Поширені ускладнення та помилки при виконанні ін’єкцій інсуліну

Жердьова Надія Миколаївна — кандидат медичних наук, доцент кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Київ

Актуальність проблеми

Призначення хворому на цукровий діабет (ЦД) інсулінотерапії — надзвичайно відповідальний крок для спеціаліста-ендокринолога, а також для хворого. Отже, успіх терапії протягом усього періоду її проведення залежить від професійності лікаря та значною мірою від розуміння і дотримання хворим техніки виконання ін’єкцій та самоконтролю терапії. Результати досліджень, розпочатих у 1980-х роках, дали розуміння того, що техніка інсулінотерапії, тобто метод введення препарату, так само важлива, як і доза і тип застосовуваного інсуліну (Маньковський Б.М., Жердьова Н.М., 2012). Порушення правил введення препарату не сприяє покращанню вуглеводного обміну і призводить до декомпенсації захворювання. Це підкреслює важливість формування навичок техніки інсулінотерапії у пацієнтів. Отже, згідно з рекомендаціями Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Цукровий діабет 2-го типу», перед плановим призначенням інсулінотерапії необхідно:

• навчити пацієнта методам самоконт­ролю;
• попередити про можливість гіпоглікемії, проінформувати про симптоми гіпоглікемії, методи її запобігання та усунення, самодопомоги та допомоги оточуючим;
• переглянути принципи дієтотерапії (Міністерство охорони здоров’я України, 2012).

Основне завдання медичних працівників — навчити пацієнта правильно вводити інсулін, особливо на початку терапії. Необхідно розуміти можливі помилки в техніці інсулінотерапії та шляхи їх виправлення для більш ефективного лікування хворих на ЦД, які перебувають на інсулінотерапії. До важливих аспектів методики виконання ін’єкцій відносять:

• вибір та методику застосування пристроїв для ін’єкцій;
• вибір, догляд та самостійне дослідження місця ін’єкції;
• оптимальну довжину голки;
• правильну техніку виконання ін’єкцій;
• належну методику зберігання інсуліну та утилізації засобів для ін’єкцій (Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., 2012).

Підготовка до ін’єкції. Перемішування інсуліну

Одним із найважливіших факторів, що впливає на варіабельність абсорбції інсуліну НПХ (нейтральний протамін Хагедорна, англ. Neutral Protamine Hagedorn) є його гомогенність, тобто однорідність кристалічної суспензії. Мутний інсулін необхідно обережно перемішати, зробивши 20 обертів на 180°, поки кристали знову не перетворяться у суспензію, тобто колір не стане молочно-білим. Встановлено, що лише 9% хворих проводять необхідні маніпуляції для отримання гомогенної суспензії, більшість пацієнтів виконують цю процедуру неналежним чином, тобто перемішують інсулін до 6 разів, що призводить до порушення техніки інсулінотерапії, коливань глікемії, розвитку гіпо- та гіперглікемічних станів та декомпенсації захворювання.

P. Kaiser та співавторами (2010) проведене дослідження з метою визначення найбільш ефективної процедури перемішування суспензії інсуліну за умов різної частоти перемішування картриджу з інсуліном та різних засобів, які полегшують процес перемішування у картриджі. У дослідженні застосовували інсулін НПХ різних виробників («Sanofi-Aventis», «Lilly», «Berlin-Chemie», «B. Braun», «Novo Nordisk» — рис. 1а–д відповідно). Протягом 5 днів зранку та ввечері у шприц набирали 28 МО інсуліну після 3-, 6-, 10- та 20-разового перемішування картриджу.

Рис. 1

Концентрація дози різних видів інсуліну при різній кількості перемішувань

Тільки при заборі дози препарату Інсуман^® Базал за рахунок наявності у картриджі трьох металевих кульок концентрація інсуліну була однаковою незалежно від кількості перемішувань. Застосування інших препаратів призводило до значної варіабельності концентрації інсуліну залежно від кількості перемішувань. Відхилення при 3-, 6-, 10- та 20-разовому перемішуванні становило 8,3; 2,1; 2,1 та 0% для препарату Інсуман^® Базал, 33,3; 8,3; 2,1 та 0% — для препарату Хумулін^® НПХ та 56,3; 18,8; 4,2 та 0% — для препарату Протафан^® НМ Пенфіл^®, що пояснюється наявністю однієї скляної кульки у картриджах цих виробників. Наприклад, при 3-кратному перемішуванні препарату Хумулін^® НПХ замість 28 МО пацієнт може отримати дозу в діапазоні від 20 МО (що призводить до дефіциту інсуліну та гіперглікемічного стану) до 50 МО (з можливістю передозування інсуліну та розвитку гіпоглікемії). Наявність трьох металевих кульок у картриджах препаратів інсуліну Інсуман^® Базал та Інсуман^® Комб 25 забезпечує найкраще перемішування суспензії інсуліну, зменшує варіабельність його дії та знижує ризик гіпо- та гіперглікемії, що сприяє покращанню компенсації ЦД.

