне впровадження — кінець 2002 р.), дослідження матеріалу із ≥4 вибіркових лімфовузлів, або зазначена інформація достеменно не фіксувалася у медичній документації. На наш погляд, дані диспансерного нагляду є неповними, а дані лікарняного канцер-реєстру, який потребує негайної модифікації, — виключно необ’єктивними. Невисокі показники 5-річного виживання вказують на існуючі проблеми протягом виконання діагностичних процедур та лікування, оскільки частка простежуваності досліджуваних хворих на РГЗ становила 87,9% (у 2000 р.) та 85,9% (у 2003 р.).
Наведені дані свідчать про те, що застосування індикаторів якості дає можливість об’єктивно визначити сильні та слабкі сторони усього діагностично- лікувального процесу, оцінити їх взаємозв’язок із внутрішніми і зовнішніми факторами впливу та накреслити шлях оптимізації. Це дає можливість рекомендувати розроблені індикатори якості для впровадження у практичну діяльність онкологічної служби охорони здоров’я України.
Література
- Гайсенко А.В., Михайлович Ю.Й., Гулак Л.О., Журбенко А.В. (2010) Оцінка показника виживання, як індикатора якості надання спеціалізованої медичної допомоги хворим онкологічного профілю. Онкологія, т. 12, 1(43): 97–101.
- Закон України від 23.12.2009 р. № 1794–VI «Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року».
- Карабелаш Є.Є. (2008) Програма оцінки якості медичної допомоги за клінічними індикаторами — інструмент управління хірургічною службою багато профільної міської лікарні. Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. Лікарня в XXI столітті: організація та управління медичною допомогою, 5–6 червня 2008 р., Київ, с. 27–30.
- Наказ МОЗ України від 31.03.2008 р. № 166 «Про затвердження Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2010 року».
- Щепотін І.Б. (ред.) (2010) Рак в Україні, 2008–2009. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби. Бюлетень Національного канцер-реєстру України № 11, Київ, 110 с.
- Akhtar S.S., Nadrah H.M. (2005) Assessment of the quality of breast cancer care: a single institutional study from Saudi Arabia. Int. J. Qual. Health Care, 17(4): 301–305.
- Baxter N.N., Goodwin P.J., McLeod R.S. et al. (2006) Reliability and validity of the body image after breast cancer questionnaire. Breast J., 12(3): 221–232.
- Berkowitz N., Gupta S., Silberman G. (2000) Estimates of the lifetime direct costs of treatment for metastatic breast cancer. Value Health., 3(1): 23–30.
- Gaisser A. (2006) Screening-Fragen, Evaluation von Test-verfahren und Publikationsethos. Internationales IQWiG–Herbstsymposium, Bonn, 18–19 November 2005. Der Onkologe, 12(3): 263–267.
- Ganz P.A., Goodwin P.J. (2005) Quality of life in breast cancer: what we have learned and where do we go from here? In: J. Lipscomb, C.C. Gotay, C. Snyder (Eds.) Outcomes Assessment in Cancer: Measures, Methods, and Applications. United Kingdom, Cambridge University Press, Cambridge, 93–125.
- Horner M.J., Ries L.A.G., Krapcho M. et al. (2008) SEER Cancer Statistics Review, 1975–2006. National Cancer Institute, Bethesda, MD (seer.cancer.gov/csr/1975_2006).
- McGlynn E.A., Asch S.M., Adams J. et al. (2003) The quality of health care delivered to adults in the United State. N. Engl. J. Med., 348(26): 2635–2645.
- Montazeri A. (2008) Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. J. Exp. Clin. Cancer Res., 27: 32.
- Office for National Statistics (ONS) (2008) Cancer Statistics registrations. Cancer survival, England, 2000–2004. London: ONS. Series MB1, N39, 40 p.
- Rаdice D., Redaelli А. (2003) Breast cancer management: quality-of-life and cost considerations. Pharmacoeconomiсs, 21(6): 383–396.
Резюме. В работе проведена оценка и адаптация доказательной базы внедрения 26 индикаторов качества оказания медицинской помощи больным раком грудной железы. За основу взяты стандартные индикаторы качества, созданные Центром доказательной медицины при Оттавском университете по заказу Агентства исследований и оценки качества медицинской помощи (Agency for Healthcare Research and Quality — AHRQ) США. Разработанные индикаторы качества могут быть рекомендованы для применения в практической деятельности специализированных медицинских учреждений онкологического профиля, поскольку они сигнализируют о существующих или вероятных проблемах в течение всего диагностически-лечебного процесса.
