Функциональные заболевания билиарной системы: клинические проявления, принципы лечения

Под функциональными заболеваниями билиарной системы (ФЗБС) рассматривают преимущественные нарушения моторики желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО). В современной классификации функциональной патологии пищеварительной системы они представлены в рубрике Е (Е1 — функциональное заболевание ЖП (ФЗЖП); Е2 — дисфункция СО (ДСО) билиарного типа и Е3 — ДСО панкреатического типа).

Частота ФЗЖП у пациентов с приступами билиарной боли при отсутствии органических изменений, по данным визуальных методик обследования, составляет до 8 и 20% у мужчин и женщин соответственно (Barbara L. et al., 1987). Распространенность ДСО в структуре причин билиарной боли несколько выше и также значительно чаще отмечается у женщин (Drossman D.A. et al., 1993). ДСО чаще наблюдают у пациентов, перенесших холецистэктомию: вероятно, удаление ЖП способствует манифестации уже существующей ДСО, что связано с повышением давления в билиарной системе, вызванным спазмом сфинктера при отсутствии ЖП (Lisbona R., 1992). Однако ДСО возникает и при интактном ЖП (Choudhry U. et al., 1993).

Моторно-эвакуаторные нарушения ЖП признают в качестве основных механизмов возникновения ФЗЖП, также возможна ассоциация с метаболическими нарушениями. У некоторых пациентов с ФЗЖП и ДСО одновременно наблюдают нарушения опорожнения желудка и кишечного транзита, что подтверждает гипотезу генерализованных нарушений моторики пищеварительного тракта (Penning C. et al., 1999).

Клинические проявления ФЗБС

Одним из ведущих симптомов ФЗЖП и ДСО является билиарная боль. При приступе билиарной боли, обусловленном ФЗЖП, патологические изменения, свидетельствующие о нарушении функции печени и поджелудочной железы, в биохимических тестах отсутствуют, визуальные исследования не позволяют определить наличие конкрементов в полости ЖП, а результаты видеоэзофагогастродуоденоскопии соответствуют норме.

При ДСО, напротив, часто наблюдают повышение уровней аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и щелочной фосфатазы, которые нормализуются в период между приступами. У пациентов с ДСО панкреатического типа уровни амилазы, липазы и эластазы-1 в плазме крови находятся в пределах нормы. С помощью визуальных методов исследования, как правило, выявляют расширение общего желчного протока (>8 мм в диаметре).

Несмотря на то что билиарную боль трактуют как печеночную или желчную колику, она чаще имеет постоянный, а не коликоподобный, характер. Классическое описание боли: интенсивный дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или в области эпигастрия. Нередко боль иррадиирует в спину и сопровождается выраженным потоотделением, тошнотой, рвотой. Обычно болевой приступ, чаще умеренной интенсивности, продолжается не более 6 ч. Возможна связь симп­томов с употреблением жирной пищи. Существенная доля пациентов предъявляют жалобы на ночную боль, пик которой приходится на полночь (Rigas B. et al., 1990). Довольно часто при ФЗЖП отмечают вздутие и урчание в животе (Kraag N. et al., 1995).

ФЗБС являются диагнозом исключения, поскольку течение ряда других заболеваний (желчнокаменная болезнь, пептическая язва, функциональная диспепсия, ишемическая болезнь сердца) может сопровождаться подобными симптомами.

Принципы лечения

В лечении пациентов с ФЗБС дифференцированно применяют консервативные, эндоскопические и хирургические методы в зависимости от клинической картины и результатов дополнительных исследований.

ФЗЖП

Наиболее эффективным методом лечения ФЗЖП признают холецистэктомию, которую следует выполнять лишь пациентам с наличием несомненных клинических критериев ФЗЖП и снижением пузырной фракции выброса (ПФВ) <40%, по данным холецистокининстимулированной холе­сцинтиграфии (ХСХГ).

По результатам метаанализа, установлена бо`льшая эффективность холецистэктомии в сравнении с консервативным лечением в достижении полного исчезновения симптомов ФЗПЖ. Однако отмечено, что включенные в метаанализ исследования имели серьезные методологические недостатки (Mahid S.S. et al., 2009).