При дозі інсуліну >40 МО необхідно розділити її для введення у дві різні ділянки.

Застосування шприц-ручок

Останнім часом великої популярності набуло застосування шприц-ручок. До переваг останніх відносять:

• простоту в застосуванні;
• можливість точного набору дози;
• можливість контролю введення (за клацанням);
• психологічний комфорт для пацієнта.

Перед застосуванням ручки перевіряють наявність голки. Необхідно бути впевненим, що голка сумісна зі шприц-ручкою. Інформація про сумісність має міститись в інструкції для застосування та на упаковці з голками! Для перевірки вільного доступу інсуліну і повного запов­нення внутрішнього простору голки перед кожною ін’єкцією необхідно випустити 1–2 МО інсуліну в повітря. Кнопку введення шприц-ручки слід опустити, для того щоб частина інсуліну втягнулася у шприц-ручку, не допускаючи таким чином його втрати.

Шприц-ручки та картриджі є засобами індивідуального призначення для запобігання потраплянню у картридж біологічного матеріалу від іншої людини. Після введення інсуліну перед видаленням голки зі шкірної складки необхідно порахувати повільно до 10, для того щоб вся доза поступила у підшкірно-жирову клітковину. Якщо після видалення голки зі шкіри інсулін продовжує витікати, слід збільшити рахунок до 15–20. Відразу після ін’єкції голку необхідно від’єднати, що запобігає потраплянню повітря чи інших забруднюючих речовин у картридж.

На сьогодні для більшої зручності пацієнта препарати Інсуман^® Базал, Інсуман^® Комб 25 та Інсуман^® Рапід випускають в одноразовій шприц-ручці СолоСтар^®, особливістю якої є можливість набору інсуліну з кроком у 1 МО з максимальним набором до 80 МО. Застосування цієї шприц-ручки дає можливість легко встановлювати та адаптувати дозу інсуліну, а також ввести його з мінімальним зусиллям. Дизайн ручки СолоСтар^® завдяки кольоровому і тактильному кодуванню дозволяє легко розрізняти різні види інсуліну.

Інсуман^® Базал, Інсуман^® Комб 25 та Інсуман^® Рапід — єдині на сьогодні препарати людського інсуліну, доступні для українських пацієнтів, у формі одноразової ручки СолоСтар^®. Її застосування дає додаткову впевненість у правильному наборі необхідної дози інсуліну.

Види інсулінових шприців
та їх клінічне призначення

Інсулінові шприци залишаються досить поширеним пристроєм для проведення інсулінотерапії. Характеристика найбільш поширених моделей міститься в табл. 1.

Пластикові шприци випускають для інсуліну концентрацією 40 та 100 МО/мл, тому при купівлі нової партії шприців необхідно звертати увагу на їхню шкалу. Хворих (особливо тих, що планують виїжджати за кордон) попереджають, що в більшості країн застосовують лише інсулін із концентрацією 100 МО/мл, до них необхідно купувати шприци тільки з концентрацією 100 МО/мл. В Україні поки що доступний інсулін в обох концентраціях, хоча провідні виробники інсуліну в світі поставляють їх лише у концентрації 100 МО/мл.

Техніка набору інсуліну в шприц

Підготовити флакон з інсуліном. Якщо це інсулін подовженої дії — необхідно перемішати. Набрати у шприц стільки повітря, скільки одиниць інсуліну необхідно ввести. Ввести повітря у флакон. Спочатку набрати трішки більше інсуліну (це необхідно для видалення пухирців повітря зі шприца). Злегка постукати по корпусу шприца і випустити з нього зайвий інсулін разом із повітрям (рис. 2).