Ключевые слова: индикаторы качества, рак грудной железы, адаптация индикаторов, критерии качества медицинской помощи, доказательная база внедрения индикаторов качества.
Summary. In this study, we carried out adaptation and assessed the evidence base implementation for 26 indicators of the quality breast cancer care. It’s were taken as the basis of standard quality indicators that had been developed by the Center for Evidence Based Medicine at the University of Ottawa at the request of the Agency Research and Evaluation of Health Care Quality (AHRQ) U.S. Developed quality indicators are indicate existing or potential problems during the diagnostic and treatment process and can be recommended for use in the practice of specialized medical cancer institutions because they indicate existing or potential problems during the diagnostic and treatment process.
Key words: quality indicators, breast cancer, adaptation of indicators, criteria of the quality medical care, the evidence base implementation of quality indicators.
Адреса для листування:
Михайлович Юрій Йосипович
03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43
Національний інститут раку, відділення управління якістю медичної допомоги онкологічним хворим
<table class=”table_body” cellspacing=”0″ cellpadding=”0″>
<tbody>
<tr>
<td rowspan=”3″>№ з/п</td>
<td rowspan=”3″>Клінічні індикатори результату</td>
<td colspan=”4″>Критерій оцінки індикатора</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=”2″>2000</td>
<td colspan=”2″>2003</td>
</tr>
<tr>
<td>%</td>
<td>Бали</td>
<td>%</td>
<td>Бали</td>
</tr>
<tr>
<td>22</td>
<td>Питома вага жінок з верифікованим РГЗ І–ІІА ст., у яких протягом 5 років після органозберігаючої операції виник локальний рецидив</td>
<td>0</td>
<td>10*</td>
<td>0</td>
<td>10*</td>
</tr>
<tr>
<td>23</td>
<td>Питома вага жінок з верифікованим РГЗ І–ІІА, Б–ІІІА, Б ст. у яких протягом 5 років після мастектомії не виник локальний рецидив</td>
<td>15,1</td>
<td>9*</td>
<td>6,9</td>
<td>10*</td>
</tr>
<tr>
<td>24</td>
<td>Питома вага хворих на РГЗ, у яких не виникли метастази у віддалений післяопераційний період та ускладнення (інтеркуррентні захворювання) протягом періоду спостереження</td>
<td>20</td>
<td>8*</td>
<td>11,8</td>
<td>9*</td>
</tr>
<tr>
<td>25</td>
<td>Питома вага хворих, які прожили <1 року з моменту встановлення діагнозу РГЗ</td>
<td>7</td>
<td>10*</td>
<td>0</td>
<td>10*</td>
</tr>
<tr>
<td>26</td>
<td>Питома вага хворих, які прожили ≥5 років після встановлення діагнозу РГЗ</td>
<td>58,1</td>
<td>6**</td>
<td>67,7</td>
<td>7**</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=”2″>Усього</td>
<td colspan=”2″>43</td>
<td colspan=”2″>46</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=”2″>Рівень якості індикатора результату</td>
<td colspan=”4″>Загальна кількість балів</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=”2″>Високий</td>
<td colspan=”4″>50–40</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=”2″>Задовільний</td>
<td colspan=”4″>39–29</td>
</tr>
<tr>
<td colspan=”2″>Низький</td>
<td colspan=”4″>28–18</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style=”text-align: center;”>*Критерій оцінки: 0–10% відповідає 10 балам; **критерій оцінки: 91–100% відповідає 10 балам.</p>
<p style=”text-align: center;”><strong>Таблиця 7</strong>. Визначення загального рівня якості медичної допомоги хворим на РГЗ за всіма блоками індикаторів у 2000 та 2003 р.</p>
<table class=”table_body” cellspacing=”0″ cellpadding=”0″>
<tbody>
<tr>
<td>2000 (Бали)</td>
<td>2003 (Бали)</td>
<td>Загальна кількість балів</td>
<td>Рівень якості медичної допомоги</td>
</tr>
<tr>
<td>–</td>
<td>–</td>
<td>260–225</td>
<td>Високий</td>
</tr>
<tr>
<td>–</td>
<td>197</td>
<td>224–175</td>
<td>Задовільний</td>
</tr>
<tr>
<td>170</td>
<td>–</td>
<td>174–125</td>
<td>Низький</td>
</tr>
<tr>
<td>–</td>
<td>–</td>
<td><125</td>
<td>Дуже низький</td>
</tr>
</tbody>
</table>