Оперативное лечение

Пациентов с клиническими критериями ФЗЖП и ПФВ <40% рассматривают как кандидатов для проведения холецистэктомии. Практическое отсутствие в Украине возможности проведения ХСХГ с определением ПФВ делает принятие решения в отношении холецистэктомии очень непростым. Разумной стратегией может быть консервативное лечение на ранних этапах с последующей оценкой его эффективности.

Продолжающиеся приступы билиарной боли ввиду отсутствия полноценной эффективности фармако- и фитотерапии рассматривают как показание к проведению холецистэктомии. Ультразвуковые критерии нарушения сократительной способности ЖП нельзя рассматривать в качестве основания для проведения оперативного лечения ввиду отсутствия стандартных протоколов и параметров оценки.

Консервативное лечение

Пациентам с ФЗЖП необходимо предоставить подробные рекомендации по диете и режиму питания. Рекомендована диета, достаточная по калорийности и сбалансированная по количеству необходимых нутриентов. Большинство пациентов нуждаются в 3–4-разовом режиме питания с интервалом между приемами пищи не более 3,5–4 ч.

Оптимальным подходом к выбору консервативной терапии при ФЗЖП является сочетание курсового приема препаратов, влияющих на моторику ЖП, с применением симптоматических средств для купирования приступов билиарной боли. Лечение должно быть персонализированным с оценкой его эффективности у каждого пациента.

Пациентам с ФЗЖП широко рекомендованы урсодезоксихолевая кислота (УДХК), прокинетики, желчегонные средства, включая препараты артишока (Hansel S.L., Dibaise J.K., 2008). Купирование приступов билиарной боли может быть достигнуто с помощью ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Пациентам с сопутствующими кислотозависимыми заболеваниями предпочтительнее назначать селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

С целью оптимизации моторики ЖП и увеличения фракции выброса пациентам наряду с соблюдением режима питания следует принимать препараты, влияющие на моторно-эвакуаторную функцию ЖП. Эффективно применение таких препаратов индивидуально подобранным курсом продолжительностью 2–3 нед.

Оправданным является выбор препаратов артишока, оказывающих выраженное влияние на моторно-эвакуаторную функцию ЖП. В частности препарат Артихол в новой дозе (400 мг) содержит в 1 таблетке в 2 раза большее количество сухого экстракта артишока, что позволяет повысить комплаенс. Результаты применения препарата у пациентов с ФЗЖП демонстрируют значительное снижение частоты и интенсивности приступов билиарной боли. Наряду с диетой и режимом питания применение препарата приводит к длительной ремиссии ФЗЖП. Артихол принимают 3 раза в сутки перед основным приемом пищи, курс лечения определяют индивидуально с учетом динамики эффективности и переносимости препарата. Средняя продолжительность лечения составляет 14–21 день.

Препараты УДХК также могут быть эффективны, особенно при сопутствующих нарушениях моторики двенадцатиперстной кишки и при дислипидемии. В ряде случаев оправдано применение прокинетиков.

ДСО

Основная терапевтическая цель при ДСО — устранение боли и рецидивов острого панкреатита путем восстановления оттока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Это, как правило, обеспечивается дифференцированным подходом к пациентам со стенозом и ДСО. В первом случае предпочтение отдают хирургическим и эндоскопическим методам, во втором — фармакотерапии. При сочетании стеноза и ДСО может быть эффективен последовательный подход: инвазивные методы с дальнейшей фармакотерапией.

Эндоскопические методы лечения

Билиарный или панкреатический сегмент СО может быть рассечен с помощью электроножа во время ретроградной холангиопанкреатографии. Установлено уменьшение выраженности или устранение боли в 30–90% случаев после эндоскопической сфинктеротомии. Эндоскопические инъекции ботулинического токсина успешно применяют для самостоятельного лечения ДСО, а также в качестве подготовки к последующей сфинктеротомии (Wehrmann T. et al., 1998).