Рис. 2

Техніка набору інсуліну в шприц

Змішування інсулінів в одному шприці

Змішувати можна лише інсуліни НПХ. У жодному разі не змішують аналоги людського інсуліну! Змішування інсуліну зменшує кількість ін’єкцій.

Спочатку вводять повітря у флакон з інсуліном подовженої дії. Наступним кроком вводять повітря у флакон з інсуліном короткої дії. Спочатку набирають інсулін короткої дії (прозорий). Потім набирають інсулін подовженої дії (мутний). Робити це необхідно обережно задля запобігання потраплянню інсуліну короткої дії у флакон з інсуліном продовженої дії.

Підбір голок

Слід пам’ятати, що при підшкірному введенні інсуліну випадкові внутрішньом’язові ін’єкції можуть посилювати больові відчуття та негативно вплинути на контроль глікемії. Довжина голки для ін’єкцій залежить від товщини шкіри та відстані до фасції м’яза. Раніше вважали, що чим більше маса тіла пацієнта, тим довшою має бути голка.

З метою перевірити це на базі двох центрів у США проведено дослідження за участю дорослих осіб, хворих на ЦД протягом ≥1 року до початку дослідження. Учасників розподілено на три групи (з індексом маси тіла (ІМТ) 18–24; 25–29,9 та ≥30 кг/м²). Верхня межа за ІМТ була відсутня. Кожному досліджуваному вимірювали товщину шкіри та підшкірно-жирового шару (ПЖШ) за допомогою ультразвукового сканування у чотирьох місцях введення інсуліну. Для вимірювання товщини шкіри (рис. 3а) застосовували високочастотний апарат для ультразвукового дослідження «Cortex DermaScan C» з передатчиком у 20 МГц, а для встановлення товщини ПЖШ — апарат ультразвукового дослідження «GELOGIO» з датчиком у 4,5–13,0 МГц (рис. 3б).

Рис. 3

Вимірювання товщини шкіри та ПЖШ

Як видно з табл. 2, найбільш товстий шар шкіри — у ділянці сідниць, найменший — у ділянці стегна. У табл. 3 представлені середні значення ПЖШ на цих ділянках, які свідчать про варіабельність показників щодо ПЖШ. Також показаний зв’язок з ІМТ, зміна якого на 10 МО приводила до змін у показниках ПЖШ на ≈4 мм (Hirsch L.J. et al., 2010). За допомогою отриманих показників проведена оцінка глибини проходження препарату при застосуванні голок різної довжини без утворення шкірної складки (табл. 4).

На рис. 4 показане анатомічне розміщення ін’єкцій, введених за допомогою шприц-ручки з різною довжиною голки. Вводили 4 МО фізіологічного розчину у верхню зовнішню середню частину правого стегна під кутом 90° без утворення шкірної складки чоловіку з ІМТ 25,2 кг/м². Накопичення введеної речовини видно на кожному зображенні у вигляді білої плями високої інтенсивності (рис. 4а — 4 мм, рис. 4б — 5 мм; рис. 4в — 6 мм; рис. 4г — 8 мм).

Рис. 4

При застосуванні голок довжиною 6 та 8 мм, як видно з табл. 5, пропорційно більша кількість ін’єкційного розчину досягає м’яза (>5 та 15% відповідно). Голка довжиною 12,7 мм, яку вводять під кутом 90°, у 45% випадків потрапляє у м’яз, а при зменшенні кута до 45° — 21% (Kaiser P. et al., 2010).

Дані, отримані у цьому дослідженні, свідчать про те, що за допомогою голки довжиною 4 мм можна ввести препарат підшкірно на всіх ділянках тіла всім дорослим хворим на ЦД незалежно від ІМТ. Ці дані підтверджують доцільність застосування голок з меншою довжиною (4–5 мм). Ін’єкцію за їх допомогою виконують під кутом 90° до поверхні шкіри (рис. 5).

Рис. 5

Рекомендований кут нахилу голки залежно від довжини

При застосуванні голок середньої дов­жини (6–8 мм) необхідно зібрати складку шкіри і виконати ін’єкцію під кутом 90° з метою запобігання потраплянню препарату внутрішньом’язово.

Пацієнтам, які застосовують голки дов­жиною ≥8 мм, слід зібрати складку шкіри і виконати ін’єкцію під кутом 45° з метою запобігання внутрішньом’язовому потрап­лянню препарату (табл. 5).

Виходячи з вищенаведеного, можна рекомендувати застосування коротких голок незалежно від статі, раси, віку та маси тіла, що зможе запобігти потрап­лянню інсуліну внутрішньом’язово.

Ризик, пов’язаний із повторним застосуванням одноразових голок

Голки проходять методику загострення та обробки силіконовою змазкою із застосуванням сучасних технологій. Однак застосовувати одну й ту ж саму голку не рекомендуємо. Із часом вони тупляться і набувають форми гачка (рис. 6а), внаслідок чого виникають мікротравми та мікрокрововиливи. Це може призвести до змін підшкірно-жирової клітковини з розвитком ліподистрофії. На кінці повторно застосовуваної голки виявляють бактерії та шматочки шкіри, що створює загрозу розвитку септичних запалень у місцях ін’єкцій (рис. 6б).

У ДУ «Московський обласний науково-дослідний інститут імені М.Ф. Владимирсь­кого» (Російська Федерація) проведене дослідження, мета якого — оцінити загрозу багатократного застосування голок BD Micro-­FinePlus для інсулінових шприц-ручок за ступенем їх інфікування мікробною флорою та наявністю місцевої реакції у місцях введення інсуліну. Результати дослідження свідчать, що навіть після однократного застосування голки ріст мікробної флори виявлено у 20,0%, за її багатократного застосування — у 33,3% хворих. Пацієнти, які застосовували голку багато разів, значно частіше відчували біль під час ін’єкції інсуліну, порівняно з тими, які застосовували голку однократно (на 4-ту добу р=0,08; на 7-му добу р=0,03). Вогнища гіперемії на 4-ту та 7-му добу відзначали лише в осіб, які застосовували голку більше 4 та 7 разів (13,3 та 26,6% відповідно), що, в свою чергу, призвело до виникнення ділянок ліподистрофії та декомпенсації ЦД. Тому голку необхідно міняти після кожної ін’єкції (Laurent A. et al., 2007).

Рис. 6

Повторно застосовувана голка

Догляд за місцями ін’єкцій

Необхідно оглянути ділянку шкіри перед виконанням ін’єкції. Не рекомендовано проводити ін’єкції через одяг. Якщо ділянка має ознаки ліподистрофії, запалення, набряку чи інфекції, слід змінити місце ін’єкції. При забрудненні шкіри може знадобитися обробка її спиртом чи іншим антисептиком (але необхідно зачекати, доки ділянка шкіри стане сухою). Якщо хворий стежить за особистою гігієною, обробка шкіри може не знадобитися.

Формування шкірної складки

Перед початком введення інсуліну необхідно навчити хворого правильно формувати шкірну складку. Зібрати складку на животі чи нижній кінцівці легко, набагато складніше зробити це на сідницях чи верхній кінцівці (за відсутністю сторонньої допомоги).

Шкірну складку збирають за допомогою вказівного та великого пальців (з можливою допомогою середнього пальця). При спробі зібрати складку за допомогою всієї руки виникає можливість захоплення м’яза з підшкірними тканинами, що може призвести до внутрішньом’язової ін’єкції. Не слід стискати шкіру до відчуття болю (рис. 7).

Рис. 7

Правильне формування шкірної складки

Місця введення інсуліну

Для ін’єкцій інсуліну застосовують декілька ділянок: передня поверхня живота, передня поверхня стегна, зовнішня поверхня сідниць та плеча. Здійснювати ін’єкцію у зовнішню поверхню плеча не рекомендовано з метою запобігання потраплянню інсуліну внутрішньом’язово (рис. 8), оскільки при цьому неможливо утворити шкірну складку самостійно.

Рис. 8

Тривалість дії інсуліну НПХ при підшкірному та внутрішньом’язовому введенні

Необхідно пам’ятати, що при внутрішньом’язовому введенні інсуліну тривалої дії ефект його короткотривалий і більше нагадує дію короткого інсуліну. Так, при введенні аналогів інсуліну внутрішньовенно, внутрішньом’язово та у ПЖШ тривалість дії суттєво відрізняється (рис. 9). Порушення техніки інсулінотерапії може призвести до гіпоглікемічних станів з подальшою рикошетною гіперглікемією і декомпенсацією ЦД.