Хирургическое лечение

Билиарная и панкреатическая сфинктеротомия может быть выполнена хирургическим путем через трансдуоденальный доступ. Этот способ лечения обеспечивает большую точность в выполнении сфинктеротомии. При эндоскопическом доступе сложно отделить трансаампулярную перегородку без риска повреждения кишки, в результате эндоскопическая сфинктеротомия не всегда полностью устраняет панкреатическую обструкцию (Funch-Jensen P., Kruse A., 1987). Эндоскопическая сфинктеротомия билиарного сегмента СО может вообще не затронуть панкреатический сегмент (Ugljesić M. et al., 1995), чего не случается при хирургическом вмешательстве.

Хирургическая интервенция также уменьшает вероятность повторного стеноза в результате склерозирования.

В то же время эндоскопические подходы менее инвазивны, позволяют достичь аналогичных исходов и считаются предпочтительными в тех центрах, где есть квалифицированные специалисты.

Консервативное лечение

Лекарственные препараты, расслабляющие гладкие мышцы, могут быть эффективными у пациентов с ДСО. Ранее с этой целью применяли блокаторы кальциевых каналов и нитраты, однако вероятность побочных эффектов очень высока при их применении. Под вопросом и эффективность такой терапии (Döbrönte Z. et al., 1995).

Теория влияния микролитиаза на развитие постхолецистэктомического синд­рома делает потенциально эффективным применение УДХК у таких пациентов (Okoro N. et al., 2008).

Список использованной литературы

1. Barbara L., Sama C., Morselli Labate A.M. et al. (1987) A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology, 7(5): 913–917.
2. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. (1993) Sphincter of Oddi dysfunction in patients with intact gallbladder: therapeutic response to endoscopic sphincterotomy. Gastrointest. Endosc., 39(4): 492–495.
3. Döbrönte Z., Simon L., Patai A. (1995) Management of Oddi sphincter dyskinesis. Results of drug therapy and sphincterotomy. Orv. Hetil., 136(40): 2165–2167.
4. Drossman D.A., Li Z., Andruzzi E. et al. (1993) U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health impact. Dig. Dis. Sci., 38(9): 1569–1580.
5. Funch-Jensen P., Kruse A. (1987) Manometric activity of the pancreatic duct sphincter in patients with total bile duct sphincterotomy for sphincter of Oddi dyskinesia. Scand. J. Gastroenterol., 22(9): 1067–1070.
6. Hansel S.L., Dibaise J.K. (2008) Gallbladder dyskinesia. Curr. Treat. Options. Gastroenterol., 11(2): 78–84.
7. Kraag N., Thijs C., Knipschild P. (1995) Dyspepsia — how noisy are gallstones? A meta-analysis of epidemiologic studies of biliary pain, dyspeptic symptoms, and food intolerance. Scand. J. Gastroenterol., 30(5): 411–421.
8. Lisbona R. (1992) The scintigraphic evaluation of sphincter of Oddi dysfunction. J. Nucl. Med., 33(6): 1223–1224.
9. Mahid S.S., Jafri N.S., Brangers B.C. et al. (2009) Meta-analysis of cholecystectomy in symptomatic patients with positive hepatobiliary iminodiacetic acid scan results without gallstones. Arch. Surg., 144(2): 180–187.
10. Okoro N., Patel A., Goldstein M. et al. (2008) Ursodeoxycholic acid treatment for patients with postcholecystectomy pain and bile microlithiasis. Gastrointest. Endosc., 68(1): 69–74.
11. Penning C., Gielkens H.A., Delemarre J.B. et al. (1999) Gall bladder emptying in severe idiopathic constipation. Gut, 45(2): 264–268.
12. Rigas B., Torosis J., McDougall C.J. et al. (1990) The circadian rhythm of biliary colic. J. Clin. Gastroenterol., 12(4): 409–414.
13. Ugljesić M., Bulajić M., Milosavljević T., Stimec B. (1995) Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi in sphincterotomized patients. Hepatogastroenterology, 42(4): 348–351.
14. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M. et al. (1998) Endoscopic injection of botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy, 30(8): 702–707.