Рис. 9

Тривалість дії аналогів інсуліну при внутрішньовенному (а), внутрішньом’язовому (б) та підшкірному введенні (в)

Інсулін у різних ділянках всмоктується з різною швидкістю, найшвидше — в ділянці живота. Тому перед прийомом їжі рекомендовано виконувати ін’єкцію короткого інсуліну саме у цю ділянку. Ін’єкції інсуліну подовженої дії можна робити у ділянку сідниць і стегна. Місце для введення інсуліну щодня має бути новим, інакше можливі коливання рівня глікемії (рис. 10).

Рис. 10

Рекомендовані місця введення інсуліну

Особливо помітні зміни всмоктування інсуліну спостерігають при зміні температури шкіри в місці ін’єкції. Наприклад, гаряча ванна чи грілка підвищують швидкість абсорбції інсуліну, а після прийому прохолодного душу вона загальмовується. Ці ефекти настільки виражені, що можуть впливати на стан компенсації ЦД. Необхідно попереджати хворих і про кліматичні зміни: літом, під час спеки, збільшується абсорбція інсуліну, що може призвести до гіпоглікемічних станів. Підвищення всмоктування інсуліну можна досягти легким масажем у місці ін’єкції відразу після введення.

Необхідно стежити, щоб у місцях ін’єкції не з’являлася ліподистрофія, яка значно погіршує всмоктування інсуліну. З метою запобігання виникненню цього ускладнення необхідно змінювати ділянку ін’єкції, а також відступати від попереднього місця на 2 см. Не рекомендовано зміщуватися латерально по передній поверхні черевної стінки, оскільки товщина ПЖШ зменшується і є можливість введення інсуліну внутрішньом’язово. З цією ж метою не рекомендовано введення у ділянку пупка та передню лінію живота.

Швидкість всмоктування у ділянці живота найшвидша, в ділянці стегна нижча, найнижча — у ділянці сідниць.

Умови зберігання інсуліну

Як будь-який інший лікарський засіб, інсулін має свій термін зберігання. На кожному флаконі чи шприц-ручці зазначено термін придатності інсуліну. Запас інсуліну необхідно зберігати в холодильнику при температурі від 2 до 8 °С. У жодному разі його не можна заморожувати. Флакони з інсуліном чи шприц-ручки, які застосовують щоденно, можна зберігати при кімнатній температурі протягом 1 міс. Також не можна допускати перегріву інсуліну (залишати його на сонці чи в закритому автомобілі). Після ін’єкції обов’язково слід прибирати флакон з інсуліном у паперову упаковку чи в чохол для шприц-ручки, оскільки активність інсуліну знижується під дією прямого сонячного світла. Не рекомендовано при переїзді здавати флакони з інсуліном у багаж, адже умови його транс­портування невідомі (Маньковський Б.М., Жердьова Н.М., 2012).

Ускладнення інсулінотерапії

При лікуванні препаратами інсуліну можуть виникати ускладнення. Біль у місці введення інсуліну може бути наслідком багаторазового застосування голки. Необхідно перевірити кут і глибину введення голки. Мікрокрововиливи у місцях ін’єкцій також можуть бути наслідками багаторазового застосування голки або внутрішньом’язового введення інсуліну. Інсулінові набряки виникають у пацієнтів із вираженою декомпенсацією ЦД на тлі різкого зниження рівня глікемії, що пов’язано із затримкою натрію та води внаслідок компенсаторного підвищення рівня антидіуретичного гормону у відповідь на тривалий осмотичний діурез. Як зазначено вище, можливий розвиток ліподистрофії — змін ПЖШ у вигляді ділянок атрофії та гіпотрофії в місцях введення інсуліну (рис. 11).

Рис. 11

Найбільш вірогідні місця розвитку ліподистрофії

Гіпертрофічна ліподистрофія характеризується набряком та ствердінням м’яких тканин без відчуття болю при пальпації.

Ліпоатрофія характеризується повною відсутністю жиру в ПЖШ навколо місць ін’єкцій; з часом заглиблення поступово збільшуються. Як гіпертрофічна, так і атрофічна ліподистрофія погано васкуляризується, тому не забезпечує повноцінного всмоктування інсуліну (рис. 12). Втрата чутливості у місцях ліподистрофії робить введення інсуліну безбольовим, але, у свою чергу, призводить до погіршення всмоктування інсуліну, декомпенсації захворювання і втрати контролю над ним. Іноді ліподистрофія утворюється у місцях, близьких до ділянок ін’єкцій (реперкусійна ліподистрофія). Профілактика та лікування цього ускладнення інсулінотерапії спрямовані на зменшення вираженості факторів ризику, що спричиняють виникнення ліподистрофії.

Рис. 12

Всмоктування інсуліну з ділянки ліпогіпертрофії

Для максимального зменшення механічних, термічних, хімічних подразнень слід дотримуватися техніки введення інсуліну. Обов’язкову зміну місць введення інсуліну, тобто ін’єкцію інсуліну в одну й ту ж саму ділянку шкіри, проводять не частіше ніж 1 раз на 60 діб. Процедура введення інсуліну має бути атравматичною, тобто проводитися гострими голками. Слід застосовувати людський інсулін високої якості та його аналоги. Якщо ліподистрофія вже виникла, необхідно проаналізувати, які правила введення інсуліну порушуються. Лікування ліподистрофії включає зміну ділянок введення інсуліну. Ін’єкції необхідно проводити лише у здорові ділянки шкіри, доки патологічно змінені ділянки не відновляться (це може тривати від кількох місяців до кількох років) (Laurent A. et al., 2007; Birkebaek N.H. et al., 2008; Мисникова И.В. и соавт., 2009).

Іноді рекомендують введення інсуліну з розчином новокаїну. З метою блокади джерел подразнення і відновлення нервової трофіки рекомендують змішувати всю дозу інсуліну або частину її з рівним за обсягом 0,5% розчином новокаїну (або відповідним еквівалентом 2% розчину новокаїну). Таке обколювання проводять тривало залежно від розмірів ділянки ліподистрофії. Новокаїн можна застосовувати й у вигляді електрофорезу на уражені ділянки. Для підвищення проникності тканин і прискорення всмоктування інсуліну застосовують обколювання ділянок ліподистрофії лідазою або електрофорез із лідазою. Зазвичай наведених заходів достатньо для профілактики і лікування ліподистрофії.

Висновки

В лекції проаналізовано особливості техніки виконання інсулінотерапії, помилки та ускладнення. Спеціалісти, які призначають хворим лікування інсуліном, мають приділити увагу цим важливим аспектам, адже успіх терапії залежить не лише від типу інсуліну та добре підібраної дози. Необхідно обов’язково направити хворого до школи самоконтролю для проходження навчання, у разі відсутності такої школи — виділити час та розповісти йому про особ­ливості техніки виконання ін’ єкцій. Перемішування інсуліну, вибір та методика застосування пристрою для ін’єкцій та голки; вибір, догляд та самостійне дослідження місць ін’єкції; правильна техніка виконання ін’єкцій; правильне зберігання інсуліну —обов’язкові складові цього навчального процесу. Кращий контроль над захворюванням є найкращим досягненням такого навчання!

Список використаної літератури

• Майоров А.Ю., Мельникова О.Г. (2012) Национальные рекомендации для медицинских работников по технике инъекций при лечении сахарного диабета. Эндокринологический научный центр, Москва, 43 с.
• Маньковський Б.М., Жердьова Н.М. (2012) Вдосконалення лікування хворих на цукровий діабет шляхом підвищення знань стосовно техніки самовведення інсуліну (метод. рекоменд.). Київ, 31 с.
• Мисникова И.В., Древаль А.В., Губкина В.А., Русанова И.В. (2009) Опасность многократного использования игл для инсулиновых шприц-ручек у больных сахарным диабетом. Сахарный диабет, 3: 75–77.
• Міністерство охорони здоров’я України (2012) Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20121221_1118.html).
• Birkebaek N.H., Solvig J., Hansen B. et al. (2008) A 4-mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults. Diabetes Care, 31(9): e65.
• Hirsch L.J., Gibney M.A., Albanese J. et al. (2010) Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm x 32G insulin pen needle in adults with diabetes. Curr. Med. Res. Opin., 26(6): 1531–1541.
• Kaiser P., Maxeiner S., Weise A. et al. (2010) Assessment of the mixing efficiency of neutral protamine Hagedorn cartridges. J. Diabetes Sci. Technol., 4(3): 652–657.
• Laurent A., Mistretta F., Bottigioli D. et al. (2007) Echographic measurement of skin thickness in adults by high frequency ultrasound to assess the appropriate microneedle length for intradermal delivery of vaccines. Vaccine, 25(34): 6423–6430.

Одержано 10.04.2014

Пройти тест